心肺功能评定.ppt

心肺功能的评定,齐 瑞,岳阳临床医学院 齐瑞,第一节 心功能评定,一、心功能评定的目的 1.辅助临床诊断 2.确定功能状态 3.指导康复治疗 4.评价康复效果,二、代谢当量(MET),定义：是以安静、坐位时的能量消耗为基础，表达 各种活动时相对能量代谢水平的常用指标。 1METs相当于消氧量3.5ml/(kgmin)。 1.判断体力活动能力和预后 2.判断心功能及相应的活动水平 3.表示运动强度，制定运动处方 4.指导日常生活活动与职业活动,三、心电运动负荷试验,定义：是在一定运动量的负荷下，使心脏储备力全部动员进入最大或失代偿状态，诱发一定的生理或病理反应，从而判断心功能情况。,三、心电运动负荷试验,（一）分类 1.按终止标准分类 （1）症状限制性运动试验：以运动诱发呼吸或循环 不良的症状和体征、心电图异常表现以及心血 管运动反应异常为运动终点。 适用对象：病情稳定的心脏病患者、急性心肌梗死 恢复期和正常人。 （2）低水平运动试验：以制定的心率、血压和症状作为 运动终止指标。 适用对象：稳定型心力衰竭、急性心肌梗死后或病 情较重患者。,三、心电运动负荷试验,2.按运动方式分类 （1）活动平板试验：活动平板试验是让受检者按预先设计的运动方案，在能自动调节坡度和速度的活动平板上，随着活动平板坡度和速度（运动强度）的提高进行走-跑的运动，以逐渐增加心率和心脏负荷，最后心电、症状判断心功能。 （2）踏车运动试验：在功率车上，利用机械的或电动的方式，逐步增加蹬车的 阻力，加大患者的运动负荷。,三、心电运动负荷试验,（3）手摇车运动试验：适用于下肢功能障碍者。 （4）等长收缩运动试验：常有握力试验。以最大收缩力的30%-50%作为运动强度，持续收缩2-3min。 （5）6分钟步行试验：测试患者在6min内用尽可能快的速度行走的距离，是运动量较小的次级量运动试验。可判断体力活动能力，评估心衰程度。,三、心电运动负荷试验,（二）实施方案 1.活动平板试验方案 根据运动负荷量的递增方式（变速变斜率、恒速变斜率、恒斜率变速等）不同设计了不同的试验方案。 如Bruce方案、Naughton方案、Balke方案等。国内最常用的是Bruce方案。,三、心电运动负荷试验,（1）Bruce方案 为变速变斜率运动。通过同时增加速度和坡度以增加负荷，规定了各级的运动时间，实施 时以心率或症状限制选择运动试验的终点。 优点：易于达到预定心率； 缺点：主要是运动负荷增加不规则，起始负荷较大（45METs），运动增量较大，老年人和体力差者往 往不能耐受第一级负荷或负荷增量，难以完成试验；每级之间运动负荷增量较大，不易精确确定缺血阈值；在走-跑速度临界时，受试者难以控制自己的节奏，心电图记录质量也难以得到保证。,活动平板改良Bruce方案,三、心电运动负荷试验,（2）Naughton方案 优点：起始负荷低，总功量较小，病重患者较适宜，易耐受，能较精确地测定缺血阈值。,三、心电运动负荷试验,（3）Balke方案 系恒速变斜率方案，即运动速度保持不变，仅依靠 增加坡度来增加运动负荷。 因其运动负荷递增较均匀、缓慢，受试者较容易适应。 其速度固定在3.2mph（5.47km/h）。 本方案适用于心肌梗死后的早期、心力衰竭或体力活动能力较差的患者检查。,三、心电运动负荷试验,Balke平板运动试验方案,三、心电运动负荷试验,2.踏车运动试验方案 运动负荷逐渐递增。,三、心电运动负荷试验,3. 手摇功率计试验方案 运动起始负荷150-200（kg.m）/min，没级负荷增量100-150 （kg.m）/min，时间3-6min。 4.等长收缩运动试验方案 采用握力计时，以所测最大收缩力的30-50作为运动强度，持续收缩2-3min。 采用定滑车重量法时，收试重力可从2.5kg开始，没级持续2-3min，负荷增加2.5kg，直至患者不能继续保持关节角度为主。 