腰间盘突出再手术的分析及治疗体会.doc

作者：常克武马良于波刘曼丽 【摘要】目的探讨腰间盘突出再手术发生的原因、处理办法和体会。方法对26例因腰间盘突出再次手术的患者进行分析和总结。结果随访0.5-1年,21例病情缓解,恢复正常;3例术前症状有所减轻;2例无明显改善。结论腰间盘突出手术后复发的原因与术前准备、治疗原则、术中处理、术后的配合治疗密切相关。 【关键词】椎间盘移位外科学腰椎病理学椎间盘切除术经皮方法再手术 随着影像学检查技术的发展,腰间盘突出症的诊断、治疗都有很大进步.手术技术广泛普及,治疗方法日益增多,手术治疗从全椎板切除、半椎板切除、开窗到介入、椎间盘镜逐渐向微创方向发展。腰椎间盘突出症的患者,经过手术治疗后,部分病人症状不能恢复或数年后症状复发,而需要再次手术治疗。自2003年1月-2007年1月,共收治26例,包括症状复发21例,初次手术效果不佳5例。腰椎间盘突出症患者的年龄、类型对临床选择治疗方法和手术方法,都有实际意义。因此,笔者在分析腰椎间盘突出症术后复发原因的基础上,根据腰椎间盘突出的不同情况,提出治疗的具体方法,从而在尽可能减少手术带来的损伤情况下,达到手术的目的,避免再次手术。现报告如下。 1临床资料 1.1一般资料 本组26例,男19例,女7例,首次手术年龄21-58岁,再次手术间隔时间40天-8.3年。首次手术7例为开窗腰椎间盘髓核摘除术,14例为半椎板切除腰间盘髓核摘除术,5例为全椎板切除腰椎间盘髓核摘除术。根据术中病理形态描述,将腰椎间盘突出分3种类型1:凸起型,破裂型,游离型。在本院住院、术后复发的腰椎间盘突出症患者26例,按首次手术的年龄和类型进行统计:凸起型11例,其中20-29岁9例,30-49岁5例;破裂型12例,其中23岁1例,30-49岁6例,50岁以上5例;游离型3例,其中39岁1例,50岁以上2例。根据首次手术情况和再手术时所见,再次手术原因及不同年龄(以首次手术年龄统计)2-3,将资料统计如下:其中因定位错误1例,年龄25岁;因暴露不充分,未找到突出椎间盘2例,年龄30-49岁;因多间隙突出只探查一个间隙1例,年龄42岁;因侧隐窝狭窄1例,年龄48岁;因中央椎管狭窄(包括椎体后缘骨赘、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚)5例,年龄50岁以上;因其他部位再突出4例,年龄27岁1例,41岁1例,50岁以上2例;因病变椎间盘未取尽7例,年龄20-29岁5例,30-49岁2例;因神经根粘连瘢痕2例,年龄50岁以上。 1.2诊断及治疗方法 腰间盘突出症的复发诊断,主要是依据详细的病史,细致的临床检查及x片、ct、mri等辅助检查来确诊。再手术适应证和时机:诊断明确,初次手术症状未解除甚至加重,非手术治疗无效,特别是怀疑突出物破入椎管,中央型突出有马尾神经损害及伴有椎管狭窄症者,均应再次手术。 再手术方法4:取全椎板切除,少部分行半椎板切除,先从病灶处上下或对侧暴露,渐行至病灶,这样可避免硬膜和神经根损伤,手术中如见硬膜外和周围组织广泛粘连及大块的瘢痕组织,应注意分离,避免撕破硬膜或马尾神经。 1.3结果 效果评定按中华骨科学会脊柱外科学组1993年评定标准5。优良:疼痛消失或偶有微痛,无神经功能障碍或仅有少许感觉减退,恢复原工作,直腿抬高试验阴性；可:疼痛大部分消失,但有肌力轻度减弱,感觉减退,直腿抬高试验70阳性,不能恢复原工作；差:疼痛消除不多,肌力中度减弱,感觉减退,直腿抬高试验阳性.本组26例中,优良21例,可3例,差2例。 2讨论 2.1腰间盘突出症的治疗问题 腰间盘突出症的术前准备:腰间盘突出症的术前准备非常重要,是手术治疗的基础,本组因术前准备不充分而效果不佳的占50%。