末节手指的再植与再造.ppt

1 末节手指的再植与再造 中国人民解放军第四0一医院 程国良 二00三年九月,4 拇指失能最多 示、中指次之 环小指较少 美容损害，心理障碍,5 末节断指再植适应证认识过程 Miler Corry 1974 松田 1 1976 23/40 3/7 孙峰1979 49/76 吉村光生 程国良 1980 24/25 96% 田万成 1987 28/38 94.7% 章伟文 1999 211指 96.7%,7 手指末节离断 有再植条件者予以再植 共识,8 再植理由 1、从事生产劳动、科研、生活娱乐的操作， 最密切、灵活、敏感的部位，盲人。 2、发生率高，青壮年多发，要求再植迫切。 3、能通畅0.3mm小血管吻合技术。 4、不缝肌腱，血管吻接少，手术时间短。 5、功能优于其他部。,9 末节断指 几种再植方法,10 远侧指间关节离断 成人Dip融合，小儿成形（修伸、屈指肌） 指背12条静脉 两侧指动脉、神经均予修复,12 末节基部离断 Dip融合 保留Dip 指背1或指腹1条静脉修复两侧指弓形动脉及神经。,甲中段离断 适当缩短指骨骨固定 1支掌侧静脉 1支弓形动脉分支及神经。,17 （四） 斜形离断 内固定 修复软组织较多侧，动、静脉 及神经,20 （五） 远端无静脉 动静脉转流 线条图说明,21 动、静从近端撕脱较长带动静脉的邻指皮瓣 移位修复，三周断蒂,25 再植注意事项 裁板机钝性冲压 慎重 冲压离断两侧淤斑，软组织与指骨剥脱者 神经从近端撕脱，放弃。 无静脉可缝或术后发生静脉危象，全身肝素化， 拨甲切开放血。 小儿指尖切削，原位缝合 认真清创，精确吻合及时探查,29 末节手指缺损 再造与修复,30 Fourcher 1980 方光荣 1987 401医院 拇、手指末节不同程度缺损，选用坶、第二趾末节及部分复合组织移植，采用吻合趾指血管，重建血液循环。,31获理想外形及功能 病人欢迎 再造攀升 缺损什么，再造修复什么 以假乱真，获得自由,32、拇指末节缺损 缺损要求再造者予以满足 缺损适应再造 残拇粗大坶趾末节 残拇较细第二趾,36 手术注意事项 选同侧坶趾末节，胫侧舌状瓣充宽 第二趾移位选对侧 15151113 尖端 过中线： 坶趾骨膨大应修小，削除部分脂肪 缺损第二趾移植须修复拇长伸屈肌腱,39 拇指末节背侧缺损的修复 交臂皮瓣，血管神经筋膜蒂皮瓣 无甲 征得病人同意选同侧坶趾背侧甲瓣移植,41 手术注意事项 供区创面全厚皮片移植 为保证血供，坶趾间关节远腓侧多切取 一些皮肤软组织 可以携带趾骨 切取腓深神经坶趾背侧支以利甲生长,43 拇指末节半侧缺损的修复 上述皮瓣，外形差 征得病人同意，选用坶趾腓侧半甲瓣移植 修复,46 手术注意事项 拇尺半侧缺损同侧坶 拇桡半侧缺损对侧坶 趾骨缺损2/3携带趾骨 1/2不带 带甲襞一并切取对齐缝合,47 拇指指腹缺损的修复 选用坶趾趾腹腔皮瓣移植 具有 指腹饱满,罗纹,出汗 二点分瓣觉6mm,50 手术注意事项 同侧坶趾偏腓侧趾腹 供区创面全厚皮片 关键在于静脉切取 跖掌侧静脉吻合 跖静脉与背侧静脉相延续指背静脉 锐刀修切，罗纹对齐,手指末节缺损的再造 与拇指缺损的再造不同 指数多，伤情各异 根据伤情，足趾外形，病人意愿 综合选择,手术注意事项 根据伤情，健手及足趾外形，选同侧或对侧第二、三趾。 