内科学教学资料：胃食管反流病.ppt

内科学 胃食管反流病（GERD）,内科教研室,主讲教师：段立伟 讲师,生理性食管抗反流防御机制,抗反流屏障 ：食管下括约肌（LES）、膈肌角、 膈食管韧带 食管清除作用：食管收缩及唾液作用 食管粘膜屏障：上皮前粘液及HCO-3、复层鳞状 上皮、粘膜下丰富血供,胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease GERD）,定 义：胃十二指肠内容物反流至食管而引起的烧心等症状，分为反流性食管炎(reflux esophagitis RE)和非糜烂性反流病(nonerosive reflux disease NERD)。 常见多发病，男女无差异。随年龄增加而增加，发病率呈上升趋势，而且有年轻化倾向,正常食管 反流性食管炎,病因发病机制,（一）、抗反流屏障结构与功能异常：压力降低（1030mmHg） 1.LES结构破坏 贲门失弛缓症术后、裂孔疝 胃扩张、腹内压增高 2.一过性LES松弛过长及功能障碍。 食物、药物、激素,病因发病机制,（二）、食管清除能力降低 1.推进性蠕动 2.唾液的中和作用 3.食团的重力 4.分泌的碳酸氢盐 食管裂孔疝、干燥综合征,病因发病机制,（三）食管粘膜屏障功能降低 吸烟、饮酒,病 理,反流性食管炎(RE)，胃镜下可见糜烂及溃疡； 组织病理学改变：1.复层鳞状上皮细胞层增生。2.固有层内中性粒细胞浸润。3.食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代，即Barrett食管。 部分非糜烂性反流病(NERD)患者食管鳞状上皮细胞间隙增宽。,临床表现,典型症状：烧心、反流， 反流：胃或食管内容物无恶心不费力地涌入口咽部 ，如反流物为不消化食物即称为反食，含酸 味或仅为酸水则为反酸，少数情况下可有苦 味的胆汁或肠液。 烧心：胸骨后或剑突下烧灼感,非典型症状：胸痛、吞咽困难、胸骨后异物感。 反流物刺激食管引起食管痉挛，造成胸骨后疼痛，酷似心绞痛。 食管痉挛、食管狭窄、功能紊乱造成吞咽困难，多为间歇性发生，可出现在吞咽固体和液体食物后。食管炎或食管溃疡者吞咽疼痛。,食管外症状 无季节性发作性夜间哮喘、咽喉炎、咳嗽、睡醒后声嘶、反复发作的吸入性肺炎，严重者肺间质纤维化 发生哮喘的机制： 1.反流物吸入引起支气管痉挛； 2.反流物刺激食管化学感受器， 通过迷走神经反射引起支气管痉挛； 3.咽喉部对酸超敏感，引起喉头和支气管痉挛,并发症,Barrett食管:变异的柱状上皮替代食管鳞状上皮（肠化生）,实验室及其他检查,胃镜下RE洛杉矶分级：,A级：粘膜破损长径5mm; B级:粘膜破损长径5mm,病灶间无融合; C级：粘膜破损融合食管周径的75%； D级：破损融合累及食管周径的75%以上,Reflux esophagitis LA Grades AD.,典型症状+ 内镜/24h 食管PH监测阳性+排除其他因素,诊断,不典型症状+ 内镜+ 24h食管PH+ PPI试验性治疗 结果进行综合分析。,鉴别诊断,食管癌 贲门失弛缓症,霉菌感染性食管炎,冠心病 真菌性食管炎 药物性食管炎 肺部及纵膈疾病,1.抑酸治疗 PPI：奥美拉唑、雷贝拉唑，与消化性溃疡同等剂量，疗程至少48周，适合症状重、严重食管炎患者。 H2RA ：适合轻中度患者，常规剂量，疗程8-12周， 2.促动力药 ：此类药作用有限，适合轻症患者。吗丁啉、莫沙必利 3.其他 制酸剂可中和胃酸，常用的药物是含有铝、镁、铋等的碱性盐类及其复合制剂，可用于解除症状，对RE的愈合几乎无作用，但铝碳酸镁有吸附胆汁的作用。 4.维持治疗 PPI几乎可以愈合所有的RE，但停药6个月后的复发达80%，故必须进行维持治疗。PPI维持治疗的效果优于H2RA和促动力药。维持治疗药物用量无统一标准，多用常规剂量的PPI。目前有研究提倡按需用药，即有症状时用药，症状消失时停药，应选用起效快的PPI，推荐NERD患者按此方法治疗。,药物治疗,PPI几乎可以愈合所有的RE，但停药6个月后的复发达80%，故必须进行维持治疗。PPI维持治疗的效果优于H2RA和促动力药。维持治疗药物用量无统一标准，多用常规剂量的PPI。目前有研究提倡按需用药，即有症状时用药，症状消失时停药，应选用起效快的PPI，推荐NERD患者按此方法治疗。,维持治疗,抗反流手术的适应证：手术方式主要为胃底折叠术 1.内科治疗有效，但无法长期服用PPI； 2.持续存在与反流有关的呼吸道疾病，PPI治疗无效。 特别注意并发症较多，13年的复发为20%30% 手术后的死亡和病残风险显著高于食管腺癌的发生。,Barrett食管：无异型增生者35年复查胃镜，轻度异型增生给予12周大剂量PPI，如持续存在，6个月至1 年复查1次内镜，重度异型增生应强化内镜监测，可考虑内镜下粘膜切除或外科食管切除。 食管狭窄：可在内镜下扩张治疗后加用药物治疗。,抬高床头1520cm可减少卧位及夜间反流，睡前不宜进食，白天进餐后不宜立即卧床。 戒烟、禁酒。 减少引起腹压增高的因