《系统整合临床医学-四川大学》急性化脓性腹膜炎.阑尾炎－杨烈.ppt

华西医院.胃肠外科 杨 烈 副教授,急性化脓性腹膜炎 Acute suppurative peritonitis,West China Hospital of S.C.U.,解剖,腹膜（peritonium）： 覆盖于腹腔内完整、连续的膜 壁腹膜(parietal peritoneum) 腹壁、横膈脏面、盆壁 脏腹膜(visceral peritoneum) 内脏表面，浆膜层 网膜、肠系膜、韧带 固定内脏器官,West China Hospital of S.C.U.,解剖,壁腹膜： 体神经支配，痛觉敏感，定位准确 脏腹膜： 自主神经支配，钝痛，定位不准确,West China Hospital of S.C.U.,解剖,腹膜的特点 间皮细胞及结缔组织构成 皱襞多，面积大（1.72 , 与皮肤面积相等） 半透膜：腹水循环,West China Hospital of S.C.U.,生理作用,腹膜分泌和吸收决定其作用： 润滑作用 分泌少量液体，润滑腹腔，减少脏器之间摩擦 吸收作用 可吸收大量渗液、血液、毒素、空气 防御作用 能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等 稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止感染扩散 渗出纤维蛋白，易形成纤维性粘连,West China Hospital of S.C.U.,解剖,腹膜腔(peritoneal cavity): 壁腹膜与脏腹膜的潜在间隙 人体最大的体腔,West China Hospital of S.C.U.,解剖,腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊 两者经网膜孔相通,腹腔,网膜囊,温氏孔,West China Hospital of S.C.U.,解剖,腹膜腔 男性：密闭, 女性：通过输卵管腹腔口与体外相通,West China Hospital of S.C.U.,解剖,大网膜 丰富的脂肪组织、血管 “健康卫士”: 包裹、填塞病灶，使炎症局限,West China Hospital of S.C.U.,腹膜炎定义、分类,定义：细菌性或非细菌性致病因素累及腹膜，导致腹膜发生的炎性改变。 分类： 致病因素：细菌性、非细菌性（创伤、出血、炎症） 临床经过：急性、亚急性、慢性 累及范围：局限性、弥漫性 原发病灶：原发性、继发性 非单一疾病：是多种腹腔内或腹腔外疾病累及腹膜的共同临床表现,West China Hospital of S.C.U.,病 因,原发性腹膜炎: 原发病灶位于腹腔外 自发性腹膜炎 致病途径 血行播散婴幼儿多见 逆行感染女性 直接扩散泌尿系 透壁感染肠道菌群移位 主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌,West China Hospital of S.C.U.,病 因,继发性腹膜炎：继发于腹腔内病变 最常见的腹膜炎 病因：腹内脏器穿孔、坏死、外伤、腹内脏器炎症扩散、手术污染、内脏破裂出血等 主要细菌：大肠埃希氏菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等 常混合感染，毒性强,West China Hospital of S.C.U.,绞窄性肠梗阻 肠穿孔,外伤、憩室炎 并穿孔,肝脓肿破裂,急性胆囊炎 穿孔,胃十二指肠 溃疡穿孔,急性胰腺炎,急性阑尾炎,结肠肿瘤、 梗阻穿孔,宫外孕破裂 卵巢囊肿/黄体破裂,病 因,继发性腹膜炎,West China Hospital of S.C.U.,急性弥漫性腹膜炎,累及整个腹膜的急性化脓性炎症,West China Hospital of S.C.U.,病理生理,腹膜反应： 充血水肿大量渗出 肠道反应： 蠕动增强减弱肠麻痹,水、电解质及酸碱代谢： 体液丢失血容量锐减血管升压素、醛固酮分泌水钠回收增强, 失钠大于失水低钠血症、低钾血症、酸中毒,低血容量反应：血容量锐减、毒素、疼痛心血管反应（呼吸快、心率快、血压下降）感染性休克死亡,West China Hospital of S.C.U.,病理生理,年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱、病变轻，可被邻近脏器和大网膜包裹,局限性腹膜炎,吸收消散,局限性脓肿,痊愈,West China Hospital of S.C.U.,临床表现,原发疾病表现 + 腹膜炎表现 表现不一 消化道急性穿孔 急性胆囊炎坏疽穿孔 急性阑尾炎坏疽穿孔 急性坏死性胰腺炎,West China Hospital of S.C.U.,临床表现,腹痛 最主要的临床表现 剧烈, 持续性, 全腹 程度与病因、炎症轻重、年龄等有关 以原发病灶处最严重,消化道症状 恶心、呕吐 腹胀、停止排便排气 肛门部下坠感，便意,感染中毒症状：发热、心悸、大汗等,West China Hospital of S.C.U.,体格检查,一般情况 急性痛苦病容，屈曲体位 