急性消化道出血幻灯片课件

李英英,急性消化道出血,简称消化道出血，是指从食管到肛管的消化道及胆胰等疾病引起的出血，主要表现为呕血和（或）血（黑）便，是急诊科常见的疾病之一。在成年人，短时间内一次失血量达800ml或约占总循环血量的20%以上，出现低血压等周围循环衰竭表现者，称为急性消化道大出血。可危及生命，死亡率6%-12%.,概念,上消化道出血：Treitz韧带以上包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道和吻合口的出血，表现呕血，血色鲜红或呈棕褐色，黑粪症并有恶臭。 下消化道出血： Treitz韧带以下的消化道出血，表现为便血。,分类：根据出血部位,病 因,1、上消化道疾病:食管疾病、胃十二指肠疾病（最常见，约占50%）、胃术后吻合口溃疡、肝硬化所致的食管胃底静脉曲张破裂(约占10%-25%)。 2、上消化道邻近脏器疾病：胆道出血、胰腺疾病累及十二指肠 3、全身疾病：血管性疾病、血液病,上消化道出血,溃疡的4个并发症之一 原因：基底的血管被侵蚀 部位：胃小弯侧（胃左、右动脉） 十二指肠球部后壁（十二指肠 动脉、胰十二指肠动脉） 特点：急、多、重,胃十二指肠溃疡,动脉出血,门脉高压,食管、胃底静脉曲张,糜烂性胃炎、应激性溃疡,酒精及刺激性饮食 药物刺激 全身性疾病 （休克、脓毒症、烧伤、中枢损伤、手术后） 位置通常较表浅，少数导致大出血,出血性胃炎,黑便比呕血常见!,胃 癌,胆道出血,肝胆系统疾病引起,胆绞痛 梗阻性黄疸 消化道出血,病情评估与判断 消化道大出血的临床表现取决于出血的速度和出血的量，以及患者出血前的全身情况、有无贫血和心肺等功能。,2、判断 （1）判断是否为消化道出血：首先要排除咯血，口、鼻、咽喉部出血等消化道以外的出血，以及进食动物血、铁剂、铋剂等引起的黑便，后者大便隐血试验阴性，以判断是否为消化道出血。 (2)判断上、下消化道出血：呕血或胃管抽出血性液体、黑粪症为上消化道出血，血便大多来自下消化道出血。 (3)出血严重程度评估 1）休克指数：即为脉率/收缩压，正常值为0.540.02，当休克指数为1，失血量约为800-1000ml，指数1，失血1200-2000ml。 2）临床表现：一般成人每日消化道出血5-10ml，大便隐血试验即可阳性；出血50-100ml可出现黑粪症，胃内积血达250-300ml可引起呕血。一次出血量400ml时，一般不引起全身症状，超过400-500ml时可出现头晕、心慌、乏力等全身症状，短时间内出血超过1000ml时，可致低血压等周围循环衰竭，表现为视力模糊、头晕、手足湿冷、冷汗、直立位昏厥、脉搏加快、血压下降等。血压和脉搏是估计及兴消化道大出血严重程度的关键指标，其次是尿量和血常规。,3）辅助检查 血常规 肾功能,1)实验室检查：血常规、便潜血。肝硬化时WBC、BPC下降。 2)胃管抽吸液检查： 三个作用：a、确定有无活动性出血；b、治疗；c、估计治疗效果。 3)急诊内镜检查：有条件者为首选诊断方法。 一般在出血后24小时内进行，阳性率94。 作用：a、诊断；b、内镜下治疗。 优点：a、出血灶检出率高； b、特别对急性胃粘膜病变、Mallory-Weiss syndrome 十二指肠炎的诊断正确率其它方法； c、可发现多源性出血； d、二个以上病灶，确定哪个为出血灶； e、区别活动性出血和近期出血； f、鉴别良、恶性。,检查方法,4)X线钡餐检查：出血停止，病情稳定数天后进行。 缺点：不能发现浅表性病变。 5)放射性核素检查：99mTc标记RBC。 有效的非创检查，对其它方法起补充作用。 如连续扫描发现腹腔内异常放射性浓集区应标为阳性。 6)选择性腹腔动脉造影：有创检查。 适应证：a、原因不明的急性消化道出血； b、临床考虑内镜不能到达病变部位； c、不能接受急诊内镜，又需明确诊断。 要求：每分钟出血量0.5ml。,7)吞线试验：100cm棉线，一端固定于颈部，另一端系金属球，留置68hr后取出，检查血染点和黄染点。