新生儿休克的诊治进展课件

新生儿休克,武汉大学人民医院新生儿科 方成志,定义,任何原因导致的生命重要脏器的微循环灌注不足，引起组织细胞缺血缺氧以及代谢紊乱，组织中氧和营养物的供应降低到细胞可以耐受的临界水平以下，并发生代谢产物积聚。是一种以急性微循环障碍为特征的危重综合症 常见急症，病死率50-60%，第二位最常见死亡原因（第一位：呼吸衰竭） 病因更复杂，病情进展迅速，早期症状不明显，至症状明显时病情常难以逆转，易延误诊治 早期诊断、及时治疗,病因,多数非单一病因，常为多种因素同时存在 1、低血容量性休克 急性失血：脏器失血、胎母、胎胎等 腹泻脱水 液体丢失 肠梗阻 CAH,病因,2、感染性休克 3、窒息性休克：生后3d内休克中50%！ 心肌损害 心肌收缩力 Cap通透性 有效血容量 4、心源性休克：心肌收缩力、心输出量 心肌炎、心肌病、严重心律失常、先心病、 张力性气胸、PPHN、早产儿PDA 5、其它：严重脑损伤、创伤、硬肿症、低血糖、低钙、过敏等,休克的病理生理,低血容量休克 代偿期：CVP和尿量降低，心率增加，血管阻力增加 早产儿可以没有心率增加而表现为低血压和心率减慢 分布异常性休克： 开始表现为心率增快的高动力性状态，尿量和血压正常，水冲 脉，动静脉氧分压差减少 心源性休克： 代偿功能很小，血管阻力的增加可以维持重要脏器的功能，但是左心室后负荷和心脏作功显著增加。肾动脉血流降低导致钠水潴留，左心室压力增加，肺水肿。缺氧和酸中毒使心功能恶化，心率增加、低血压、少尿和 酸中毒是心源性休克的主要症状,诊断,1、确定是否存在休克 2、判断休克的严重程度 3、实验室检查 4、作出病因诊断、确定休克类型 5、评价脏器功能损害情况,诊断确定是否存在休克,休克本质是微循环障碍，循环功能不能满足机体代谢的需求，临床表现主要反映氧的输送不足和循环系统的代偿性反应 休克不是单纯的心排量不足，不能以血压是否降低衡量有无休克 国内专家提出早期诊断依据：精神萎靡、皮肤苍白、肢端发凉、心率增快、CRT延长,诊断确定是否存在休克,休克主要表现 皮肤苍白、青灰、花纹 肢端发凉，以肘膝为界 CRT延长：前臂内侧3s，足跟部4s 股动脉搏动减弱，甚至摸不到 血压下降：收缩压：足月儿160bpm或60次/min，呼吸困难，三凹征，罗音 皮肤、肢体硬肿 尿量减少：2mL/kg/h，持续8h，提示GFR、肾小管上皮受损，可致急性肾衰、电解质紊乱,诊断确定是否存在休克,注意 新生儿交感神经兴奋性较强，休克早期BP可正常，BP下降已属中晚期表现 所以不能以血压下降作为新生儿休克的早期诊断指标,诊断,1、确定是否存在休克 2、判断休克的严重程度 3、实验室检查 4、作出病因诊断、确定休克类型 5、评价脏器功能损害情况,1985年，我国卫生部提出新生儿休克5项诊断评分指标,轻度休克：3分 中度休克：47分 重度休克：810分,5项指标异常率分别为：45%（BP最低），78%，84%，96%，100%（CRT最高） 但是：BP异常是病情严重的标志,诊断,1、确定是否存在休克 2、判断休克的严重程度 3、实验室检查 4、作出病因诊断、确定休克类型 5、评价脏器功能损害情况,诊断实验室检查,血气分析：代酸与休克程度成正相关，难以纠正的代酸是休克微循环障碍的重要证据：LAC(2mmol/L) PaCO2：与PaO2同时存在，肺损伤(ARDS)？ 胸片：呼吸困难时摄片，肺损伤(ALI)？ ECHO、ECG：先心病、心律失常、心肌损害？ CVP连续监测：正常4-7mmHg 降低：低血容量性休克或液体不足 升高：心源性、感染性休克 其它：肝肾功能、电解质，等,诊断,1、确定是否存在休克 2、判断休克的严重程度 3、实验室检查 4、作出病因诊断、确定休克类型 5、评价脏器功能损害情况,诊断病因诊断、休克类型,病史、临床表现、CVP测定 低血容量性：有急性失血、液体丢失等病史，皮肤苍白，CVP 感染性：有感染的病史和临床表现，酸中毒明显，CVP 窒息性：有窒息缺氧病史，ECG示心肌损害，CVP 心源性：有心脏原发病史，ECG和ECHO异常， CVP,诊断,1、确定是否存在休克 2、判断休克的严重程度 3、实验室检查 4、作出病因诊断、确定休克类型 5、评价脏器功能损害情况,诊断评价脏器功能损害,呼衰：发生率50-60%，重者肺出血 心衰：发生率48% 肾衰：UOP1mL/h，甚至无尿 脑功能衰竭：反应低下、嗜睡、昏迷、四肢肌张力减弱 胃肠功能衰竭：消化道出血、腹胀、肠麻痹 DIC：出血倾向 肝衰：黄疸、肝肿大、肝功能异常,治疗,关键：早期发现、积极治疗，尽早改善循环、增加心排量，使细胞功能恢复 病因治疗 扩容纠酸 血管活性药物 脏器功能不全的治疗 其它,治疗,快速评估休克的原因 病史：窒息？失血（产前或产后）药物 产伤 体检 X线：气漏？心影？缩小：容量减少，增大，CHD 中心静脉压：6mmHg,CHD 不能确定病因的： 经验性治疗：扩容：20ml/kg, NS 有效，继续扩容 无效：血管活性药物 必要时给予呼吸支持 纠正代谢性酸中毒,第一个小时的治疗目标 (I),治疗目标: 毛细血管充盈时间; 肢体温暖; 尿量 1 mL/kg/h; 神经状态正常 监测血糖和血钙,第一个小时的治疗目标(II),气道和呼吸: 插管指征; 呼吸性酸中毒 (pCO2 60 mmHg, pH 7.25); 低氧血症 (pO2/FiO2 200) 循环: 两条外周静脉通路, 必要时切开. 如果给予血管收缩药物 建立中心静脉置管 液体: 重复给予扩容， 20 mL/kg.有时需要 200 mL/kg ，密切注意肺部罗音，奔马律，肝脏大小 血管活性药物: 可以选多巴胺（仅在新生儿仍然使用，成人指南已经不推荐）. 如果休克不能纠正:冷休克应用肾上腺素 ( & 效应) 和 暖休克应用去甲肾上腺素 (-效应),第一个小时的治疗目标(III),氢化考的松: *应该怀疑肾上腺功能不全 (爆发性紫殿; 儿茶酚胺抵抗; 中枢神经异常).（早产儿慎用） * 肾上腺功能不全 = 总皮质醇 18 mg/dL. 剂量 1-2 mg/kg,纠酸,根据血气BE值进行纠酸 SB的量（ML数）=BE值（kg） 体重 0.6 首剂给予半量 无血气分析情况下 5% SB 2ml/kg 是比较安全的 维持pH值在7.25以上即可 注意高钠血症和高渗透压,低血容量休克治疗,扩容：晶体液或胶体液，保证足够的组织灌注 可由尿量， 中枢神经功能判断。 最好测定中心静脉压：4-6mmHg 失血导致的低血容量先给予胶体液或晶体液 随后根据血球压积决定成分输血,低血容量休克,Hct50%:血浆，白蛋白，新鲜冰冻血浆，如果存在凝血功能异常新鲜冰冻血浆最好。 Hct：40-50%：浓缩红细胞或血浆等均可,败血症性休克,细菌培养： 血培养，CSF培养，其它分泌物培养 尿培养：生后24小时以后做 经验性抗生素治疗 扩容和血管活性药物的应用 激素应用指征： 难于纠正的低血压， 纳络酮： 0.1mg/kg,可以5min 重复一次 IV,心源性休克,病因治疗 气漏， 心律失常，代谢性原因 窒息等。 提高心输出量：血管活性药物的应用 多巴胺为首选，无效时可用多巴酚丁胺 必要时应用肾上腺素或异丙肾上腺素,其它原因导致的休克,神经源性休克：扩容，血管活性药物 药物导致的休克：去除药物，扩容 内分泌功能紊乱 肾上腺出血：扩容， 输血，皮质激素 先天性肾上腺增生：皮质激素,其它治疗,维持足够的通气和换气功能 凝血功能异常的处理 肾功能衰竭的处理 电解质紊乱的处理 维持血糖水平 营养,液体复苏,首选等渗晶体液(常用0.9氯化钠)20ml/kg，3060 min静脉输注。然后评估体循环灌注改善情况(意识、心率、脉搏、CRT、尿量、血压等) 若循环灌注改善不明显，则再予第2、3次液体，可按10一20ml/kg ，并适当减慢输注速度，3h内液体总量可达60ml/kg 如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可给予等量5白蛋白，或者新鲜冰冻血浆20ml/kg,液体复苏中的问题,是否足量 CVP,中心静脉压的测定，最精确，但是可能很难做到 肝脏的边界，复苏前划定肝脏大小，液体复苏后再次触摸肝脏大小，3CM即可 肺部出现湿罗音（过量，速尿） 毛细血管渗漏综合征？