糖尿病治疗的几个问题.ppt

糖尿病治疗的几个问题,江苏省中医院 安晓飞,（一）胰岛素的应用,胰岛素的纯度,结晶胰岛素 结晶提纯，纯度70-90% 单峰纯胰岛素 凝胶过滤提纯，纯度98% 单组分胰岛素 离子交换提纯，纯度99.9%,胰岛素种类,短效类：普通胰岛素，中性胰岛素 单组分人胰岛素诺和灵R，优泌林R 中效类： 诺和灵N，优泌林N， 预混胰岛素诺和灵30R，优泌林70/30 长效类：PZI 超短效胰岛素:诺和瑞 缓效胰岛素类似物：甘精胰岛素,中性鱼精蛋白胰岛素 Neutral Protamine insulin Hagedorn (NPH),属中效制剂 鱼精蛋白与胰岛素二者的量相匹配，0.4 mg/100 iu，鱼精蛋白 无多余 二者呈相当的比份 只需加微量的锌使制剂稳定：锌0.016 0.04 mg/100 iu NPH与RI混合应用时，由于无多余的鱼精蛋白，故RI不被吸附， 以速效形式存在 目前有各种比例的预混胰岛素(Premixed insulin)NPH/RI:70/30,80/20,60/40,鱼精蛋白锌胰岛素 Protamine Zine Insulin (PZI),属长效制剂 鱼精蛋白与胰岛素的比例为1.2 mg/100 iu，鱼精蛋白有过剩 需有过量锌使制剂稳定：锌0.2 mg/100 iu 如PZI与RI混合应用，有一部分RI被鱼精蛋白吸附而变为缓效 PZI约可吸附其本身半量的RI 例如PZI 20 U + RI 20 u (1:1混合) 约相当于PZI 30 u + RI 10 u (3:1混合),使用原则,初始剂量：0.30.6/kg/d 不平均分配：早餐晚餐午餐, 早餐晚餐 控制不好多查空腹和餐前,控制好多查空腹和餐后 调整幅度：8.3mmol/L，每增加2.8mmol/L 相应增加12u，5.6mmol/L，每减2.8mmol/L 相应减少12u 空腹血糖调整睡前剂量，餐后血糖调整餐前量,20,10,0,10,20,30,2 型糖尿病的自然病程,糖尿病病程,相对 细胞功能,血浆葡萄糖,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,126 mg/dL,空腹,餐后,UKPDS 研究中 细胞功能的渐进恶化,0,20,40,60,80,100,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,1,2,3,4,5,6,年限,-细胞的功能 (% ),胰岛素在2型糖尿病的应用指征扩大 空腹血糖13.8mmol/L 胰岛功能衰竭 新诊断的2型糖尿病 胰岛细胞休息疗法 2型糖尿病治疗的新概念 点线面结合，联合用药 降低高糖毒性，重视餐后血糖水平 提高胰岛素的敏感性，防止细胞功能逐年减低 降低一切与糖尿病相关的死亡风险,2型糖尿病代谢控制目标,血浆葡萄糖 HbAlc* 血压 体块指数(BMI) 总胆固醇 HDL-C 甘油三酯 LDL-C,mmol/l % mmHg kg/m2 mmol/l mmol/l mmol/l 公式计算,空腹: 非空腹:,理 想 4.4-6.1 4.4-8.0 1.1 1.5 2.5,一 般 7.0 10.0 6.2-8.0 130/80 160/95 M27 F26 4.5 1.1-0.9 2.2 2.5-4.4,差 7.0 10.0 8.0 160/95 M27 F26 6.0 4.4,2型糖尿病胰岛素治疗的进阶方案,OHA联合治疗，血糖控制无法达标 第1阶段 白天OHA睡前胰岛素 血糖控制无法达标 第2阶段 停用OHA，每天二次胰岛素 血糖控制无法达标 第3阶段 每天多次胰岛素（MDI）,饮食控制及运动治疗,增加双胍和/或糖苷酶抑制剂,失败,失败,成功,成功,失败,增加磺脲类降糖药,成功,肥胖及超重的2型糖尿病患者,成功： 保持血糖控制达标 继续原治疗方案,开始胰岛素治疗,饮食控制及运动治疗,非肥胖的2型糖尿病患者,增加磺脲类，双胍类或糖苷酶抑制剂（单独治疗或联合治疗）,失败,失败,成功,成功,成功： 保持血糖控制达标 继续原治疗方案,开始胰岛素治疗,适用于单纯用1-2种口服药物不能很好控制血糖的人 用法：继续口服原有降糖药物且药物剂量不变，加用少量胰岛素帮助降糖,补充治疗,OHA与胰岛素联合治疗的协同或补充作用,磺脲类及苯甲酸衍生物（胰岛素分泌激动剂）： 增加肝脏内源性胰岛素水平并且增强饮食介导的胰岛素释放 