重建Dip者需修复，伸屈指肌腱 再造长度不超过健侧同名指 趾腹呈半球形隆起，可采用趾侧方筋膜蒂岛状皮瓣移位，填充。 现狭窄，获一举二得效果,手指末节背侧缺损的修复 交臂皮瓣或指动脉岛状皮瓣 无甲 征得病人同意选第二趾背侧甲瓣移植修复,60 手术注意事项 为保证血供，在第二趾胫侧多切取一些皮肤软组织 必要时携带部分趾骨 同时切取腓深神经第二趾背侧支以利甲生长,62 手指末节半侧缺损 可选用坶趾或第二趾半侧甲瓣移植修复,65 手术注意事项 根据受指甲外形选择坶趾或第二趾 半侧甲瓣 桡半侧缺损同侧第二趾或对侧坶趾 尺半侧缺损对侧第二趾或同侧坶趾 必要时携带趾骨 切取甲襞，对齐缝合以利甲生长,手指末节指腹缺损 对较大面积的指腹缺损 选用坶趾偏腓侧、第二趾趾腹皮瓣 移植修复 指腹饱满，罗纹出汗，二点分瓣觉68,手术注意事项 略可扩大受区缺损面积，以利移植 以第一跖背（底）动脉与跖侧相连的 趾背静脉为血管蒂 用锐刀修切，罗纹对齐,结束语 是修复与重建中最精致的手术之一 高度职业责任感 精湛的技术 精心设计，认真操作，力争成功 及时处理血管危象,行政机构责任警告 限期停止整顿 吊销执业许可证 对个人处罚刑事责任 行政处分或纪律处分 暂停6个月以上1年以内执业活动 吊销执业证书,四级医疗事故的理由 道路交通事故受伤人员伤残评定 人体重伤标准 人体损伤标准 职工工伤和职业病伤残标准,过失行为责任与赔偿程度 完全责任 100% 100% 主要责任 75% 70-90% 部分40-70% 次要责任 25-50% 少部20-40% 轻微责任 10-20% 很少10-20%,受害人对于损害的发生也有过错的， 可以减轻侵害人的民事责任 实验性医疗行为在征得病人同意后 可施行，不同意不做,医疗事故鉴定原则 一、医疗水平原则 1、医院等级、专科技术状态 2、医疗当时水平 3、医疗地域性 二、病情紧急性原则 医师在紧急状态下，能够达到注意程度与一般情况下的注意程度具有本质区别。,三、医疗技术有限原则 医学发展及医疗技术的有限性 四、医疗费试原则 对空见或未知领域，可行实验性 治疗。患者同意下,处理医疗事故原则 应该尊循公开、公平、公正及时、 便民的原则，坚持实事求是的科学 态度，做到事实清楚，定性准确， 责任明确，处理恰当。,重点解决以下几个问题 一、明确界定医疗事故的概念和等级划分 二、确定了医疗事故争议的三条途径 三、赋予患者复印和复制有关病例资料的 权利 四、明确医疗事故鉴定有关问题 五、确定医疗事故赔偿的考虑因素、项目 和标准,医疗事故鉴定原则 一、医疗水平原则 1、医院等级、专科技术状态 2、医疗当时水平 3、医疗地域性 二、病情紧急性原则 医师在紧急状态下，能够达到注意程度与一般情况下的注意程度具有本质区别。,医疗事故鉴定原则 一、医疗水平原则 1、医院等级、专科技术状态 2、医疗当时水平 3、医疗地域性 二、病情紧急性原则 医师在紧急状态下，能够达到注意程度与一般情况下的注意程度具有本质区别。,承 办 全国性学术会议 1986 全军性学术会议 1989 国际专题学术会议 1999 各 1 次,举 办 全国大型学习班1次 123 全国性专题学习班8次 313 接 收 国内进修生(医护） 451,国家科技进步二等奖 2 全军科技成果进步一等奖 2 全军科技成果进步二等奖 4 全军科技成果进步三.