护理不良事件及分析.ppt

护理不良事件分析与对策,张梅丽,何谓护理不良事件？,是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。,护理不良事件分级（香港医管局）,0 级：事件在执行前被制止 级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观察及轻微处理。 级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。 级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 级：永久性功能丧失。 级：死亡。,根据（atiolatientafetygency）为患者安全性事件的分级定义如下,无：没有伤害。 轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件，以及导致轻度损害。 中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，以及结果显著但没有永久性损害。 严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。 死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。,下例情况属于护理不良事件吗？ ,1) 口服药错发，但能及时发现，未造成后 果。 2) 静脉注射：药外漏，面积5cm；错配，造成药液浪费，但能及时发现，未造成后果。 3) 留取标本：时间延误，但没影响检验结果。 4) 病人发生压疮：度压疮。 5) 执行医嘱：没有及时执行，但能及时发现，未造成后果。,下例情况属于护理不良事件吗？ 第几级,1) 口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。 2) 静脉注射药：外漏，5cm面积10cm；错配，造成病人痛苦，但无严重后果。 3) 留取标本：溶血，造成病人血液浪费，造成治疗延后。 4) 病人发生压疮：度压疮。 5)执行医嘱：没有及时执行，影响疗效，延长疗程。,常见护理不良事件的分类,管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误 坠床 分娩意外 识别错误,患者自杀 烫伤 其他,发生在我们身边的事,给药内容错误：、床患者医嘱100ml+奥西康静脉滴注，护士认为床加好的也是此药，结果误输入床的100ml+泮托拉唑。 、新病人医嘱甘油果糖500ml+地米10mg,加药护士从自备药中取用。下午中班护士领药后，发现地米多支，而非那根少支，当天并无病人使用非那根，空安瓶已被勤工收走无法取证，病人无任何不良反应，当事人对事件不能充分肯定。,发生在我们身边的事,给药时间错误：中班抄输液卡时，将26床的速尿时间误抄为9：00、15：00，其正确时间为12：00、20:00,因此次日提前静脉注射了速尿。 漏给药：医嘱开出停床氨甲环酸针，医嘱仅开在病历内，二联医嘱上未开，主班护士错执行成停氨甲环酸组，当时未找到第二人核对，次日下午医嘱总对时发现错停，但病人已请假外出，造成漏输该组其他药一天。,发生在我们身边的事,多给药：长期液体放了两份，第一瓶已挂了去了，下午第二瓶接上去后，十分钟后发现已经接过了，液体换下来换了液体接上去，未核对。 使用过期药物：妇科患者输入一袋过期半月的.%氯化钠ml.医嘱由两位护士共同执行，前夜班护士核对次日的长期液体，次日中班加药，接液体由护士跟实习生操作，诸环节均未发现药物已过有效期，立即按规范封存液体，追加服务补救，患者无不良后果发生。,发生在我们身边的事,输液过快：10：开始输液，：输入约ML液体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝酸甘油片片，速尿针mg等处理约半小时后症状缓解。 配伍禁忌：患者静滴加替沙星后，护士直接接上丹参酮，导致输液管中发生了红色絮状沉淀。,发生在我们身边的事,3床.7床接班时发现骶尾部皮肤I度压疮。,目前临床主要存在下列问题：,对评估不够重视； 没有压疮发生率和患病率的基数值； 新发压疮存在漏报情况； 在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。,发生在实习生身上的事,实习生将3床病人的0.9%NS100ML+氯诺昔康在加药时加成0.9%NS100ML+奥西康42.6MG并给病人使用了，带教老师当时在治疗室处理医嘱， 在摆放长期药物时发现药多了才发现，汇报了主治医生和护士长。,原因分析,实习生 对药物不熟悉，违反了操作原则，未叫老师进行二次核对，从药盘里直接拿药加药。三查七对不仔细。 带教老师 未做到放手不放眼，违反了带教原则，没有督查学生是否真正落实三查七对。没有对学生的能力进行考评。,发生在实习生身上的事,2011.1.25上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了42床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作用?回答：“护胃的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答：“今天临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。,原因分析,实习生 1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 2、未核对住院卡、床号、输液卡 3、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上写药 带教老师 平时有无检查学生三查七对是否真正落实到实处，带教是否言传身教。,发生在实习生身上的事,中班护士带实习生，医嘱21床患者低压灌肠，老师叫实习生单独去操作。结果实习生给16床病人进行了一次灌肠。及时发现并向医生汇报。,原因分析,实习生 : 太依赖老师，执行一个操作应进行哪些查对不知道； 带教老师：让实习生独立操作，未做到放手不放眼；平时有无培养和考核学生是否真正做到三查七对。 言传身教,发生在实习生身上的事,6.15日11时许，+1床病人要搬到32床，带教老师让实习生去执行，该病人在使用微泵生长抑素4ml/h，实习生搬床后将微泵调至60ml/h,当时针筒内还有3ML余量，此后患者出现恶心呕吐反应，此时才发现生长抑素已用完。,原因分析,实习生 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设60ml/h，所以这次也这样设置了。 2、对药物作用不知道 3、对不熟悉或执行有困难的事或操作，没有及时向带教老师汇报。 带教老师 带教是否到位；没有对学生的能力进行评估；对学生独立完成的事没有及时进行再检查。,给药差错的现状,在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的78。给药差错中有27.3未及时上报。 有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害，或是没有导致严重的后果，没有严重到需要去报告。例如，护士发现给药忘记或遗漏了，之后再给予，他们认为错误已被弥补，不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。,护理不良事件发生的主要原因,评估不足 沟通不良 疾病因素 管理不当 培训不到位 违规操作 能力不足 个人自律,服务不一致 环境因素 设施设备缺陷 医嘱错误 其他因素,护理不良事件发生特点分析,不良事件相关护士46.27的护龄在5年以内，且资历也较低（52.54职称为护士）护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。 在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。 沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。,护理不良事件发生特点分析,带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查七对制度。 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查七对制度。,护理不良事件的防范对策,1、加强培训与教育。 2、护士树立护理不良事件的防范意识 3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。 4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒危险因子评估表、住院病人压力性溃疡告知书Braden评分表等),护理不良事件的防范对策,5、如有疑问（