,液体复苏中的问题,继续和维持输液：由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日 继续输液可用1/22/3张液体，根据血电解质测定结果进行调整，68 h内输液速度510 ml/kgh 维持输液用1/3张液体，24 h内输液速度24 ml/kgh，24 h后根据情况进行调整 在保证通气前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使pH7.15即可 根据患儿白蛋白水平、凝血状态等情况，适当补充胶体液，如白蛋白或血浆等 继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态，随时调整,血管活性药物,经液体复苏后仍然存在低血压和低灌注，需考虑应用血管活性药物提高和维持组织灌注压，改善氧输送 多巴胺：用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和低血压患儿 多巴胺对心血管作用与剂量相关，剂量5-9mg/kg.min增加心肌收缩力,用于心输出量降低者 大剂量10-20mg/kg.min使血管收缩血压增加，用于休克失代偿期。根据血压监测调整剂量，最大不宜超过20mg(kgmin),Seri et al, Eur J Pediatr; 1984,新生儿休克多巴胺治疗后血压的变化,Heart Rate Dose-response Curve in Hypotensive Preterm Neonates,Systolic and Diastolic Blood Pressure Dose-response Curves in Hypotensive Preterm Neonates,0 2 4 8 (g/kg/min),0 2 4 8 (g/kg/min),血管活性药物,多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心输出量降低者。剂量520斗g(kgmin)。多巴酚丁胺无效者，可用肾上腺素 肾上腺素：小剂量0.05-0.3g/kgmin正性肌力作用。较大输注剂量0.3-2.0g/kgmin用于多巴胺抵抗型休克 去甲肾上腺素：暖休克时首选去甲肾上腺素，输注剂量 0.05-1.0g/kgmin ，当需要增加剂量以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素 米力农：属磷酸二酯酶抑制剂,具有增加心肌收缩力和扩血管作用，用于冷休克。可先予以负荷量2550g/kg(静脉注射，10min)，然后维持量O.251gkgmin静脉输注,出现休克，组织低灌注表现，建立静脉通道，骨髓通道,初始复苏：静脉推注等渗氯化钠或胶体液20 mlkg达到灌注改善。出现肺部啰音或肝脏肿大即停止。纠正低糖血 症和低钙血症,液体复苏无效：正性肌力药物Iv、10建立中心静脉通路和高级气道(必要时) 冷休克：输注多巴胺10 u g/(kgmin)如多巴胺抵抗输注肾上腺素0.050.30 u g(kgmin) 暖体克：输注去甲肾上腺素 输注抗生素,儿茶酚胺抵抗型休克：绝对肾上腺功能不全高危患儿予以氢化可的松输注,监测和维持正常MAP、CVP,ScvO2，70%,冷休克，血压正常1.继续液体复苏+肾上腺素 2.容量充足的情况下用血管扩张剂米力农,冷休克，血压低 1.继续液体复苏+肾上腺素 2.仍有低血压，考虑肾上腺素 3. 若ScvO270%，考虑使用米力农,暖休克，血压低 1.继续液体复苏+去甲肾上腺素 2.仍有低血压，考虑血管加压素 3. 若ScvO270%，考虑使用小剂量肾上腺素,持续儿茶酚胺抵抗型休克：排除和纠正心包积液、气胸、腹高压(腹腔内压力12