腰椎间盘突出症并发椎管狭窄、侧隐窝狭窄、多发腰间盘突出这些复合因素引起的症状,应进行细致的查体、检查,进行分析,以免术中只处理单一因素而致效果不佳。腰间盘突出症的术式选择问题:本文作者认为年龄较轻、症状典型、单纯凸起型或部分破裂型的间盘突出可行显露较小的开窗手术,尽量减少手术带来的创伤,其余以采用扩大开窗、半椎板切除或全椎板术较为适宜。对那些年龄大、经过较长时间保守治疗、反复发作的患者,应采用术野较大的术式,以免手术不彻底。腰间盘突出症的术中治疗问题:在行腰间盘突出手术过程中,定位错误、暴露不清而未找到突出椎间盘,这些技术上的原因是应该避免的。术终前务必冲洗干净,以防组织碎屑残留。应彻底止血,防止因血肿造成粘连及瘢痕压迫,影响术后效果。硬膜外置自体脂肪片,防止粘连,都是行之有效的措施。 2.2腰间盘突出症治疗的认识问题 对于腰间盘突出症的年轻患者:本组腰间盘突出术后复发23.07%,其中5例手术采用开窗椎间盘摘除术,均为凸起型,术前的指导思想是患者较为年轻,手术应减少术后腰椎生物力学改变,采用了切除突起的纤维环,刮除其下的部分髓核组织,这种避免过分刮除髓核的有限手术法,结果却不佳,再手术时发现遗留髓核几乎全部破裂游离。本文作者认为间盘切除应彻底,仅切除凸起的纤维环及退变突出的髓核是不够的。因为间盘退变前纤维环强度、间盘内压力和局部应力三者保持相对平衡,间盘退变后特别是术后这种平衡被破坏,当间盘内压力超出所承受的强度时,残留、变性、破裂的髓核就会从原位或对侧脱出,而间盘内压力又与髓核遗留多少和承受应力大小成正比。因此,髓核遗留越多复发率就越高。施行突出间盘组织摘除既未简化手术程序,也没减少对脊柱局部结构的破坏,相反,因髓核遗留过多,其复发率可能会更高。术中清除髓核组织过多,术后此间隙要变小,此外小关节突咬合也不同术前,加之黄韧带切除,脊柱的生理活动发生相应的变化。所以,腰椎间盘突出症患者术后的腰椎结构不如正常人的腰椎结构,长期易致继发性椎管狭窄,影响远期效果,故在术式的选择上,对于减压范围,椎间关节的破坏都不应过大,以免影响脊柱的稳定,引起不良后果。本文作者认为尽量减少脊柱结构的破坏,力求将髓核摘除干净,才能有效防止复发。对于腰间盘突出的老年患者:大多数老年患者合并多种因素,情况较复杂。一般同时伴有椎管狭窄和根管狭窄,yong-hing等6研究认为,增生的椎板及小关节可将黄韧带推向椎管内而形成椎管狭窄,老年患者椎体骨质增生变扁,椎体后方增生的周缘易成为至压因素,也可以形成椎管狭窄和根管狭窄,所以处理中易遗留病变。术前腰椎x片是不可缺少的,术中发现后可用平凿去除。统计中,本组有4例50岁以上的患者因侧隐窝狭窄,手术不彻底而复发,因此侧隐窝也是术中探明的重要部分。对于侧隐窝狭窄的患者,术中在侧隐窝的后壁,可用平凿或枪钳子浅行扩大,而侧隐窝前壁,可用圆凿清除致压的骨赘,这样可减少损伤神经根的机会,同时也减少对脊柱稳定性的破坏。手术应根据不同情况采用相应的半椎板、全椎板或根管扩大术。腰间盘突出的术后注意问题:本组有4例非原间隙突出而再次行腰间盘突出手术,首次手术摘除了突出引起症状的椎间盘后,经数年后,由于手术后脊柱结构的改变,引起生物力学的变化,加速了其他椎间盘的退变,而导致其他间盘的突出,因此主张初次术后应加强腰背肌和腹肌锻炼等腰部康复和保健措施,防止另一间隙的再突出。 参考文献 1周秉文,胡有古,孙进修,等.腰椎间盘突出症的分型及术中商榷j.中华骨科杂志,1998,8(5):366-369. 2刘森,张长明,董硕文,等.腰椎间盘突出症再手术原因分析j.中华外科杂志,1988,26(3):153-155. 3董天华,唐天驷,朱国梁,等.腰椎间盘突出症再手术病例分析j.中华骨科杂志,1986,6(6):441-443. 4李新奎,王全平,朱锦宇,等.腰间盘突出并椎管狭窄症手术失