肾病综合征.ppt

承德市第五医院,张德蕴,1,承德市第五医院,张德蕴,2,承德市第五医院,张德蕴,3,每年3月份的 第二个星期四： 世界肾脏日 WORLD KIDNEY DAY,国际肾脏病协会（ISN）和 国际肾脏基金联合会 （IFKF）联合倡议,200639 200738,承德市第五医院,张德蕴,4,河北承德市中医院 张德蕴,肾病综合征的诊断及治疗,承德市第五医院,张德蕴,5,一、概 述,各种原 导致的肾脏损伤，而造成肾小球滤过大量的蛋白质，产生低蛋白血症、高脂血症，水肿等，具备上述症状称为肾病综合症，此种诊断作为临床综合症，不作为最后诊断。,承德市第五医院,张德蕴,6,二、病 因,根据病因可分为2大类 原发性肾病综合症 继发性肾病综合症,承德市第五医院,张德蕴,7,二、病 因 继发性肾病综合征的病因,1、感染 细菌：链球菌、细菌性心内膜炎、反流性肾病、梅毒、麻风。 病毒：乙肝病毒，巨细胞病毒、带状疱疹、 人类免疫系统疾病。 寄生虫：疟疾、血吸虫、蠕虫。,承德市第五医院,张德蕴,8,二、病 因 继发性肾病综合征的病因,2、药物：金汞制剂、非甾体类、利福平、海洛因、青霉胺、巯甲丙脯酸、造影剂。 3、毒素与过敏：蜂刺伤、毒蛇伤、花粉、疫苗注射、破伤风，百日咳等。 4、免疫性疾病：系统性红斑狼疮、系统性血管炎、过敏性紫癜、溃疡性结肠炎、干燥综合征。,承德市第五医院,张德蕴,9,二、病 因 继发性肾病综合征的病因,5、肿瘤： 实体肿瘤：肺、消化道、泌尿系、妇科肿瘤、血液病、淋巴流、多发性骨髓瘤、良性丙种球蛋白血症。 6、代谢性与遗传疾病： 糖尿病、甲状腺功能低下、淀粉样病变肾病综合征、遗传性肾炎，家族性肾病综合征,承德市第五医院,张德蕴,10,三、病理 常见肾病综合征病理类别,分 类 儿 童 青少年 老 年 原发性 微小病变 系膜增生性肾炎 膜性肾病 系膜毛细血管性肾炎 局灶性肾小球硬化 继发性肾炎 过敏性紫癜 系统性红斑狼疮 糖尿病 乙肝相关性肾炎 过敏性紫癜性肾炎 肾淀粉样病 先天性肾病综合征 乙肝相关性肾炎 多发性骨髓瘤,承德市第五医院,张德蕴,11,三、病理 肾病综合征的病理分类,微小病变 系膜增生性肾炎 膜增生性肾炎 局灶节段性肾小球硬化 膜性肾病,承德市第五医院,张德蕴,12,三、病理 肾病综合征的病理分类,微小病变 荧光：阴性 光镜：肾小球基本正常 电镜：上皮细胞足突融合，空泡变性 临床：儿童、青少年、老年 型肾病综合征,承德市第五医院,张德蕴,13,三、病理 肾病综合征的病理分类,承德市第五医院,张德蕴,14,三、病理 肾病综合征的病理分类,系膜增生性肾炎 荧光：IgG IgA IgM C3 光镜：系膜细胞和基质不同程度的增生 其余基本正常 电镜：同光镜 临床：青少年、中年、老年 多为型肾病综合征,承德市第五医院,张德蕴,15,三、病理 肾病综合征的病理分类,膜增生性肾炎 荧光：C3、(IgG) 光镜：基底膜增厚、系膜细胞增生、系 膜基质扩张 电镜：电子致密物沉积于内皮下及系膜 区、基膜内、上皮下 临床：青少年，型NS,贫血、C3,承德市第五医院,张德蕴,16,三、病理 肾病综合征的病理分类,承德市第五医院,张德蕴,17,三、病理 