辨证论治小儿呕吐57例体会.doc

辨证论治小儿呕吐57例体会【摘要】 分别从寒邪伤胃、热邪蕴胃、痰湿内阻、乳食停滞、脾胃虚寒、胃阴不足、风寒犯胃、外感暑湿、蛔绕胃腑、惊恐气逆等10个方面介绍了分型施治的方法，为临床治疗小儿呕吐拓宽了思路。 【关键词】 小儿呕吐；中医疗法;辨证论治 小儿呕吐是儿童时期常见的临床症状之一，很多疾病都可以出现。中医学认为本病主要是由于胃失和降、气逆于上所致。临床上常因体质、年龄、病因不同，分为风寒、胃热、伤食、胃虚夹热、胃阴虚、脾胃虚寒等型。治疗上分别采用解表散寒、和胃降逆，清热泻火、降逆和胃，消食化滞、降逆止呕，温中和胃、降逆止呕等方法治疗。病程或长或短，时轻时重，日久不愈。笔者经多年临床辨证治疗57例呕吐患儿，收到较好的疗效，现总结介绍如下。 1 一般资料 本组57例患儿，50例为门诊病例，7例为住院病例；其中男34例，女23例；年龄最小5月，最大12岁；病程最短1 h，最长1年，其中以0.52 d者居多。以呕吐为主要症状，常伴腹痛、腹胀、腹泻、不思乳食、头晕、面色苍白、精神疲倦、四肢欠温、便秘、口渴、尿少等。 2 辨证分型及治疗 2.1 寒邪伤胃 小儿脾胃不足、过食生冷瓜果或外感寒邪等，致寒邪犯胃，胃气上逆。症见朝食暮吐，吐出物无特殊臭味，四肢不温，腹痛喜按，脉沉细，指纹青淡。治宜温中散寒，降逆止呕。方选吴茱萸汤加减：吴茱萸6 g、生姜3片、大枣3枚、人参6 g。兼表证者加藿香、苏叶各6 g；胸腹痞胀去大枣，加木香、陈皮各3 g；兼有食滞、腹胀痛加炒山楂、炒神曲各6 g；四肢不温加肉桂、砂仁各6 g；呕吐较甚者加灶心土6 g。共治疗9例。 2.2 热邪蕴胃 感受温热之邪，蕴结肠胃，或食积不化，蕴里化热，或过食辛热、煎炒等，致胃热气逆。症见食入即吐，或频吐如射，吐物酸臭，次数多而量少，或伴身热，口渴喜饮，烦躁少寐，大便臭秽或燥结，小便黄少，舌红苔干黄，脉滑数，指纹紫滞。治以清热和胃，降逆止呕。方选萸连片加减：黄连、吴茱萸各6 g。若便秘加生大黄3 g；兼食积加炒山楂、炒神曲各6 g，虎杖3 g，麦芽6 g；顽固呕吐不食，或频吐如射者，加代赭石、竹茹各3 g。共5例。 2.3 痰湿内阻 多因幼儿水湿停滞，运化无力，使痰湿内聚，阻滞气机，胃气上逆而呕吐。症见呕吐痰涎，先咳后吐，伴见胸脘痞闷不舒，眼睑浮肿，纳呆，舌质胖，苔白腻或腻而滑，脉滑或缓，指纹淡。治以温化痰湿，降逆止呕。方选苓桂术甘汤加减：茯苓6 g、桂枝6 g、白术6 g、甘草3 g。若呕吐较甚加砂仁6 g、白豆蔻3 g、灶心土3 g；若咳甚加藿香、法半夏各3 g；若纳呆加神曲6 g、厚朴3 g、苍术3 g；若呕吐痰涎甚者加车前草3 g。共治疗6例。 2.4 乳食停滞 哺乳过饱或喂养不当，过食甜腻或不易消化食物，则乳食停滞中脘，损伤脾胃，升降失调，胃气上逆而致呕吐。症见呕吐酸腐，不思乳食，恶心，脘腹胀痛，吐后减轻，口气臭秽，矢气恶臭，便秘或泻下酸臭不消化食物，苔厚腻，脉滑，指纹紫滞。治以消食导滞，和胃降逆。方用保和丸加减：山楂6 g、神曲6 g、半夏6 g、茯苓6 g、陈皮6 g、连翘6 g、莱菔子3 g、麦芽6 g。若呕吐频繁加生姜2片；若偏寒者加丁香3 g、灶心土6 g以温胃降逆；若偏热者加黄连、竹茹各3 g清热止呕；若便结不通加枳实6 g、大黄3 g导滞通腑；若大便泄泻者加炮姜6 g温胃导滞。