体温升高、脉搏增快，血压正常降低 感染性休克表现： 面色苍白、意识障碍（神志淡漠昏迷) 、湿冷 高热、脉细速、呼吸浅快、血压下降,West China Hospital of S.C.U.,体格检查,腹部检查 视诊：腹胀 腹式呼吸减弱、消失 叩诊：鼓音 移浊(+) 肝浊音界缩小或消失 听诊：肠鸣音减弱或消失,West China Hospital of S.C.U.,体格检查,腹部触诊 腹膜炎标志性体征： 压痛(tenderness) 反跳痛(rebound tenderness) 肌紧张(muscular tension),West China Hospital of S.C.U.,体格检查,直肠指检 直肠前壁触痛、饱满、包块 妇科检查 宫颈举痛,West China Hospital of S.C.U.,辅助检查,血常规： 白细胞计数和中性粒细胞比例增高 CT：首选（全腹部增强CT最佳） 腹腔渗液、游离气体, 腹腔实质性脏器病变 腹部正侧位平片： 肠腔积气 肠麻痹征象 膈下游离气体 B超： 腹腔积液 胆囊 胆管 胰腺 肝脾 阑尾,West China Hospital of S.C.U.,辅助检查,诊断性穿刺：腹腔穿刺、阴道后穹隆穿刺,West China Hospital of S.C.U.,辅助检查,诊断性穿刺： 根据穿刺液的性质判断病因 草绿色透明-TB 黄色 浑浊含胆汁 食物残渣-上消化道穿孔 血性 淀粉酶高-急性坏死性胰腺炎 脓性略臭-急性阑尾炎 脓性恶臭-绞窄性肠梗阻 不凝血-腹腔实质脏器破裂出血,West China Hospital of S.C.U.,诊断与鉴别诊断,诊断 病史 典型体征 辅助检查 是否腹膜炎？原发or继发？原发灶？ 鉴别诊断 原发性腹膜炎-内科治疗 继发性腹膜炎-多需外科治疗,West China Hospital of S.C.U.,治疗,原发性：内科治疗 继发性：绝大部分需急诊手术，少数保守治疗（小穿孔、病情轻, 无并发症的胆囊炎、胰腺炎等） 一般治疗 体位：半卧位 禁食、胃肠减压 积极补液 纠正水电酸碱失衡 抗休克 输血 抗感染：选用广谱抗生素，首选头孢三代、抗厌氧菌的药物，以后根据药敏试验结果调整抗生素 对症治疗：病情明确后, 可适当止痛、镇静, 要谨慎！,West China Hospital of S.C.U.,治疗,手术治疗：剖腹探查术（Laparotomy） 适应证 大多数继发性腹膜炎：勿等加重！ 感染性休克：积极抗休克，尽快手术！ 非手术治疗无效的继发性腹膜炎 腹膜炎原因不明，无局限趋势,West China Hospital of S.C.U.,治疗,剖腹探查术原则： 全面系统探查 处理原发疾病 彻底清理腹腔 建立充分引流,West China Hospital of S.C.U.,腹腔脓肿 peritoneal abscess,腹腔内包裹性的脓液积聚 继发于急性腹膜炎、腹部手术 分为 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠间隙脓肿,膈下脓肿,肠间隙脓肿,盆腔脓肿,West China Hospital of S.C.U.,膈下脓肿 subphrenic abscess,脓液积聚在膈肌下，横结肠及其 系膜以上-膈下脓肿,West China Hospital of S.C.U.,膈下脓肿,临床表现 全身症状明显、局部症状隐匿 腹部手术或腹膜炎后持续高热，弛张热 中毒症状：乏力、纳差、消瘦、全身不适 肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部放射痛，呃逆,West China Hospital of S.C.U.,膈下脓肿,体征 上腹部深压痛 局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高 患侧肺底部呼吸音减弱或消失 肝浊音界扩大右膈下脓肿,West China Hospital of S.C.U.,膈下脓肿,辅助检查 血常规： WBC计数及中性粒细胞比例增加,X线： 患侧横膈抬高，呼吸受限，胸腔积液，肋膈角模糊，部分肺不张，膈下占位阴影，胃肠道移位,West China Hospital of S.C.U.,膈下脓肿,辅助检查 B超& CT 明确脓肿部位、范围和邻近脏器关系 可在B超/CT引导下行诊断性穿刺或置管引流,West China Hospital of S.C.U.,膈下脓肿,治疗： 根据脓肿位置、大小、单房或多房、脓壁厚度综合决定 非手术治疗 小脓肿：补液支持，合理选用抗生素，常可吸收 表浅、单房、定位准确的脓肿：经皮穿刺置管引流,CT介导下经皮穿刺引流,West China Hospital of S.C.U.,膈下脓肿,手术治疗 经保守治疗、穿刺引流无效的脓肿 脓腔较大、壁厚或多房性脓腔 应用B超或CT定位，选择最佳进路 常用经前腹壁肋缘下切口，或后腰部途径,肋缘下切口,后腰部切口,West China Hospital of S.C.U.,盆腔脓肿,常继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染,临床表现 