腹腔出血的诊治体会.doc

腹腔出血的诊治体会【摘要】 目的：探讨腹腔出血的病因、诊断与治疗。方法：对2004年3月至2005年7月收治的150例腹腔出血患者的出血原因、诊断及治疗进行回顾性分析。结果：150例腹腔出血患者，经非手术治疗21例，10例获得成功，5例严重出血及6例合并其他外伤者在抢救过程中尚未手术即死亡；手术治疗129例，术后死亡3 例，余均痊愈出院。手术后死亡率2.0%，总死亡率9.3%。结论：腹腔出血可由多种原因造成，外伤占绝大部分，迅速、准确的诊断并行手术治疗可大大减少死亡率。 【关键词】 腹腔出血；原因；诊断；治疗腹腔出血是外科常见的并发症，起病急，病情重，进展快，需要及时正确地作出诊断并进行治疗，否则将耽误抢救时机，造成严重后果。现将我院在2004年3月至2005年7月期间，共收治腹腔出血150例患者的诊治体会报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组腹腔出血患者150例，其中男性87例，女性63例，年龄1264岁，平均41岁。其中实质脏器（肝、脾、肾）破裂80例，血管（腹膜后、肠系膜、颈部血管）破裂25例，肝癌原发破裂3例，异位妊娠10例，术后出血2例，重症急性胰腺炎（SAP）20例，绞窄性肠梗阻10例。1.2 治疗方法 非手术治疗21例,10例因入院时或经处理后血流动力学稳定而采取非手术治疗获成功，其中诊断脾损伤3例、肝损伤2例、肾损伤2例、肠梗阻3例；5例严重出血及6例合并其他外伤者在抢救过程中尚未及手术即死亡。 手术治疗129例,包括脾损伤40例、肝损伤20例、肠系膜血管损伤12例、肾损伤11例、单纯后腹膜血肿4例、颈部血管损伤5例、肝癌原发破裂1例、异位妊娠10例、术后出血2例、SAP17例、肠梗阻7例。出血量3002 500mL，其中<500mL 11例，占8.5%；5001 000mL 17例,占13.2%；>1 000mL 101 例,占78.3%。2 结果本组腹腔出血患者共150例，存活136例,死亡14 例,病死率9.3%。手术治疗129例，术后死亡3 例，术后死亡率2.0%。非手术治疗21例中严重脑外伤4例、严重胸外伤2例、迅猛出血5例，均尚未手术即死亡，病死率52.4%。3 讨论3.1 腹腔出血的原因 腹腔出血常由腹部创伤、腹腔内脏、器官及组织等疾病所致。腹腔创伤导致腹腔出血者占腹腔出血绝大多数（70.0%），其中肝、脾、肾实质脏器破裂出血居首位（76.2%）。外伤性脾破裂为腹腔脏器损伤中最常见的疾病,本组有40例脾破裂患者，发生率占腹部损伤的38.1%，其中18例脾实质及包膜完全破裂，形成血腹；17例脾包膜完整，实质破裂；5例延迟性脾破裂。肝破裂发病率仅次于脾破裂，本组中发生肝破裂者20例，发生率占腹部损伤的19.0%。其中12例肝破裂者因大量混有胆汁成分的肝血流入腹腔内，表现出腹膜炎的体征；6例出现延迟性肝破裂；2例出现胆道出血。肾破裂发病率相对较低，发生率占腹部损伤的10.5%。此外，胰腺、腹腔中暴露的大、中、小动静脉损伤及术后出血也常是腹部创伤引起腹腔出血的原因。急性胰腺炎是常见的外科急腹症,其中15%20%为重症急性胰腺炎(SAP)1，本组发生率较低，为11.3%，可能由于该病发展迅速、死亡率高，患者没有及时入院造成的。另外，绞窄性肠梗阻、出血坏死性小肠炎、异位妊娠等腹部疾病也常致腹腔出血。异位妊娠中7例输卵管妊娠，其中2例因当地医疗条件差，入院晚出现失血性休克。3.2 腹腔出血的诊断 应重视了解病史，详细调查受伤经过。为查明腹腔出血的原因和急腹症病人是否为脏器出血，需仔细了解既往病史与近期的发病经过，包括既往的腹部外伤史，有无肝脾肿大病史，有无肝硬化、肝肿瘤、腹主动脉瘤及动脉硬化病史；女性病人有无妇科病及与腹腔出血有密切关系的病史。通过询问病史，对73.7%的患者得出准确诊断。检查腹部时做到望、触、叩、听。如腹胀、结膜苍白、伤口的部位及方向、伤口出血情况；腹肌的紧张程度、肌卫征、压痛及反跳痛等腹膜刺激征象；移动性浊音及肠鸣音等。此外，肝、脾、胰及肾脏损伤者常伴有下胸部、季肋区、腰背部的皮肤伤痕及肋骨骨折等。诊断性腹腔穿刺在闭合性腹部损伤的诊断中具有操作简便易行、快速获得诊断依据，可在不同部位、时间重复穿刺动态观察的特性。文献报道腹腔积血量500mL以上者穿刺阳性率可达90%以上2，本组病例中穿刺阳性率为83.3%。