5.6分钟步行试验方案 用于体能无法进行活动平板或踏车试验的患者。,(三)实施步骤 （1）测试试验前安静状态下的心率、血压、心电图。 （2）过度通气试验：大口呼吸30s或1min后记录心电图。 （3）按运动试验方案逐级增加负荷，观察心率、血压、 和症状情况，每级运动结束前30s测量血压，结束 前15s记 录心电图。 （4）试验结束后，逐渐减低活动平板或其他检测设备的 速度，使患者逐渐停止运动，在运动结束30s和结 束后2min、4min、6min记录心电图，以后5min记 录1次直至恢复至运动前水平。,三、心电运动负荷试验,三、心电运动负荷试验,（四）适应症和禁忌症 1.适应症 病情稳定的心脏病患者。 急性心肌梗死后 冠状动脉旁路移植术后 冠状动脉成形术后 左心室功能不全 可控制的心力衰竭 先天性心脏病 后天性瓣膜病 慢性阻塞性肺疾病,三、心电运动负荷试验,2.禁忌症绝对禁忌症： 未控制的心力衰竭或急性心力衰竭； 严重的左心功能障碍； 血流动力学不稳的严重心律失常； 不稳定型心绞痛、增重型心绞痛、近期心肌梗死后的非稳定期； 急性心肌炎、心包炎和心内膜炎； 未控制的严重高血压病； 急性肺动脉栓塞和肺梗死，或肺水肿 ； 全身急性炎症、传染病和下肢功能障碍等； 确诊或怀疑主动脉瘤、严重主动脉瓣狭窄、血栓性脉管或心脏血栓形成； 精神疾病发作期或严重神经症。,三、心电运动负荷试验,（2）禁忌症相对禁忌症： 严重高血压和肺动脉高血压； 中度瓣膜病变和心肌病； 明显的心动过速或过缓、高度房室传导阻滞及高度窦房传导阻滞； 中至重度主动脉瓣狭窄或严重梗死型心肌病； 心脏明显扩大； 严重冠脉动脉左主干狭窄或类似病变； 病情稳定的心力衰竭者； 运动会导致恶化的神经肌肉疾病、骨骼肌疾病或风湿性疾病； 严重肝肾疾病及未能控制的糖尿病、甲状腺功能亢进症、血电解质紊乱、慢性感染性疾病、严重贫血； 晚期妊娠或妊娠有并发症者。,三、心电运动负荷试验,（五）注意事项 1.认真筛选适应症，严格掌握禁忌症； 2.加强安全防护，避免意外发生； 3.以等张运动为主，尽量避免等长运动； 4.严密注意运动时心肌缺血表现； 5.准确把握运动终点； 6.减少影响因素，提高结果准确性。,三、心电运动负荷试验,（六）运动终点 绝对终点 症状限制运动试验 出现症状、心电图异常、心率和血压异常、运动诱发严重心律失常； 心电仪器故障、心脏起搏器故障； 患者要求停止。 相对终点 ST段下移或上抬2-4mm或 电轴明显偏移； 胸痛加剧，疲劳，呼吸急促或困难，下肢无力； 持续的一般性心律失常； 束支阻滞加重，与室性心动过速难以鉴别； 运动负荷增加而收缩压减低1.3-2.7kPa。,三、心电运动负荷试验-结果分析,1.心率 心率过快：窦性、异位。异位心动过速应立即停止运动。 心率过慢：窦房结功能减退、左心衰、严重冠心病。 2.运动试验中血压未能相应升高 如运动负荷逐渐加大的过程中收缩压不升高（收缩压峰值120mmHg或收缩压上升2OmmHg），或较运动前或前一级运动时持续降低10mmHg,或低于静息水平提示冠状动脉多支病变。 运动中收缩压越高，心源性猝死的发生率越低。,三、心电运动负荷试验-结果分析,3.心率收缩压乘积 是反映心肌耗氧量和运动强度的重要指标。 心绞痛发病原因就是因为心肌耗氧量超过了冠状动脉的供血、供氧量，故可以用心肌耗氧量的大小来评价心脏功能。 4.心电图ST段改变 在排除了心室肥大、药物、束支阻滞或其他器质性心脏病的情况下, ST段下移出现在胸前导联最有意义，尤其V5导联是诊断冠心病的可靠导联，导联较易出现假阳性，诊断价值有限 。 一般认为下斜型、水平型和上斜型ST段阳性标准分别为J点后60mm处下移1mm、1. 5mm及2mm。ST段改变持续时间长,涉及导联多及伴有血压下降是反映病变严重的可靠指标。,三、心电运动负荷试验-结果分析,5.