肾病综合征的病理分类,局灶节段肾小球硬化 荧光：IgM C3 光镜：局灶节段肾小球硬化，玻璃样物 质沉积于内皮下 电镜：大部分足突融合，上皮细胞与足 突与基底膜脱离 临床：青少年，型肾病综合征,承德市第五医院,张德蕴,18,三、病理 肾病综合征的病理分类,承德市第五医院,张德蕴,19,三、病理 局造性新月体肾小球肾炎,承德市第五医院,张德蕴,20,三、病理 肾病综合征的病理分类,膜性肾病 荧光：IgG C3 光镜：基底膜增厚，上皮下免疫复合物 沉积 电镜：电子致密物沉积于上皮下 临床：成年人，、型NS,承德市第五医院,张德蕴,21,四、临床表现与病理生理改变,大量蛋白尿 水肿（水钠潴留） 低蛋白血症 高脂血症,承德市第五医院,张德蕴,22,四、临床表现与病理生理改变一、大量蛋白尿,机理： 肾小管基底膜电荷屏障与分子屏障损伤 肾小管重吸收超负荷 激素促进肾小球滤过增加蛋白 蛋白尿对肾小管的损伤 肾小管分泌蛋白、T-H蛋白、IgA球蛋白,承德市第五医院,张德蕴,23,四、临床表现与病理生理改变一、大量蛋白尿,尿泡沫增加 尿常规蛋白+ + 尿蛋白定量3 12克/24小时 圆盘电泳大中小分子以中分子为主 尿常规RBC+；管型均可有,承德市第五医院,张德蕴,24,四、临床表现与病理生理改变二、水肿,机理 组织间液原来5kg，才可出现水肿 低胶体渗透压 ARS系统活性增强 肾小球滤过率降低；远端对钠重吸收 肾内滤钠因子降低 管腔内压力增高，蛋白管型 毛细血管内腔内外差改变,承德市第五医院,张德蕴,25,四、临床表现与病理生理改变二、水肿,临床表现： 轻度眼睑水肿或双下肢水肿，早晨明显。 全身水肿 浆膜腔积液 由于水肿导致脑水肿、肺水肿、死亡 少数病人可无水肿,承德市第五医院,张德蕴,26,四、临床表现与病理生理改变 三、低蛋白血症,机 理 尿中蛋白的丢失 肝脏合成不能代偿 强地松分解蛋白，40mg/qd 强的松能分解810克蛋白 胃肠道水吸收下降 肾小管分解尿中的蛋白 利尿剂的使用,承德市第五医院,张德蕴,27,四、临床表现与病理生理改变三、低蛋白血症,临床表现 凹性水肿 血中白蛋白30g/L IgG 下降，容易感染（原发性肾病综合症的特点） 转铁蛋白下降（贫血） 皮质醇结合蛋白下降（强的松疗效不好） 抗凝血酶下降；血 因子与纤维蛋白增加（产生缺血或血栓）,承德市第五医院,张德蕴,28,四、临床表现与病理生理改变 四、高脂血症,机 理 由于低蛋白血症，肝脏合成脂肪酶增加，促进脂肪代谢，导致甘油三酯和胆固醇增加 LDL在产生氧化（OXCDL)可直接促进系膜细胞、肾小管上皮细胞增生，促进炎症反应 NO产生减少，促进 肾脏损伤进展，导致肾动脉粥样硬化,承德市第五医院,张德蕴,29,四、临床表现与病理生理改变四、高脂血症,临床表现 无特殊，血脂检查，胆固醇、甘油三酯升高 低密度脂蛋白升高，容易形成血栓,承德市第五医院,张德蕴,30,五、鉴别诊断,系统性红斑狼疮性肾炎（临床2型） 免疫指标阴性的SLE肾炎 早期SLE肾炎,承德市第五医院,张德蕴,31,五、鉴别诊断,多发性骨髓瘤（临床特点） 大量蛋白尿 血中IgG浓度升高；肝功中球蛋白明显升高 血钙增高 尿中蛋白以小分子为主 贫血明显 年龄偏大 骨穿异常浆细胞增高，蛋白电泳中出现M蛋白,承德市第五医院,张德蕴,32,五、鉴别诊断,3、肿瘤相关性肾炎 治疗效果不佳；病情逐渐加重 所寻找到肿瘤如：肺癌；妇科肿瘤；甲状腺肿瘤；消化道肿瘤。 