共治疗10例。 2.5 脾胃虚寒 若乳母过食寒凉生冷，或小儿过食生冷，凝滞中脘，致中阳受损，气机凝塞，气逆而吐。症见饮食稍不慎即呕吐，亦见外感后即呕吐，口干不欲饮，喜暖恶寒，面色白，四肢不温，便溏，舌淡，脉濡弱。治以温中健脾，和胃降逆。方用丁萸理中汤加减：丁香6 g、吴茱萸6 g、炮姜6 g、党参6 g、白术6 g、炙甘草6 g。若腹痛者加肉桂、砂仁各3 g；若食欲不振者加山楂、神曲、麦芽各6 g；若兼有表证者加苏叶、藿香各6 g；若胸痞腹胀者加木香、陈皮各6 g；若呕吐频而不止者加灶心土6 g。共治疗5例。 2.6 胃阴不足 热病耗伤胃津，或病后气阴未复，胃失和降，致胃气上逆而呕吐。症见呕吐反复发作，或时作干呕，咽干口燥，似饥而不欲食，便结如羊屎，舌红少津，脉细数，指纹红紫。治以温养胃阴，降逆止呕。方选麦门冬汤加减：麦冬6 g、半夏6 g、人参3 g、甘草3 g、粳米6 g、大枣3枚。若津伤甚半夏减量，并加石斛、天花粉、知母、竹茹各3 g；若便秘加火麻仁6 g、白蜜少许以润肠通便。共治疗3例。 2.7 风寒犯胃 小儿腠理空疏，易遭外邪、风寒入侵，扰动胃腑，浊气上逆，故发呕吐。症见突然呕吐，恶寒发热，头痛身痛，胸腹满闷，苔薄白，脉浮紧，指纹浮红。治以疏风散寒，芳香化浊。方用藿香正气散加减：藿香6 g、苏叶6 g、白芷3 g、桔梗3 g、白术6 g、厚朴6 g、半夏6 g、大腹皮3 g、茯苓6 g、陈皮6 g、生姜3片、大枣3枚、甘草3 g。若兼宿滞、胸闷腹胀去白术、大枣，加神曲、炙鸡内金各6 g；表邪偏重加荆芥、防风各6 g祛风解表。共治疗6例。 2.8 外感暑湿 酷暑之时，湿浊犯胃，气机逆乱，浊气上冲而呕吐。症见突然呕吐，兼发热恶寒，心烦口渴，渴不多饮，胸脘痞闷，纳呆，苔黄白腻，脉浮滑数，指纹浮青紫。治以清暑祛湿，和胃降逆。方选藿朴夏苓汤加减：藿香6 g、半夏6 g、茯苓6 g、杏仁6 g、薏苡仁6 g、白豆蔻6 g、猪苓3 g、淡豆豉6 g、泽泻3 g、厚朴6 g。若热重加黄连3 g以清暑解热；湿重加苍术6 g；兼有宿食加莱菔子3 g、山楂6 g。共治疗8例。 2.9 蛔扰胃腑 蛔虫逆行，扰动胃腑，致胃气上逆而呕吐。症见呕吐清水或黄绿水，吐蛔虫，脐周时痛，脸有白斑或口腔黏膜有白点，舌淡红伴见蛔虫点，苔腻，脉弦，指纹青色。以酸苦安蛔、降逆止呕治之。方选乌梅丸加减：乌梅6 g、细辛2 g、干姜6 g、黄连3 g、当归3 g、附子3 g、黄柏3 g、桂枝6 g、人参3 g、花椒3 g。若呕吐清水加灶心土6 g；若蛔虫多加川楝子3 g。共治疗3例。 2.10 惊恐气逆 小儿神气怯弱，发育未臻完善，易受惊恐，凡目触异物，耳闻异声，或跌仆受惊，惊则气乱，恐则气下，胆怯肝逆，失其疏泄，气机不利而胃气上逆所致呕吐。症见频吐清涎，或呕吐乳食，哭啼不安，睡卧不安或惊惕恐惧，手足蠕动，脉弦，指纹青紫。治以安神镇惊，和胃降逆。方选定吐丸加减：全蝎1条、姜半夏6 g、大枣2枚、丁香6 g。若惊惕加朱茯苓6 g、蝉蜕3 g；兼有抽动加钩藤3 g、白芍6 g、僵蚕3 g；呕吐不止加代赭石6 g。共治疗2例。 以上各型每日服药1剂，分23次服用。