运动诱发心律失常 运动试验可出现频发、多源、连发性期前收缩或阵发性室速伴缺血型ST段改变者则提示有多支冠脉病变，发生猝死的危险性大, 但若不伴缺血型ST段改变者则不能作为判断预后不良的独立指标。 6.症状 运动中发作典型心绞痛是运动试验阳性的标准之一。 低负荷量和低心率出现疲劳和呼吸困难，高度怀疑心功能不全。,四、心功能评定分级,（一）纽约心脏病学会心功能分级 由患者根据自身感受到的心悸、呼吸困难、乏力等主观症状的轻重进行评定分级。,四、心功能评定分级,（二）6分钟步行试验判断心衰程度,四、心功能评定分级,（三）Brog主观劳累程度分级 根据运动者自我感觉劳累程度来衡量相对运动水 平的半定量指标。 由瑞典学者Brog提出，有6-20分和0-10分记分法。,第二节 肺功能评定,肺功能定义 广义：呼吸、防御、代谢、贮血、水液调节等。 狭义：呼吸功能，即进行内外环境间的气体交换。 外呼吸：肺循环和肺泡之间的气体交换，其包括肺与外 环境之间进行气体交换的通气功能和肺泡内的 气体与肺毛细血管之间进行气体交换的换气功 能。 内呼吸：体循环和组织细胞之间的气体交换。,一、肺功能评定的目的,1.辅助诊断肺疾病 2.确定肺功能状态 3.指导肺功能康复治疗 4.评价肺功能康复效果,二、注意事项,1. 一般要求 检查前24内戒烟、酒，停服影响代谢的药物，避免剧烈活动。饭后2-4h进行，仪器提前预热，检查室内保持空气流通，室温15-25。 2.取得患者的配合 3.综合分析判断检查结果 4.严格掌握禁忌症： 近期内心功能不稳定的患者；大咯血、气胸、巨大肺大泡且不准备手术者；全身急性炎症；传染病、血栓性脉管炎和运动会导致病情恶化得神经肌肉疾病；精神疾病发作期；严重神经症。,三、基本肺容积和肺容量测定,（一）基本肺容积 肺容积：指安静状态下，测定一次呼吸所出现的容积变 化。 肺容积=潮气量+补吸气量+补呼气量+残气量,三、基本肺容积和肺容量测定,1.潮气量（TC）：为1次平静呼吸，进出肺内的气量。 正常成人约0.4L-0.6L。 2.深吸气量（IC）：平静呼气末尽力吸气所吸入的最 大气量，即潮气容积加补吸气容 积。 正常成人为1.5L-2L。 3.补呼气量（ERV）:为平静呼气末再用力呼气所呼出的 气量。 正常成人为0.9L-1.2L。 4.残气量（RV）：正常成年男性为1.5L,女性为1L。,三、基本肺容积和肺容量测定,（二）肺容量 基本肺容积中两项以上的联合气量。 1.深吸气量=补吸气量+潮气量；衡量最大通气潜力； 2.肺活量（VC）= 潮气量+补吸气量+补呼气量； 衡量静态肺功能的重要指标，可反映一次呼吸中肺的最大通气能力。正常成年男性为3.5L,女性为2.5L。 以实测值占预计值得百分比为衡量指标： 比值大于80为正常；60-79为轻度；40-59中度降低；40%为重度减低。 3.功能残气量（FRC）=补呼气量+残气量 4.肺总容量=肺活量+残气量； 正常成年男性为5L，女性为3.5L.,四、肺通气功能测定指标,1.每分钟通气量（VE）=潮气容积呼吸频率； 正常男性约6.6L，女性为5L。 2.肺泡通气量（VA）=（潮气量-无效腔气量）呼吸频率； 反映每分钟吸入气量中能到达肺泡进行有效气体交换 的通气量。 无效腔气量：每次吸入的气体中停留在从上呼吸道至 呼吸性细支气管以前的呼吸道内的气量 以及进入肺泡却未与血液进行有效气体 交换的气量。,四、肺通气功能测定指标,3. 最大通气量（MVV） 是以最快呼吸频率和最大呼吸幅度呼吸1分钟的通气量。反映通气功能的最大潜力 正常成人可达70-120L/min。 一般以正常值20%为正常范围，60%-79%为轻度减低，40%-59%为中度减低，40%为重度减低。 减低见于气道阻力增加、胸部畸形或神经肌肉病变、肺组织病变。 阻塞性和限制性肺疾患都降低，可根据气速指数鉴别 气速指数=最大通气量占预计值百分比肺活量占预计值百分比。指数为1，若1，提示为阻塞性通气功能障碍。,四、肺通气功能测定指标,4.