4、糖尿病：餐后血糖明显升高的糖尿病 5、血管炎性疾病，临床表现为多脏器改变 尿中红细胞出现 临床改变多样化，容易误诊,承德市第五医院,张德蕴,33,六、诊 断,诊断标准 尿蛋白3.5g/24小时 血浆蛋白少于30g/L 高血脂：胆固醇、甘油三酯明显升高 水肿,承德市第五医院,张德蕴,34,六、诊 断,诊断中的注意事项 是原发性肾病综合征，还是 继发性肾病综合征 有无特殊类型表现 24小时蛋白定量能否诊断 有无慢性肾损害（血肌酐以升高） 有无急进性肾炎改变（病理新月体形成） 有无急性肾炎改变,承德市第五医院,张德蕴,35,七、肾病 综合征的治疗,一般治疗 休息 全身水肿应卧床休息 蛋白摄入，11.5g/kgd 补充氨基酸 限制盐的摄入 氯化钠3克/24小时。治疗水肿起重要环节。 清除病灶 抗感染 选用毒性较低的抗生素。,承德市第五医院,张德蕴,36,七、肾病 综合征的治疗,利尿剂的应用 注意过敏、肾损害、心衰 醛固酮利尿剂-安体舒通 渗透性利尿剂-低分子右旋糖酐,承德市第五医院,张德蕴,37,七、肾病 综合征的治疗,补充蛋白 血浆蛋白20克/L 可补充蛋白 蛋白补充过多可导致： 尿蛋白的增加 加重肾小管的损害 应用激素治疗显效慢,承德市第五医院,张德蕴,38,七、肾病 综合征的治疗,降血脂 应用舒降脂他丁类药物。要注意转氨酶的升高 降压 有高血压情况应对证治疗处理 钙离子拮抗剂-可加重水肿 B 受体阻断剂降压药-心率减慢 ACEI制剂-肾功能不全 A-受体阻滞剂-体位性低血压 严重可用硝酸甘油或苄胺唑林静脉给药,承德市第五医院,张德蕴,39,七、肾病 综合征的治疗,抗凝血治疗 小剂量肝素50100毫克/天X1014天 低分子肝素钠0.4ml/d 皮下注射*14天 潘生丁 50100毫克 一日三次 口服 保肾康 0.2 一日三次，口服 丹参注射液40毫升+5%葡萄糖250毫升*1014天 舒血通+ 5%葡萄糖250毫升*1014天 蛋白合成 黄芪注射液4060毫升 5%葡萄糖250毫升*1014天有利于蛋白的合成作用,承德市第五医院,张德蕴,40,七、肾病 综合征的治疗,糖皮质激素 强的松 1mg/kgd 副作用 水肿加重 可改用甲基强的松4080mg 或810天改用强的松 消化道出血 血糖升高 血压升高 感染 血白蛋白降低,承德市第五医院,张德蕴,41,七、肾病 综合征的治疗,糖皮纸激素 治疗阶段：强的松1mg/kgd 68周 减量阶段：强的松 每34周减量1次，减原量的10%，小剂量30毫克 1/日 减量应小每次减量5mg，一个月减一次。 维持阶段：强的松510毫克 一日一次 维持半年，加用雷公藤多甙片、金水宝、百令胶囊，配合中药辨证治疗半年。