注意防止水电解质和酸碱平衡紊乱，必要时给予静脉补液。同时忌服辛辣肥腻之品，多食富含维生素易消化食物，必要时可进流质或半流质食物，宜少量多次食用，呕吐较重者应暂予禁食。给药时药液不要太热，服药宜缓，可采用少量多次服法。治疗9 d后统计疗效。 3 结果 3.1 疗效标准(自拟) 治愈：治疗后症状完全消失（呕吐停止，食纳如常），停药后1月未见复发。好转：治疗后症状减轻（呕吐次数减少，呕吐物量也减少，食纳增加），停药后偶有复发。无效：治疗后症状无变化。 3.2 治疗结果 痊愈28例，占49.12 %；好转25例，占43.86 %；无效4例，占7.02 %。总有效率92.98 %。 4 典型病例 瞿某，男，11月，2006年10月25日以呕吐1 d就诊。患儿于1 d前发病，起初呕吐少量胃内容物，伴精神差，不思饮食，流清涕，哭闹，低热（测体温37.4 ）。曾在某私人诊所肌注胃复安2 mg未见好转，呕吐频繁（至就诊时约810次），呕吐量大，多为清水，腹胀肠鸣，食入即吐，腹泻黄色蛋花汤样便2次，量多，未夹黏液及血丝。症见精神萎靡，面白肢冷，前囟、眼窝均凹陷，口渴欲饮，尿少，皮肤干，弹性尚可，体温37.9 ，咽部轻度充血，扁桃腺无肿大，心肺未见明显异常，腹略膨隆，肠鸣音亢进。大便常规化验：脂肪球（+），余无异常。血常规化验未见异常。舌苔薄白，脉浮紧，指纹浮红。辨证为风寒犯胃型，用藿香正气散加减治疗，服用3剂后痊愈无复发。 5 体会 小儿呕吐在古代医籍早有记载，如素问举痛论说：“寒气客于胃，厥逆上出，故痛而呕吐。”诸病原候论呕吐逆候记载有小儿呕吐的原因，“儿啼未定，气息未调，乳母忽遽以乳饮之”、“乳母将息取冷，冷气入乳”、“解脱换易衣裳及洗浴露儿身体不避风冷”等。大多认为寒、热、积、滞是引起呕吐的主要病因。本病婴幼儿及儿童均可发病，对儿童健康危害较大。临床表现可见溢乳、普通呕吐、喷射性呕吐及周期性呕吐，由于发病的原因不同，症状也不尽相同。病因可来自咽喉、肠道、胸膜、心脏、泌尿生殖系统和肝胆系统等脏器的梗阻，或感染以及平衡器、代谢因素、氮质血症和服用可刺激呕吐中枢的药物。本病的发生常与体质和年龄有关。轻症者仅见溢乳，多为乳哺过量或过急所致，并非病态，不影响健康，宜注意改变哺乳方法。普通呕吐常见胃肠道感染，而喷射性呕吐可见婴儿吞咽大量空气、胃扭转、幽门梗阻及颅内压增高等情况，症状较重。而周期性呕吐又名再发性呕吐，发病多在学龄前和学龄早期（311岁），临床可见反复呕吐，每日吐数次至数十次，持续约13 d，偶可延至1周，其后自然痊愈。1年内可发作数次，发作间期无不适。严重者吐血、嗜睡、不能进食。发病原因可能与体质有关。过食、摄入脂肪过多、便秘、上呼吸道感染、饥饿、剧烈体力活动、疲劳或精神受刺激等是常见病因。尤其是青春期前女孩，常因焦虑或情绪波动而发病。如因高热抽风而频繁呕吐，或腹胀如鼓、矢气不通、腹部突然疼痛而产生呕吐，多为急性热病、肝风内动或外科急腹症之候，不属本病论述范围。中医学认为外感风寒、热邪犯胃、内伤饮食、胃虚夹热、胃阴亏虚以及脾胃虚寒等原因均可引起胃失和降、胃气上逆而呕吐。严重者常使体液丧失过多，出现气阴亏损。长期反复呕吐，可致脾胃虚损、气血不足等后果。 目前，西医治疗主要给予灭吐灵等对症治疗。中医治疗上均强调调理脾胃，降逆止呕。本病的发