腹部闭合性损伤临床诊治体会.doc

腹部闭合性损伤临床诊治体会【关键词】 腹部闭合性损伤腹部闭合性损伤是临床常见创伤病症，由于病情复杂，病症转变快，诊断难以明确，如临床判断或处理不当可能引起严重后果。笔者总结了本院2001年1月2005年1月共收治的112例腹部闭合性损伤病例的临床诊治情况，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组患者112例，男87例，女25例，男女之比为3.481。年龄274岁，平均年龄32.8岁。入院时间：114h，平均5h，中位时间为11h。致伤原因：交通事故伤67例（59.82%），高空坠落或撞击伤18例（16.07%），斗殴伤13例（11.61%），其他伤14例（12.50%）。损伤情况：合并其他部位损伤24例，占21.43%。其中颅脑损伤6例，胸部损伤9 例（合并血气胸5例），四肢骨折5例，骨盆骨折2例，脊柱骨折2例。单一腹腔脏器损伤99例（88.39%），其中脾破裂38例，肝破裂23例，脾包膜下血肿8例，小肠破裂6例，结肠损伤5例，肝包膜下血肿4例，肠系膜裂伤3例，胃壁挫裂伤2例，膀胱破裂3例，胃破裂1例，胰腺损伤1例，下腔静脉损伤1例，十二指肠损伤1例，胆总管损伤2例，膈肌损伤1例；2个以上脏器损伤13例（11.61%），其中肝、脾破裂3例，肝、小肠损伤3例，脾、小肠损伤2例，脾、结肠损伤1例，脾、肾破裂1例，胰、十二指肠损伤1例，脾及腹膜后大血管损伤1例，肝、脾、小肠损伤1例。1.2 方法 112例中急诊手术96例（85.71%），保守治疗16例（14.29%），48h内中转手术5例（中转率31.25%）。包括脾切除45例，脾修补4例，肝切除6例，肝修补23例，肾切除1例，小肠切除吻合3例，小肠修补9例，胃修补3例，胰头十二指肠切除1例，胰腺缝合1例，十二指肠修补1例，膀胱修补3例，结肠一期修补3例，结肠造瘘3例，肠系膜修补3例，胆肠吻合2例，膈肌修补1例。1.3 结果 本组治愈101例，治愈率90.18%，死亡11例，占9.82%。死亡病例中腹部损伤合并颅脑损伤3例，合并胸部损伤3例，合并骨盆骨折1例，合并脊柱骨折1例，下腔静脉损伤1例，术后并发症肺部感染死亡2例。术后并发症17例，并发症发生率15.18%，其中切口感染11例（再次缝合5例），肺部感染6例，再出血二次手术3例，腹腔感染再手术2例，粘连性肠梗阻再次手术2例，再手术率11.88%12/（96+5）。2 讨论腹部损伤有发病急骤、合并伤多、病情复杂、致死快等特点，使其临床救治颇为棘手，特别是患者处于昏迷、休克、多部位损伤等情况下，容易掩盖主要腹部症状和体征，或早期症状不明显，易被忽略，给诊断和治疗带来困难。2.1 腹部闭合性损伤诊断要点 腹部闭合性损伤首先是确定有无腹内脏器损伤。详细询问受伤史和全面的体格检查，包括受伤时间、致伤机制、病情演变和急救处理经过等；严密观察生命体征，特别注意有无休克及失血表现；同时必须特别注意有无颅脑、胸部、脊髓损伤，因为合并伤往往病情危重和预后较差1，2。发现以下情况之一即可确定或高度怀疑腹内脏器损伤：（1）持续性腹痛或腹痛进行性加剧；（2）早期出现休克；（3）有呕血、便血、尿血症状；（4）腹膜刺激征明显；（5）气腹征或腹部出现移动性浊音。进一步需要判断哪个脏器损伤，是否有多发性损伤，损伤程度如何。详细了解受伤经过和致伤机制对判定哪个脏器损伤有很大帮助，特别要强调注意多发性腹内脏器损伤或腹外器官联合伤。本组病例中合并其他部位损伤达到21.43%，腹部同时2个以上脏器损伤11.61%，说明多发伤在腹部闭合性损伤中占较大比例。2.2 腹部损伤治疗措施选择 腹腔脏器损伤是一种严重创伤，腹腔脏器损伤越多越重。诊断确立后，需要及时制定救治方案。笔者认为闭合性腹部损伤有下列之一者可作为手术探查指征：（1）单纯腹内伤出现休克者；（2）明显的腹膜炎者；（3）腹内伤伴有呕血、便血、严重血尿者；（4）腹腔穿刺结果阳性者；（5）B超、X线、CT、腹腔镜阳性发现者；（6）血红蛋白低和(或)进行性下降者。手术要点主要是控制出血、修复损伤，彻底清理腹腔和通畅引流。本组病例中急诊手术诊断符合率达到92，术中或术后48h内死亡5例均为合并其他部位损伤（合并胸部损伤2例、下腔静脉损伤、骨盆损伤和颅脑损伤各1例），说明多部位合并损伤病情严重，在手术时必须有全局观念，需要同时处理多部位损伤。闭合性腹部损伤在诊断明确后，如果脏器损伤程度较轻，如脾脏包膜下血肿、肝脏挫伤等，可密切观察患者生命体征基础上采取积极保守治疗，但各医疗中心报道保守治疗指征和结果差异较大35，本组中16例采取保守治疗病例，结果5例在48h内中转手术，成功率仅69.75%，有待更深入的探讨。2.3 并发症的预防 本组病例中并发症主要包括切口感染、肺部感染、术后再出血、腹腔感染和粘连性肠梗阻等，并发症率达到15.1%。分析原因主要是术中清创不彻底，导致腹腔感染和切口感染率较高，所以手术中在修复损伤脏器后必须反复冲洗腹腔，尤其注意肝上、肝下间隙和盆腔的冲洗和引流要充分。手术切口也必须采用抗生素生理盐水溶液冲洗预防感染，笔者体会应用庆大霉素16万u生理盐水100ml冲洗切口可明显降低切口感染几率。腹部损伤患者往往合并腹部软组织挫伤，腹部手术后腹式呼吸减低，是术后肺部感染率增高的一个重要因素，术后需要鼓励患者深大呼吸和主动咳嗽，同时应用雾化吸入稀释气道分泌物。总之，腹部创伤往往病情危重、手术复杂、处理难度大、并发症多、再手术概率高，必须强调诊治及时，手术全面、系统、仔细探查，选择恰当术式，术后规范化治疗，是提高治愈率和减少并发症及死亡率最有效的措施。【参考文献】1 杜杰, 王胜利, 胡型锑, 等.胸腹联合伤的诊断和治疗.浙江创伤外科，2005，10(4): 269-270.2 胡平, 高劲谋, 韦功滨, 等.骨盆骨折合并腹部脏器损伤142例临床分析.创伤外科杂志，2004，6(5): 337-339.3 蒋力生.腹部实质脏器损伤非手术治疗的进展.中国普外基础与临床杂志，2003，10