,承德市第五医院,张德蕴,42,七、肾病 综合征的治疗,强的松的给药剂量与时间 剂量/时间,承德市第五医院,张德蕴,43,七、肾病 综合征的治疗,CTX 当使用强的松1个月无效或病情加重时可加用CTX 病情重 0.2g 加5葡萄糖 10毫升 日一次 病情中度 每半个月1次 CTX 一次 0.81克 病情较轻 每月1次 CTX 一次1克 总量CTX不能超过812克 注意： WBC 肝功能改变 肾功能不好应减少剂量或慎用.,承德市第五医院,张德蕴,44,七、肾病 综合征的治疗,环孢素A (抑制T细胞) 如CTX不能应用 如WBC下降,强的松不能应用 5mg/kgd 23个月 停药容易复发,承德市第五医院,张德蕴,45,七、肾病 综合征的治疗,新型免疫抑制剂-霉酚酸酯（MMF）骁 悉在肾脏疾病中的使用方法 成人推荐起始应用剂量为1.5g/d。个别体重超大或病情严重者可予2.0g/d，每天分两次空腹服用。 诱导治疗期为3至6个月，以后逐渐减量。 维持剂量不应小于0.75g/d。维持治疗时间过短(如6个月)，则停药后易复发。在停用MMF后可继以其它免疫抑制剂维持。,承德市第五医院,张德蕴,46,七、肾病 综合征的治疗,初 始剂 量 11.5g/d, 分 二 次 服 持 续 36 个 月 减 药剂量 0.51.0 g/d, 分 二次 服 持 续 36 月 维 持 剂量 0.50.25/d, 一 次 服 维持 一段时间,承德市第五医院,张德蕴,47,MMF的短期副作用较环磷酰胺及环孢素A等其它免疫抑制剂为轻。 但少数患者仍可有严重副作用。 用药过程中仍应密切观察。 长期副作用尚无临床资料。,七、肾病 综合征的治疗,承德市第五医院,张德蕴,48,七、肾病 综合征的治疗,副作用 （1）胃肠道症状：MMF药物代谢过程中存在肝肠循环，空腹服药可以提高药物利用度。但部分患者空腹服用可以出现腹泻、腹胀、腹痛等，多在减量后好转。 （2）细菌感染：大剂量MMF治疗过程中可合并各种细菌感染，如肺炎、淋巴结炎、疖肿和丹毒。加用敏感抗生素可以控制感染者可不停用MMF，严重者应将MMF减量或停用。,承德市第五医院,张德蕴,49,七、肾病 综合征的治疗,骁 悉 副作用 （3）骨髓抑制： 可有WBC减少，3000/dL时MMF应减半量，待WBC计数恢复后MMF剂量可考虑回到原量；如WBC2000/dL则应停药。 个别可出现贫血，减量后可恢复，但较快出现的严重贫血（如2周内下降达2g/dL）则应及时停药。 血小板减少罕见，如PLT下降达6.0万/dl，应及时停药。,承德市第五医院,张德蕴,50,骁 悉 副作用 （4）病毒感染：可出现各种病毒感染，如疱疹病毒、巨细胞病毒等感染。应加用相应抗病毒治疗。严重者应将MMF减量或停用。 （5）肿瘤：长期服用时应警惕，合理用药时发生率小于3%,七、肾病 综合征的治疗,承德市第五医院,张德蕴,51,七、肾病 综合征的治疗,骁 悉 副作用 （6）致畸：服MMF期间基停药6周内妇女仍需避孕 （7）其它：个别病人可以出现一过性ALT升高，如不伴有黄疸可观察并继续用药，多可以在2-4周左右恢复正常。,承德市第五医院,张德蕴,52,七、肾病 综合征的治疗,骁 悉 注意事项 1.用药开始时应每2周监测血常规、肝功能。用药过程中如无副作用出现，应每月定期检查血常规和肝功能。出现轻度异常时应至少每周检查一次，直至恢复正常后再改为每月一次。