全身症状轻、局部症状明显 下腹部坠胀不适 直肠刺激征：里急后重，便频量少，粘液便 膀胱刺激征：尿频，尿急，排尿困难,West China Hospital of S.C.U.,盆腔脓肿,体征 腹部无特殊阳性体征 直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠粘膜水肿、膨隆、触痛、波动感，直肠前壁饱满、包块 阴道检查：适用于已婚女性,直肠指检,阴道双合诊,West China Hospital of S.C.U.,盆腔脓肿,辅助检查 血常规 ：WBC计数及中性粒细胞比例增加 B超和CT：显示脓肿大小和部位 经直肠或阴道后穹隆诊断性穿刺,West China Hospital of S.C.U.,盆腔脓肿,治 疗： 非手术治疗 中小脓肿，大多经治疗后消退吸收 选用合适抗生素 热水坐浴、温热水或淀粉糊灌肠 局部理疗 药物无效者，可行CT介导下穿刺引流,手术治疗 脓肿较大、多房、壁厚，保守治疗无效者需手术引流,急性阑尾炎 Acute Appendicitis,West China Hospital of S.C.U.,流行病学,急性阑尾炎是最常见的外科急腹症之一 多发生于20-30岁的青年人 男/女 = 2-3:1 误诊率约20% 死亡率0.1%-0.5%,West China Hospital of S.C.U.,阑尾的解剖及变异,West China Hospital of S.C.U.,病因及发病机制,阑尾管腔堵塞细菌繁殖、压力升高感染 粪石阻塞（成人） 淋巴滤泡增生（幼儿） 异物、蛔虫、肿瘤、食物残渣 邻近感染累及（少）,West China Hospital of S.C.U.,病理分型,单纯性阑尾炎,急性化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎,坏疽性阑尾炎,阑尾炎穿孔,West China Hospital of S.C.U.,恶心,临床表现,腹泻,呕吐,腹痛,转移性右下腹痛：典型表现 开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围 约经68 小时或十多小时后，腹痛部位逐渐下移， 最后固定于右下腹部 腹痛固定后，原来初发部位的疼痛可明显减轻，甚至完全消失。,West China Hospital of S.C.U.,发热,心跳加速,疲劳,临床表现,West China Hospital of S.C.U.,腹部体征,a=Mc Burney,麦氏点固定压痛腹膜刺激征,West China Hospital of S.C.U.,结肠充气试验(Rovsing征),West China Hospital of S.C.U.,腰大肌试验（ Psoas Sign ）,阳性：阑尾位于腰大肌前方,West China Hospital of S.C.U.,闭孔内肌试验（Obturator征）,阳性：阑尾靠近闭孔内肌,West China Hospital of S.C.U.,实验室检查,血白细胞数、中性粒细胞升高 老年病人血白细胞总数增高可不显著 尿中可出现少量红细胞和白细胞,West China Hospital of S.C.U.,影像学检查,阑尾彩超：“鼠尾征”、粪石,West China Hospital of S.C.U.,影像学检查,腹部CT,West China Hospital of S.C.U.,腹腔镜检查,诊断+手术治疗,West China Hospital of S.C.U.,诊 断,症状：转移性右下腹痛 体征：体温,麦氏点固定压痛,腹膜刺激征 血常规：白细胞、中性粒细胞升高 B超：“鼠尾征” 增强CT 腹腔镜探查 鉴别其他疾病,West China Hospital of S.C.U.,鉴别诊断,胃-十二指肠溃疡穿孔,急性胆囊炎,右下肺炎,妇科疾病：附件炎、 宫外孕、卵巢滤泡/黄体破裂,右输尿管结石,Mechel憩室炎,回盲部肿瘤,West China Hospital of S.C.U.,一经诊断，尽早手术 非手术治疗指证： 、轻症急性单纯性阑尾炎, 有以下情况： 患者不愿手术； 合并严重的器质性疾病 、阑尾周围脓肿，有局限化趋势者,治 疗,密切观察,如有扩散趋势果断手术！,West China Hospital of S.C.U.,手术方式,传统阑尾切除术 McBurney(1889),West China Hospital of S.C.U.,阑尾切除术技术要点,West China Hospital of S.C.U.,术后并发症,出血 切口感染 粘连性肠梗阻 残株炎 粪瘘,West China Hospital of S.C.U.,腹腔脓肿 内、外瘘形成 门静脉炎,阑尾炎并发症,West China Hospital of S.C.U.,小儿急性阑尾炎,大网膜发育不全，患儿不能清楚提供病史 病情发展快且较重 右下腹体征不典型 穿孔率较高 处理原则：早期手术,West China Hospital of S.C.U.,妊娠期急性阑尾炎,临床特点： 子宫增大导致- 盲肠上推：压痛点上移 腹壁抬高：压痛、肌紧张、反跳痛均不明显 大网膜上移：不易包裹