阴性结果可能由体位或穿刺位置不对造成。穿刺为阴性，但据症状、体征不能排除脏器损伤与出血者可行诊断性腹腔灌洗（DPL），其敏感度为96%99%。据报道肝破裂时依据病史和临床表现确诊有困难时,迅速进行腹腔穿刺和腹腔灌洗术,阳性率高达90%以上3。根据血、尿常规、血小板、红细胞压积（Hct）及出、凝血时间的变化，判断有无腹腔出血及出血的程度。血尿淀粉酶高伴血性腹水者作为诊断SAP的依据，且SAP时24h内血清及腹水TNF2水平呈显著升高4；腹外伤，尿中有多量红细胞则有助于判断肾脏损伤。在异位妊娠诊断中, HCG特别是血-HCG的动态监测大大提高诊断的精确度5。闭合性腹外伤或急腹症患者，尤其疑有腹腔出血者，只要条件允许都行影像学检查。首选B超，该检查易于发现血肿、积血、积液以及实质性脏器损伤，尤其包膜下血肿。其中超声动态观察,对距外伤时间不长和发生延迟性的脏器破裂者尤为重要。使用高频探头能很好地显示浅表部位的损伤。但超声对腹腔游离气体的检出率仅为64.1% ,不如X线检查6。采用立位透视或腹平片，判断有无空腔脏器破裂的阳性率为89.3%。CT检查亦属非侵袭性检查，对腹部实质性脏器包括肾脏的损伤、腹内血肿、包膜下血肿和腹膜后血肿的诊断很有价值。蔡子良等7指出,CT及动脉造影是诊断肝癌破裂出血最有效的方法，本组通过CT检查准确率高达96%。随着现代外科的发展,微创化原则已深入外科的各个领域8,腹腔镜应用于腹部开放性创伤诊治早有报道9。腹腔镜可清楚地显示有无腹腔内出血并能明确出血的原因，并对8例患者用腹腔镜进行止血后均未行开腹手术而获成功。3.3 腹腔出血的处理原则 本组中7例患者入院时血流动力学稳定经一般处理后出血停止，3例腹部闭合性实质脏器损伤出血者，出血停止1周后，经判断无延迟出血的可能性，未行手术治疗，均痊愈出院。有腹腔出血的可能或已有失血性休克表现者，迅速于上肢或中心静脉开放12条静脉通道，先输入乳酸林格氏液或胶体液，但24小时不宜超过1 000mL为佳。必要时不等量输血。对于小的出血，循环支持主要靠补充血容量，未用升压药物，加用止血剂，如凝血活素、止血环酸、纤维蛋白原复合物、维生素K1等，此法对大出血收效不大。所有腹腔出血患者均应用抗生素，同时密切观察患者生命体征的变化并动态监测血气及生化的各项指标，及时予以对症处理。是否行手术治疗，根据影像学检查来决定。任何原因的腹腔内出血，如诊断及出血部位明确，在补充足够的血容量、病情基本稳定的情况下，及时采取手术治疗；对于诊断不明确，但腹腔穿刺已肯定有腹腔活动性出血，观察1224小时，输血量在800mL左右，血压仍有波动者行手术探查。7例患者病情危重，已处于休克状态，在积极补充血容量的同时行急诊手术探查，术后均痊愈出院。常规对于腹腔出血的确诊病例，采用手术切除、结扎、缝合止血或填塞压迫方法处理，如脾脏、宫外孕、原发或继发肿瘤等破裂出血行切除术，此种方法最彻底；对于较轻的实质性脏器裂伤、非主要的小动脉出血、曲张的静脉破裂出血等采用结扎或缝合止血；对于一些无法切除的病变，而其他方法又不能完善止血，如肝癌破裂，后腹膜广泛渗血，则采取大块纱垫局部填塞，达到止血目的后，保留纱布，另一端置于切口外或另戳孔引出，在35天后，无继续出血，在麻醉下缓慢拔除，再治疗原发疾病。 腹腔出血的病人较危重，无论采取何种手术方法，术后近期密切观察有无继续出血，同时加强对各重要脏器的支持治疗，以降低病死率。【参考文献】 1 Uhl W, Warshaw A, Imrie C, et al.IAP Guidelines for the surgical management of acute pancreatitisJ.Pancreatology,2002,2(6):565-573.2 周信永.腹部闭合性损伤73例临床分析J.现代中西医结合杂志,2006,15(22):3070.3 刘太江,曹轶鹏,王彦业.外伤性肝破裂280例临床治疗与分析J.实用临床医学,2006,7(5):265-269.4 程宝泉,刘春涛,钟宁,等.重症急性胰腺炎急性肾损伤机制探讨J.山东大学学报(医学版), 2007,45(2):175-180.5 王晓萍,刘喻,钟伏莲.异位妊娠286例临床分析J.宁夏医学杂志,2007,29(1):81-82.6 黄先会,何福果.外伤性腹腔脏器破裂的超