半年内无副作用可每3个月检查一次。 2. MMF通常与激素合用，在合用时，激素剂量有可较单用时稍小或减量稍快。但有临床研究证据表明，单用MMF也可有疗效。,承德市第五医院,张德蕴,53,七、肾病 综合征的治疗,骁 悉注意事项 3. MMF不宜与硫唑嘌呤同时合用。但MMF停药后继用硫唑嘌呤是可行的（序贯治疗）。 4. 在临床上应避免在缺乏病理诊断或在非难治性肾病综合征时即将MMF作为第一线用药倾向。 5.在肾功能损害时，MMF宜从较小剂量起始，逐渐加量,承德市第五医院,张德蕴,54,承德市第五医院,张德蕴,55,七、肾病 综合征的治疗,骁 悉注意事项 3. MMF不宜与硫唑嘌呤同时合用。但MMF停药后继用硫唑嘌呤是可行的（序贯治疗）。 4. 在临床上应避免在缺乏病理诊断或在非难治性肾病综合征时即将MMF作为第一线用药倾向。 5.在肾功能损害时，MMF宜从较小剂量起始，逐渐加量,承德市第五医院,张德蕴,56,承德市第五医院,张德蕴,57,七、肾病 综合征的治疗,ACEI与ARB治疗 肾功能不全者 24小时蛋白尿2克 （部分缓解） 强的松+雷公藤多甙片+ACEI+中药 肾功能正常或肾功能减退较轻的血清CRE 11.53mg/di 可用 蒙诺1020毫克 1/日 科素亚 安博 均可应用,承德市第五医院,张德蕴,58,八、肾病综合征的预后与转归,预后与转归 肾间质小管纤维化明显的预后较差 肾脏病理类型 局灶硬化、膜性肾病预后差 伴有高血压、血清肌酐升高 贫血的预后较差 50岁以上的预后较差,承德市第五医院,张德蕴,59,八、肾病综合征的预后与转归,预后与转归 肾功能程度与蛋白量的维持时间有关 尿蛋白 4克/24小时 ,持续18个月 47%的肾功能受损 6克/24小时,持续9个月 55%肾功能不全 8克/24小时,持续6个月 66%肾功能不全 尿中IgG排泄率 250毫克/天 15个月后 80%肾功能恶化 250毫克/天 15个月 仅10%肾功能恶化,承德市第五医院,张德蕴,60,九、肾病综合征的并发症治疗,感染 血栓形成 肾小管损害 急性肾功能衰竭 代谢紊乱,感染,承德市第五医院,张德蕴,61,九、肾病综合征的并发症治疗,感染原因 潜在病灶存在 激素与免疫抑制剂应用导致T、B细胞功能下降，如IgG、WBC 抑制自然免疫功能,承德市第五医院,张德蕴,62,九、肾病综合征的并发症治疗,感染原因 3、易感的病因： a.细胞免疫并发症功能低下： 白细胞吞嗜功能（调理因子不足，存在抑制因子） T-C活性（抑制因子、高脂血症、血转铁蛋白降低）,承德市第五医院,张德蕴,63,九、肾病综合征的并发症治疗,感染原因 3、易感的病因： b、体液免疫功能： IgG水平 丢失 产生： T-C IgM IgG B因子，D因子丢失 胸腺素等产生（缺Zn等）,承德市第五医院,张德蕴,64,九、肾病综合征的并发症治疗,感染原因 3、易感的病因： c.其他因素： 低蛋白血症 高脂血症 药物：糖皮质激素、C毒药等,承德市第五医院,张德蕴,65,九、肾病综合征的并发症治疗,2、感染的临床地位 a.感染是病情加重、复杂的最常见原因： 感染中毒症 肾综复发、加重 药物抵抗，对糖皮质激素等 b.