四等奖 26 “八五”全军后勤重大科技奖 1 何梁何利科学与技术进步奖 1,程国良 中华医学会手外科学会 副主任委员 中华医学会显微外科学会 常务委员 中华医学会创伤外科学会 委 员 全军医学科学技术委员会 委 员,中华手外科杂志 副总编辑 中华显微外科杂志 编 委 中华创伤杂志 编 委 解放军医学杂志 编 委,狠抓以医疗工作及病人为中心 严把医疗质量、手术关 以医疗技术、质量取信于民 发展手外科事业,全心全意为人民服务 目的 攀登医学技术高峰 目标 目标 为 目的 服务,只要病人需要，放下一切，专心至致做好手术， 带领全科走过了22年,带出了手外科良好风气 加班加点 通霄手术 默默奉献 不 叫 苦 不 叫 累 不 报 喜,1、建立规范查房制度 每周一次教学大查房 确定诊断制定手术方案 讲评上周手术优缺点,每日病区查房 统观病区情况 指出医疗处置中缺陷 介绍手术方法及注意事项,2、 严把手术关 示教手术 疑难手术 重点手术 急重症手术 放手不放眼 术中指导,术中发现与术前诊断 手术方案不一致时 及时请示报告获得最佳 手术效果,3、 鼓励创新意识 鼓励开展新业务 新技术 创新手术 年底实施奖励 引导启发 开动脑筋 协助手术,4、 注意资料积累 术前、术中、术后 重 视 随 访 资 料 共 享,5、 确定专业定向 晋升主治后,全面掌握专业基础理论及技术操作 重点发展、突破1-2项,6、关注年轻医师成长 指定读书范围 鼓励多看书多问 多看手术 多做手术 定期开会 个别交流 指导性示教手术,2年左右动物小血管吻合训练 3年左右独立值班 特殊病历资料积累 先撰写短篇报导或个案报道,根据个人情况重点辅导 介绍论文撰写要领（创新） 在丰富临床资料的基础上 总结经验性论文 指点个人努力方向,7、勇于承认失误 既要重视成功的经验 更要重视失败的教训 失败是成功之母,8、提供专业书籍、期刊，督促学习 医师每人二本专著、一册期刊 图书馆：国外原版及引印版各7种 资料室：国内相关专业期刊12种,9、创造良好学术氛围 举办三次专题讨论会 坚持读书报告会 研讨重大学术会议论文 撰写,专题研讨会 肌腱、神经、骨与关节 医师分题准备 春节后集中研讨中心发言,读书报告会 每周2 3 4 5早交班后 5-15 护士每周一次,优 点 督 促 学 习 了解国内外动态 弥补个人不足 形成良好学术氛围,10、发挥资料室的功能与作用 国内外期刊参阅 摄像机 各种照相机 扫描仪 刻盘机 临床资料照片及各种幻灯资料 多媒体及幻灯片制作 临床病历资料登记及收集 论文资料打印及复印,11、积极鼓励开展科研 开展新业务新技术 鼓励年轻医师审报 国家自然基金 军队 医院及中心科研课题 发挥 6 个实验室功能,方法 时间 脱产 集中时间完成实验 业余时间完成论文 想方设法为实验提供保障 设立新业务 新技术 手术 创新奖,12、努力搞好继续教育 年轻及进修医师每周一次 理论课 教学查房 手术示教及手术讲评 参加学习班听课,进修生 动物小血管吻合训练(2月) 参加1-3线值班 出现抢 争手术现象 年接收进修医师48名左右 护士10名左右,效果 是国内手外科显微外科进 修较正规效果较好的单位 有来自“黄浦军校”之称,他们有 博士后 