血点在黄染点以上为上消化道出血，黄染点以下为下消化道出血。一般进食道40cm，胃60-70cm，十二指肠70cm，有时血染点不明显，可做潜血检查。 8)外科手术探查： 适应证为： a.不能明确出血原因、部位 b.出血不止、进行性贫血、血压下降 c.明显大出血、快速输血、血压不上升,卧床休息，头偏向一侧，避免误吸，保持呼吸道通畅。低氧血症时给与吸氧。 初期评估与处理 胃肠减压 建立静脉通道（扩容、抗感染）2-3条静脉通路 病因治疗 止血、抑酸及其他,治 疗,补液量是否充分的判断,临床表现：血压、心率、尿量、口渴、颈静脉充盈 补足 颈静脉充盈良好 不足 颈静脉完全塌陷 中心静脉压：正常812cm H2O 15 输液过量 尿量：正常人每小时尿量2550ml。 达到 液体入量足够 仍少 补液不足,药物止血治疗,垂体后叶素、生长抑素、硝酸甘油（可与垂体后叶素同时应用） 口服或胃内灌注止血药 a、去甲肾上腺素胃内灌注或口服 使粘膜血管。胃壁小动脉、静脉收缩而止血，在碱性环境中易氧化失活。适于微酸环境。故适于胃及十二指肠溃疡。 口服：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，应用23次。 灌洗：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，30分钟后抽出，12次无效换药。 b、凝血酶：使纤维蛋白原变为纤维蛋白。 5001000U，口服或灌注，用量根据出血量及频率而定。 绝对不能注射。 c、孟氏液：碱式硫酸亚铁，有收敛、凝固作用。 灌注或口服，每次50ml。,抑制胃酸分泌 机理：pH6时易止血； 适于消化性溃疡、糜烂性胃炎出血 药物：H2受体阻断剂 质子泵抑制剂,非外科手术止血治疗,内镜下止血 a、向出血处喷洒药物：去甲肾上腺素(4-8mg+100ml) 凝血酶(1000-2000U+10-20ml) 孟氏液(5-10%) b、向出血处注入药物： 收缩血管：肾上腺素1mg稀释为10ml，每次注射0.5-2.0ml，总量20ml。 无水酒精：每点0.1-0.2ml，总量12ml。 硬化剂： 使蛋白凝固，5鱼甘油酸钠，0.5-1%乙氧硬化醇血管内 或血管旁注射，每次23ml。 c、微波止血 d、激光止血 e、电凝止血,三腔二囊管压迫止血,适于食管胃底静脉曲张破裂出血。 a、解释工作 b、下管前准备：石蜡油、检查漏气、注气量、压力 c、压迫方法：体位，先压胃囊，后压食管囊 d、放置、拔管时间：放置24小时需放气15分钟，必要时再充气；如出血停止24小时可放气，如24小时内未再出血可拔管，放管最长不超过72小时。 e、并发症：窒息、食管下段溃疡、肺部感染。,其他治疗,腹腔动脉造影检查同时进行治疗。 外科手术：内科保守治疗无效者(24小时以上)，急诊外科手术治疗。 病因治疗：针对前面所述的上消化道出血原因进行治疗。,其他治疗,对于大出血休克、呕血、便血应禁食。呕血停止12-24小时一般可进流质饮食。,主要特点-便血 下消化道出血, 如出血量多则呈现红, 若停留时间较长, 则为暗红色。 肛门或肛管疾病出血, 如痔, 肛裂或直肠肿瘤引起的出血, 表现为血色鲜红不与粪便混合, 仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射者。,下消化道出血,出血原因,小肠疾病 肠结核 , 肠伤寒, 急性出血性坏死性胰腺炎, 小肠肿瘤, Crohn病, 小肠血管瘤, 空肠憩室炎或溃疡, 肠套叠,. 结肠疾病 急性细菌性痢疾, 阿米巴性痢疾, 非特异性溃疡性结肠炎, 结肠憩室炎, 结肠癌, 结肠息肉病, 缺血性肠炎. 直肠肛管疾病 直肠肛管损伤, 非特异性直肠炎, 直肠息肉, 直肠癌, 痔, 肛裂, 肛瘘.,上消化道出血后均有黑粪，不一定有呕血；有呕 血者一般均有黑粪。 幽门以下部位出血一般只有黑粪，但出血量大，速度快，反流到胃内，可有呕血。 幽门以上部位出血，常有呕血；但如出血量小，速度慢，则仅有黑粪。 呕血的颜色取决于出血的速度和量。呕血多呈棕褐色