腮腺肿瘤152例临床及病理总结.doc

腮腺肿瘤152例临床及病理总结 作者：闫奇 王广山 霍龙 李军 宋晓娜 周盾 【关键词】 腮腺肿瘤腮腺肿瘤临床常见，绝大多数为上皮肿瘤，而且发病率高于其它涎腺。由于病理分类较多，解剖特殊，若处理不当，肿瘤可能复发，面神经可能损伤。因而着重强调第一次彻底手术是非常重要的。笔者30年来共收治腮腺肿瘤152例，并进行研究，在临床及病理方面加以总结，供同道参考。现报告如下。1 临床资料 1.1 一般资料 本组腮腺肿瘤152例中发病年龄最小的2岁，最大为82岁，以3050岁间为最多，性别近似11，瘤体最小的如蚕豆，最大似儿头。 1.2 病理分类 参照WHO1991年提出的肿瘤组织学分类特点，分为腺瘤和癌。腺瘤以多形性腺瘤多见，癌以混合瘤恶变居多，其次为腺样囊性癌和腺癌。并略加补充。如增入造釉细胞瘤样腺瘤1例。瘤样病变亦按腮腺肿瘤收治。以上所指的肿瘤均为原发于腮腺的，不包括转移肿瘤。 1.3 腮腺肿瘤的手术方式 共5种，其中瘤体及腺体浅叶例数居多，占57.6%;单纯瘤体摘除18例，占19.6%，应用此法术前或术中诊为腮腺淋巴结炎性肿物或非上皮性肿瘤时采用。在这些病例中我们对一些较小的良性肿块如脂肪瘤病例采用了瘤体及部分腺体摘除术，切除正常腺体约1.01.5cm范围，然后褥式缝合腺体，不结扎腮腺导管，以保持腮腺的正常分泌功能。 1.4 腮腺肿瘤手术时寻找面神经的方式 共采用5种方式，其中例数最多为寻找面神经颊支，占62%;其次为颈支、下颌缘支、面神经总干等。采用首先寻找解剖面神经其一支的方式，主要根据该手术的方便条件而定，如肿瘤位于尾叶部，便首先寻找颊支或下颌缘支，而不首先寻找面神经总干;如肿瘤位于腺体上方可先找下颌缘支;如肿瘤位于腮腺前方，可考虑先寻找面神经总干。在实践中认为首先寻找面神经颊支最为方便，而且便于从周边向近心端分离，层次清楚，容易识别面神经的各支形态和走行情况。 2 讨论腮腺肿瘤多为“临界瘤”。术后有复发和恶变的可能，临床上多形性腺瘤最为多见，其特点为慢性生长，早期无任何自觉症状。检查肿瘤时，一般界限清楚，质地较硬。肿物表面不光滑，多呈结节状，无面瘫，如恶变时可出现面瘫。低度恶性肿瘤是粘液表皮样癌为最多，其包膜常不完整，临床上复发率较高。腮腺癌亦不少见。本组病例中混合瘤恶变例数居多，其次是腺样囊性癌和腺癌。腺样囊性癌临床上的特点为肿物生长较快，因肿瘤压迫可早期出现面瘫，癌细胞可迅速侵犯面神经。腮腺瘤样病变少见。目前对腮腺肿瘤的认识，多有恶性倾向，趋于年轻化，一般可作出正确诊断，但对腺体内较小的肿瘤在诊断上仍存在困难，术前一般不主张活检，防止瘤细胞扩散和植入。多数人认为腺体内小型肿瘤，行腮腺碘油造影对其诊断亦无价值。目前实用的术前诊断性检查最佳为核磁，其次是CT和B超。腮腺肿瘤手术，要依据肿瘤的性质、大小、部位等方面的具体情况。单纯瘤体摘除因复发率很高，应废弃。目前多采用瘤体腺体一并摘除术，以防肿瘤复发，对腮腺恶性肿瘤已侵犯面神经并且临床上出现面瘫者均应牺牲面神经。腮腺腺样囊性癌与面神经的亲和力较强，最易损伤面神经，早期出现面瘫。本组病例中牺牲面神经并扩大切除术，未见到颈结转移病例，故未行颈淋巴结清除。腮腺肿瘤切除绝大多数采用保留面神经瘤体及腺体部分和全部切除术。甚至混 合瘤复发的病例还可再次保留面神经行肿瘤摘除术，寻找面神经时要依肿块的位置大小而定。原则上以手术时方便为准。本组病例首先寻找颊支例数最多占62%。采取从前向后，从周边向中心分离的方式，沿该支的水平面分别寻找其它诸支，另一方法在腮腺浅叶下极下颌骨后下方面后静脉的前方寻到下颌缘支，然后分别分离寻找其它各支。首先寻找面神经总干的原则是显出乳突标记，充分暴露外耳道轮骨并沿其达茎突孔附近，此法不易分断总干，但应具备一定的临床经验。其体会是先寻找伴随腮腺导管的面神经颊支比较方便，且沿该神经的切面水平分离解剖面神经其它各支较安全。首先寻找下颌缘支也较方便。当然首先寻找总干应熟悉掌握解剖关系，应充分暴露术野，以防损伤总干或附近重要血管。临床上一般不首先寻找颞支和颧支。腮腺肿瘤术后观察和随访很有必要，应重视，通常术后易出现肿瘤复发或恶变，涎瘘，局部凹陷畸形和面瘫，有的可出现Freys综合征。临床实践认为腮腺肿瘤术后复发的根本原因之一就是第一次手术切除不彻底，使肿瘤部分残留，或瘤细胞的扩散与植入。在本组18例中就有3例因切除不彻底而复发或恶变的。1例混合瘤术后7年复发并恶变;1例粘液表皮样癌术后3个月复发;1例腺瘤术后10年复发并恶变为腺癌。上述3例表明，单纯瘤体切除术后的复发率和恶变率都是十分可观的。必须予以重视。本组病例中有个别出现涎瘘，为防止术后涎瘘，每手术后病人均应肌注阿托品，以消除瘘或缩短涎瘘的时间。凡保留面神经的瘤体及腺体切除者，无永久性面瘫的病例。出现暂时性面瘫的，绝大多数在23个月内自行恢复。对4例术后腮腺区凹陷畸形的年轻病人，手术时采用同侧胸锁乳突肌瓣充塞修补凹陷处，术后外形满意。本组术后仅有6例出现Freys综合征，未作特殊处理，半年后逐渐恢复。参考文献 1 王翰辛，王棋堂，周岳城，等.口腔颌面外科手术学.北京:人民卫生出版社，1983，163. 2 杨连甲，蒋维中.关于涎腺混合瘤生长方式的探讨.中华口腔医学杂志，1984，19:163. 3 侯芝艳，吴丽更，尹凯.1878例涎腺肿瘤WHO组织病理新