博士 硕士研究生导师 博士、硕士研究生 院长、副院长 学科带头人及科主任,13、严格病区管理 积极发挥护士长主观 能动性 设立陪护工制度减少陪床 严格探视制度,病区设施整齐划一 病区安静 整洁 舒适 步入国内同类医院 先进水平,谢 谢!,不同形式的足趾组织 移植拇手指再造与修复 中国人民解放军手外科中心 程国良,1979.3 - 2001.6 再造 689例 874指 成功 679例 863指 失败 11例 11指 成功率98.7%,男505例 女184例 年龄 2-49岁 12岁以下63例(9.1%) 全部成功 先天性6例 外伤性683例,名称 例数 指 数 坶趾甲皮瓣 55例 55指 坶趾末节 49例 49指 第二趾拇再造 414例 411指 3指 第二.三趾手指再造 199例 305指 6指 拇+手指再造 52例 121指 1指 第二趾+游离皮瓣 31例 62指 趾腹皮瓣 21例 21指 1指 带不同形式足背皮瓣 111例 111指 共计 689例 863指 11指,拇指缺损再造,拇指1缺损 丧失拇功能 20 -30% 丧失手功能 10% 根据职业.美观.个人意愿 采用坶趾末节部分再造 趾-指血管,拇指半侧缺损 影响美观 .功能 坶趾腓侧部分甲瓣移植 桡侧-对侧 尺侧-同侧 趾-指血管,拇指缺损 丧失拇功能 50% 丧失手功能 20% 应 予 再 造 足趾选用原则 残指粗大者-坶 趾 残指萎缩者-第二趾 坶末节优于第二趾,拇指缺损 丧失拇功能 80% 丧失手功能 30% 第二趾移植再造 功 能 最 优,拇指缺损 丧失拇功能 100% 丧失手功能 40% 带跖趾关节的第二趾 （舵样足背皮瓣） 修 复 拇 短 展 肌,拇指缺损 带菱形足背皮瓣及 跖趾关节的第二趾 修复拇短展肌 或拇对掌功能重建,拇指缺损 带菱形足背皮瓣及 跖趾关节的第二趾 骨性对掌位于 大多角骨.舟状骨.第二掌骨,手指缺损再造,手指缺损 一般不需移植再造 于末节基部缺损 根据美观及意愿 选 第 二 趾,手指缺损 丧失指功能 45% 丧失手功能 7% 美容及意愿可以再造 选第二趾,手指-缺损 丧失指功能 50-80% 丧失手功能 5-16% 根据伤情 部位 代偿功能 美观及意愿 选第二趾,几种情况 单一示.中.环或两指缺损 可再造 2-5指缺损不宜再造 要求者再造中.环指,手指缺损 单一示.小指缺损不宜再造 单一中.环指缺损视足趾长短而定 必要时作双第2趾节段桥接 2-5指缺损再造示中指或中环指 有指蹼选双第二趾 无指蹼选对侧第二.三趾,手指-缺损 单一手指缺损不造 2- 5指缺损视伤情 选双第二趾(带MP) 再造1-2指,拇手指同时缺损 按单一拇.手指缺损 再造方案选择 应少而精 不求多而全 根据残存指长度虎口 形成及预后全面衡量,虎口及皮肤缺损的拇手指再造 带足背皮瓣的足趾 前臂皮瓣 足趾+游离皮瓣 小腿内侧皮瓣 足外侧皮瓣 血管采用并联或串联缝合,串联缝合 前臂皮瓣 小腿内侧皮瓣 并联缝合 足外侧皮瓣 足底内侧皮瓣 趾蹼皮瓣 多指再造,坶指及第二趾甲皮瓣 适用于 拇.手指皮肤套状撕脱,坶趾移植再造 适应拇指-缺损 个别缺损也可选择,带足背皮瓣的足趾移植 适 应 拇指-及手指缺损 选瓶样.舵样.菱形及 不规则形足背皮瓣的第二趾或坶甲瓣 供区创面双向加压包扎,拇、手指指