感染是肾综的首位死因,承德市第五医院,张德蕴,66,九、肾病综合征的并发症治疗,3、感染的常见病因： a.病毒： 成人：泡疹病毒，巨细胞病毒等 儿童：水痘、麻疹 b.细菌： 球菌：肺炎链球菌、链球菌、金葡菌等 杆菌：肺炎克雷伯杆菌 大肠杆菌等 结核杆菌,承德市第五医院,张德蕴,67,九、肾病综合征的并发症治疗,感染（临床特点） 不典型感染，仅见病情加重，如用药无效 典型感染：发热、尿路感染、肺部感染、消化道感染或皮肤感染 败血症、腹膜炎 特殊感染：结核、霉菌、病毒,承德市第五医院,张德蕴,68,九、肾病综合征的并发症治疗,a.感染的发生机率： 肺部感染 皮肤软组织感染 尿路感染 原发性腹膜炎 结核病,承德市第五医院,张德蕴,69,九、肾病综合征的并发症治疗,b.诊断注意事项： 临床表现欠典型或症状相对较轻（反应低下，激素应用） 外周血WBC及N%高不一定是感染的表现（激素作用） 外周血WBC及N%低不一定不存在感染（C毒药作用） 尿WBC高不一定是尿感（肾炎活动、近端小管C脱落）,承德市第五医院,张德蕴,70,九、肾病综合征的并发症治疗,c.治疗策略： 不主张预防性用药（弊多利少） 早期诊断，及时治疗 不损伤肾功能 选择对病原菌敏感的药物是治疗关键： 感染定位 临床表现 早期体液培养加药敏试验,承德市第五医院,张德蕴,71,九、肾病综合征的并发症治疗,d.警惕并发真菌感染 免疫低下 应用免疫抑制剂 广谱抗生素应用等 氮质、能量等代谢负平衡,承德市第五医院,张德蕴,72,九、肾病综合征的并发症治疗,感染 血栓形成 肾小管损害 急性肾功能衰竭 代谢紊乱,血栓形成,承德市第五医院,张德蕴,73,九、肾病综合征的并发症治疗,血栓形成（原因） 有效血容量不足，血流缓慢 血液黏度增加 凝血因子增加，抗凝血因子下降 抗磷脂抗体增加,承德市第五医院,张德蕴,74,九、肾病综合征的并发症治疗二、高凝与血栓栓塞,1、高凝发生机制 a.大分子促凝物质储积： 肝脏合成凝血因子 大分子凝血因子（ 、FN ）难经尿丢失 b.小分子抗凝因子大量丢失： AT-、-抗胰蛋白酶。 c.血小板聚集功能增强,承德市第五医院,张德蕴,75,九、肾病综合征的并发症治疗二、高凝与血栓栓塞,d.纤溶紊乱 促纤溶因子减少（纤溶酶原丢失） 抗纤溶因子增加（纤溶酶抑制物：2-巨球蛋白、2-抗纤溶酶丢失少）,承德市第五医院,张德蕴,76,九、肾病综合征的并发症治疗 二、高凝与血栓栓塞,e.其他因素： 低蛋白血症 高脂血症 利尿 皮质激素应用等,承德市第五医院,张德蕴,77,九、肾病综合征的并发症治疗二、高凝与血栓栓塞,2、血栓及栓塞 a.血栓发病概况： V造影检出率：平均35% 肾V造影检出率：8-36%、最高的50%（有临床表现的4-8%） 肺扫描检出率：20%（有临床表现的不到一半） 下肢V栓塞约6%,承德市第五医院,张德蕴,78,九、肾病综合征的并发症治疗 二、高凝与血栓栓塞,b.