二甲双胍（Metformin）： 在肝脏增加胰岛素的敏感性并且减少肝糖输出 噻唑烷二酮（胰岛素增敏剂）： 在外周组织增强胰岛素的作用并且增加外周组织对葡萄糖的摄取 -糖苷酶抑制剂 ： 延缓餐后葡萄糖的吸收,2型糖尿病胰岛素治疗的第1阶段 （白天OHA睡前胰岛素） 针对应用OHA治疗血糖控制仍无法达标的患者, 维持原OHA治疗方案 睡前 (22:00), NPH (H), 0.1u 0.2u/kg （或晚餐时应用70/30预混胰岛素）,补充方案： 中效胰岛素: 早饭前、睡前,一般睡前 NPH,若FPG满意 白天餐后血糖可明显改善 若早餐前 NPH 联合口服降糖药 可改善晚餐后血糖,胰岛素补充治疗原则,继续使用口服降糖药物 早餐前或晚饭后11-12点后使用中效或长 效胰岛素 初始剂量为 0.1- 0.2 u/kg 监测血糖 3日后调整剂量，每次调整量在2-4 u 空腹血糖控制在4-8 mmol/L(个体化),如果日剂量大于30单位，或每日2次注射，应停用所有口服降糖药物单用胰岛素替代治疗 由于患者对胰岛素的敏感性不同，胰岛素使用剂量应个体化、从每天6-8u开始，尽量避免低血糖的发生。,联合治疗方案比较,睡前 Ins 睡前 Ins 睡前 Ins 睡前 Ins 格列本脲 二甲双胍 格列、双胍 晨Ins HbA1c (%) -1.8 -2.5 -2.1 -1.9 体重(kg) 3.90.7 0.91.2 3.60.8 4.61.0 低血糖平均 次/年 3.41.0 1.80.4 3.31.6 3.91.6 Ins U/晚 243 369 203 243,适用于： 2-3种口服药物不能很好控制血糖，不得不改用胰岛素者 或因出现各种严重慢性并发症不得不用胰岛素者 或患病多年，为了防止尚未出现但可能很快会出现的并发症者； 外源胰岛素用量接近生理剂量时 自己重视，要求很好地控制血糖者,替代治疗,用法：停用所有口服药物，完全靠胰岛素降糖， 一日至少注射两次 方案：多种多样、各有利弊， 病人依从性和血糖控制水平不能兼顾,胰岛素替代治疗的注意点,一、替代治疗剂量估计以短效胰岛素为例 1、胰岛功能极差时最大约40单位/日： 基础最大量：1u / h, 约24u/day 餐前最大剂量：68u / 每餐 2、一般情况下： 2型糖尿病 1.0 U / kg / 日 1型糖尿病 0.7-0.8 U / kg / 日,二、胰岛素剂量分配 一般使用：早餐前 2/3日剂量左右 晚餐前 1/3日剂量左右 建议：三餐前用短效或超短效类似物 睡前用中效或长效类似物,三、基础量设定举例NPH NPH:起效时间3小时，达峰68小时，持续1416 小时，故NPH 一次/日不能全天覆盖； 1、睡前对FBG最好，但12Pm有空白区：次日 4Pm-晚餐前 2、若NPH一般两次注射/日：8-9Am、12Pm 相当于长效胰岛素，能覆盖24小时，较好！ 3、基础量设置过小：餐前血糖下降不满意，造成餐 前短效R用量过大，餐后3-4小时易低血糖；,四、如果存在胰岛素抵抗如何处理？ 固定相对合理的胰岛素日剂量后血糖仍然不满意： a)加胰岛素增敏剂： 二甲双胍：控制体重上升，减少INS用量 噻唑烷二酮类： 稳定血糖，减少胰岛素用量 b)加-糖苷酶抑制剂： 可减少胰岛素用量、稳定餐后血糖波动 老年人胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖 c） 强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间,一）夜间基础不补充充分 FBG 造成三餐前 R 剂量过大，血糖波动 R 剂量过大 下餐前低血糖 低血糖后高血糖 二）NPH睡前剂量过小，FBG 不满意 一般NPH 睡前剂量： 肥胖者 1015 u 非肥胖者 510 u,五、治疗经验,三）晚餐后血糖控制难 原因：1、晚餐前低血糖反跳 2、晚餐进餐量大，不活动 3、晚餐前后有早餐前NPH的作用变异 处理：1、需减早餐前NPH或中餐前短效 2、减少晚餐量、运动,四）诺和N/NPH的吸收变异问题： 1、NPH注射后约4天才能完全吸收； 2、NPH注射在大腿内侧要12小时才开始入血起作用，但在腹部注射4-6小时就可发挥作用； 3、NPH剂量越大、完全吸收时间越长，所以不能快速加量； 