用力肺活量和时间肺活量 （1）用力肺活量：是深吸气后以最大用力、最快速度所能呼出的气量。正常人FVC约等于肺活量。 （2）时间肺活量：又称用力呼气量，指尽力最大吸气至肺总容量位后，再用尽力快速呼气至残气位。 分别测定呼气的第1、2、3秒所呼出的气体量（分别用FEV1、FEV2、FEV3表示），正常值分别为83、96、99% 阻塞性通气障碍者，其每秒呼出气量及其占FVC百分率减少；在限制性通气障碍者，其百分率增加。 临床也常采用1秒率（FEV1）作为判定指标，其正常值应80。,（五）通气功能障碍分型,1.阻塞性：气道阻塞引起气流通过障碍。 见于慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、支气管扩张。 2.限制性：肺的扩张受到限制而造成通气困难。 见于胸膜疾病、胸廓疾病、神经肌肉疾病。 3.混合性：,六、呼吸气分析,通过测定通气量和呼出气体总氧气和二氧化碳的含量，推算吸氧量、二氧化碳排出量等各项气体代谢的参数。 吸氧量=每分通气量氧吸收量； 二氧化碳排出量=每分通气量二氧化碳排除率 氧当量=每分通气量氧吸收率 二氧化碳排当量=每分通气量二氧化碳排除率,七、有氧代谢和无氧代谢能力评定,（一）有氧代谢能力评定 评定指标：最大摄氧量（ VO2max ） 。又称最大耗氧量、最大吸氧量或最大有氧能力,是指运动强度达到最大时机体所摄取并供组织细胞消耗的最大氧量，是综合反映心肺功能状况和最大有氧运动能力的最好生理指标。每分钟最大吸氧量即人体在运动时每分钟所能摄取的最大氧量。 反映机体氧的运输系统及肌肉细胞有氧代谢功能是否正常。,七、有氧代谢和无氧代谢能,1.直接测定法： （1）心输出量和动静脉氧分压测定 VO2max=心输出量动静脉氧分压差=（每搏输出量心率） 动静脉氧分压差； （2）呼吸气分析测定 VO2max =吸气量呼吸气氧分压差； 吸气量与VO2max呈线性相关； 2.间接测定法： 利用心率与运动功率、耗氧量所呈的线性关系，通过建 立推算公式来间接推算。只作为总体分析时的参考。,七、有氧代谢和无氧代谢能,（二）无氧代谢能力的测定 1.无氧阈测定： 无氧阈（AT）：机体内的供能方式由有氧代谢为主 向无氧代谢过渡的临界点，或在血乳酸和乳酸/丙酮酸比 值没有持续增高的状态下人体所能达到的最高吸氧量。 采用递增负荷运动试验的方法； 试验检测：通气无氧阈、血乳酸无氧阈、心率无氧阈、肌电无氧阈 2.无氧耐力的测定：在无氧状态下人体运动的持续能力。康复科较少测定。,八、呼吸肌功能的测定,（一）呼吸肌的组成 主要有膈肌、肋间肌、腹肌 辅助肌：颈部肌、肩带肌 吸气肌：膈肌、肋间肌、胸锁乳突肌 呼气肌：肋间内肌、部分腹肌 （二）引起呼吸肌疲劳和无力的因素 主要原因：呼吸肌营养供应和需求比率的改变,八、呼吸肌功能的测定,（三）呼吸肌功能测定的方法 1.呼吸肌力量的测定 指呼吸肌最大的收缩能力。 指标：最大吸气压和最大呼气压、跨隔压与最大跨隔压 2.呼吸肌耐力测定 指呼吸肌维持一定的力量或做功时对疲劳的耐受性。 指标和方法：膈肌张力时间指数、呼吸肌耐受时间、膈肌功能动态检测、通气耐受试验 3.呼吸肌疲劳测定 反映或预示疲劳的测定、直接测定,九、呼吸功能的评定分级,（一）呼吸功能徒手评定分级 根据患者做一些简单的动作或短距离行走出现气短的程 度初步评定其呼吸功能。,九、呼吸功能的评定分级,（二）呼吸困难分度 根据美国医学会永久性损失评定指南（1990年修订）,九、呼吸功能的评定分级,（三）肺通气功能分级,十、动脉血气分析,1.pH 指体液内氢离子浓度的反对数即pH=log 1/H+ 是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响。 正常值： 动脉血pH 7.357.45，平均值7.40 静脉血pH较动脉血低0.030.05 pH7.35时为酸血症