肾V血栓： 危险因素： 病理类型：膜性、膜增生性肾炎 高凝指标：AT-、血FN、Pt活性 严重低蛋白血症：血蛋白20g/L 危害： 激素抵抗 肾功能下降 症状加重、可血尿、腰痛等,承德市第五医院,张德蕴,79,九、肾病综合征的并发症治疗 二、高凝与血栓栓塞,血栓形成（病理） 肾静 脉血栓 下肢静脉血栓 肠系膜血栓,承德市第五医院,张德蕴,80,九、肾病综合征的并发症治疗 二、高凝与血栓栓塞,血栓形成（临床特点） 肢体短时间内肿胀，腰痛、血尿 肾脏体积增大，肢痛 腹水呈血性,承德市第五医院,张德蕴,81,九、肾病综合征的并发症治疗 二、高凝与血栓栓塞,肾V血栓诊断： 彩色多谱勒：肾可增大，肾V近肾段增粗，血流量 V造影：,承德市第五医院,张德蕴,82,九、肾病综合征的并发症治疗 二、高凝与血栓栓塞,3、治疗： a.抗凝治疗 积极治疗原发病，减少以至阴转尿蛋白 干预危险因子：避免过度利尿，降脂治疗等 抗凝与抗血小板聚集：低分子肝素等 注意：排外合并有凝血障碍者，如LN等慎用,承德市第五医院,张德蕴,83,九、肾病综合征的并发症治疗 二、高凝与血栓栓塞,b.溶栓治疗： 早期治疗 肝素+纤溶剂 警惕诱发A系栓塞（肺、脑）,承德市第五医院,张德蕴,84,九、肾病综合征的并发症治疗,感染 血栓形成 肾小管损害 急性肾功能衰竭 代谢紊乱,肾小管损害,承德市第五医院,张德蕴,85,九、肾病综合征的并发症治疗 三、肾小管损害,1、病因 肾小管高负荷、高代谢 药物作用：肾毒性药、过度用高渗利尿剂 缺血：间质水肿、小球损害、管型阻塞等,承德市第五医院,张德蕴,86,九、肾病综合征的并发症治疗 三、肾小管损害,2、后果 肾性糖尿，小分子蛋白尿加重，氨基酸尿等 低钾，低氯血症 小管损伤、小管-间质纤维化,承德市第五医院,张德蕴,87,九、肾病综合征的并发症治疗 三、肾小管损害,3、对策 治疗原发病，降低蛋白尿 不主张过多摄入蛋白质，无特殊需要不补充人血蛋白 监测血电解质（防治低钾等） 尽量避免使用损肾药,承德市第五医院,张德蕴,88,九、肾病综合征的并发症治疗,感染 血栓形成 肾小管损害 急性肾功能衰竭 代谢紊乱,急性肾功能衰竭,承德市第五医院,张德蕴,89,九、肾病综合征的并发症治疗 四、急性肾功衰：,1、肾小球滤过率降低的病因： a.有效循环血量锐减 严重低白蛋白血症、低钠血症 大量失液（吐、泻、大量放腹水等） 水肿 过度利尿 不恰当使用降压药 老年病动脉硬化,承德市第五医院,张德蕴,90,九、肾病综合征的并发症治疗 四、急性肾功衰：,b.肾间质水肿：管腔内压力高G有效滤过压 c.急性肾V血栓形成（特别是双侧肾V） d.原发病附加弥漫新月体形成等 e.不恰当使用ACEI类药： 球内压净超滤,承德市第五医院,张德蕴,91,九、肾病综合征的并发症治疗 四、急性肾功衰：,f.不恰当使用非甾体类药： 非甾体类药抑制PG合成GFR g.变态反应： 急性过敏性间质性肾炎 l.药物中毒（急性肾小管坏死）,承德市第五医院,张德蕴,92,九、肾病综合征的并发症治疗 四、急性肾功衰：,2、对因治疗 a.避免循环血量锐减： 纠正低钠血症 避免过度利尿 必要时提升血浆胶体渗透压等 b.慎用ACEI、ARB、非甾体类抗炎药 c.治疗高凝状态，防治RVT,承德市第五医院,张德蕴,93,九、肾病综合征的并发症治疗 四、急性肾功衰：,d.重度水肿时严格限水、盐摄入量、强化