4、NPH在同一病人、同一部位、同一剂量吸收速度也可变异，可能与运动量、饮食量和种类、心理状态都有关；,Time,0600,1000,1400,1800,2200,0200,0600,800,600,400,200,Insulin secretion (pmol/min),正常人 2型糖尿病人 1型糖尿病人,糖尿病人的胰岛素分泌差异,0,替代方案-1 （R+N，R+N）,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 午餐,上午 下午 夜间,R R N N,替代方案-2：30R(50R), 30R(50R),早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 午餐,上午 下午 夜间,R R NPH NPH,一日两次注射法： 自己混合RN,或两次预混30R(50R) 优点：简单，减少午餐前注射的不便利 缺点： 1）早餐后2h血糖满意时午饭前低血糖 2）午饭后血糖很难控制 3）活动或晚餐进餐晚-晚餐前低血糖 4）晚餐前N过量前半夜低血糖,替代方案-3（R+G，R，R）,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,上午 下午 夜间,R R R 来得时,一日三次注射法： RG、R、R 优点：接近生理状态 缺点：早餐前G量大，晚餐前后易低血糖 餐前R量大，上、下午低血糖,替代方案-4（R，R，R、N）,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐 午餐,上午 下午 夜间,R R R N,替代方案-5（Asp、Asp、Asp、N）,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐 午餐,上午 下午 夜间,Asp Asp Asp N,目前公认最佳注射方案！,替代方案-6（R+N，R，R，N）,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐 午餐,上午 下午 夜间,R R R N N,注意事项 (1),首次用胰岛素应从小剂量开始，每日量分配：早餐晚餐前午餐前睡前 时间：餐前15-30，黎明现象者早餐前45-60饮食治疗配合：上午、下午、睡觉少量加餐，有低血糖反应时速口服葡萄糖或静注葡萄糖 需减少胰岛素量： 1.胰岛素在肾脏的代谢及排泄减少：肝、肾损、甲减 2.可致低血糖的疾病：肾上腺皮质功能和垂体功能低下、腹泻、胃麻痹、肠梗阻、呕吐、食物吸收减退 老年人 (易发生低血糖),注意事项 (2),联合应用药物 升高血糖的药物：糖皮质激素、ACTH、胰升血糖素、雌激素、口服避孕药、甲状腺素、肾上腺素、噻嗪类利尿剂、苯妥英纳协同降血糖：口服降糖药、同化类固醇、雄激素、单胺氧化酶抑制剂、非甾体消炎痛药 游离胰岛素增加：抗凝药、水杨酸盐、磺胺类、抗肿瘤药(与胰岛素竞争和球蛋白结合),注意事项 (3),联合应用药物 血中胰岛素增加：氯喹、奎尼丁、奎宁等 改变糖代谢、血糖上升：钙通道阻滞剂、可乐定、二氮嗪、GH、肝素、受体拮抗剂、大麻、吗啡、尼古丁、受体阻滞剂(普萘洛尔可阻止肾上腺素升高血糖的反应) 降低血糖：(ACEI、溴隐停、氯贝特、酮康唑、锂、甲苯咪唑、茶碱、大量酒精、奥曲肽) 如果有急性并发症、或严重肝肾功能不全者，只能用普通或速效胰岛素， 不能再用中长效胰岛素起效慢、代谢慢；注射短效胰岛素以后的半小时内必须进食；中效胰岛素需在睡前注射。,（二）讨论 1 心内科糖尿病患者受体阻滞剂的使用。 2 心衰（左或者右或者全）合并糖尿病酮症和常见电解质紊乱的补液注意事项。 3 甘露醇和低分子右旋糖苷需要对胰岛素吗？ 4 OGTT、VGTT、胰岛素或C肽释放实验的常见问题。 5 糖化血红蛋白的意义。 6 胰岛素的两相分泌和代谢。,7 糖尿病和高血压 8 低血糖症,低血糖和低血糖反应 9 ICU和CCU胰岛素使用量的注意 10 糖尿病肾病和糖尿病合并非糖尿病肾病 11 糖尿病合并冠心病患者心肌缺血的特点 （痛阈提高，胸闷气促为主，弥漫性病变） 12 糖尿病肾病患者ACEI的使用 （应该以内生肌酐清除率为准25ml/min) 13 低血糖昏迷和脑血管意外 14 代谢综合症的不同诊断标准,几点经验 1 胰岛素敏感：1U=24g葡萄糖或代谢10g葡萄糖。 2 发热病人体温每升高1度，追加20%胰岛素。 3 胰岛素半衰期：内源510min，外源2