处方书写规范剖析.ppt

处方书写规范,药剂科 任少琳,处方书写规范法律依据,处方管理办法 执业医师法 药品管理法 麻醉药品和精神药品管理条例 医疗机构药事管理规定 医院处方点评管理规范（试行）,处方管理办法目的,规范处方管理 提高处方质量 促进合理用药 保障医疗安全,处方的定义,由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。,处方管理办法宗旨,安全、有效、经济,安全性,风险和效益:最小的风险,最大效果 用药教育:使患者了解药品具有两重性,治疗有一定风险,有效性,用药首要目标：针对病症选用适宜药物，达到医患可接受用药目标。,经济性,以尽可能低成本、换取尽可能大的治疗效益。,处方权的获得,经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。 经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。,处方权的获得,经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动，可以在注册的执业地点取得相应的处方权。 医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。,处方权的获得,医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权。 医师不得为自己开具麻醉药品和第一类精神药品处方。,处方权的获得,试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。 进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。,处方权的获得,有明确的执业地点和执业范围,处方的格式,处方格式由省级卫生行政部门统一制定，由医疗机构按照规定的标准和格式印制。,处方组成,处方前记 处方正文 处方后记,处方前记,病人姓名、性别、年龄、门诊号或住院号、科别、处方日期 临床诊断,处方正文,处方头 ：在统一印制好的处方笺上，位于处方前项左下位置印有Rp字样，Rp为拉丁文recipe的缩写，即“请取下列药物”之意。凡书写处方，均以Rp或R起头。 正文：药名、剂型、规格、用法和用量等。,处方后记,医师签名:医生书写处方完毕后应签名(或盖印章)以示对所开处方负责。 药师签名:药师查核处方后签名以示对处方调配负责。,费别 自费 公费 保险 其他 急 诊 处方/ ID号：XXXXXX 机构名称 急诊处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号： R 医 师 （签章） 年 月 日 审核 调配 核对 发药 药费: 元 角 分,处方式样,费别 自费 公费 保险 其他 麻 、 精 一 处方/ ID号：XXXXXX 机构名称 麻醉、第一类精神药品处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号： 患者身份证号 代办人姓名 代办人身份证号 R 医 师 （签章） 年 月 日 审核 调配 核对 发药 药费: 元 角 分,处方式样,费别 自费 公费 保险 其他 精 二 处方/ ID号：XXXXXX 机构名称 第二类精神药品处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号： R 医 师 年 月 日 审核 调配 核对 发药 药费: 元 角 分,处方式样,费别 自费 公费 保险 其他 普 通 处方/ ID号：XXXXXX 机构名称 处 方 笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号： R 医 师 （签章） 年 月 日 审核 调配 核对 发药 药费: 元 角 分,费别 自费 公费 保险 其他 儿 科 处方/ ID号：XXXXXX 机构名称 儿科处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号： R 医 师 （签章） 年 月 日 审核 调配 核对 发药 药费: 元 角 分,处方中常用拉丁缩写词及中文意义,qd 每日1次 q4h 每4小时 qid 每日4次 qm 每晨1次 qn 每晚1次 Sig 用法 tid 每日三次 iv drip 静脉点滴 Ast 皮试,bid 每日两次 gtt 滴 hs 临睡前 ih 皮下注射 im 肌肉注射 iv 静脉注射 prn 必要时用 qd 每日1次 q4h 每4小时,处方书写规则,每张处方限于一名患者的用药。 字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。,处方书写规则,药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。 书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范。 药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写。,患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。,处方书写规则,处方书写规则,开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。,处方书写规则,中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列。 调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号。（如布包、先煎、后下） 对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。,处方书写规则,药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 除特殊情况外，应当注明临床诊断。 开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。,处方书写的基本规则,处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。,剂量的书写,药品剂量与数量用阿拉伯数字书写 剂量应当使用法定剂量单位 重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位 容量以升（L）、毫升（ml）为单位 国际单位（IU）、单位(U) 中药饮片以克（g）为单位,数量单位的书写,剂 型 片 剂 丸 剂 胶囊剂 颗粒剂 注射剂 溶液剂 软膏剂 乳膏剂,单 位 片 丸 粒 袋/包 支/瓶 支/瓶 支/盒,处方开具规则,医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。（相关法规）,处方开具规则,医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。 医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。,处方的限量及要求,处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。,处方的限量及要求,处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。,特殊药品,麻醉药品123 精神药品,一类精神药品53,二类精神药品132,麻醉药品,哌替啶注射液 吗啡（注射液、缓释片、控释片） 芬太尼（注射液、透皮贴剂） 瑞芬太尼粉针 舒芬太尼注射液 磷酸可待因片 复方樟脑酊,一类精神药品,麻黄素注射液 氯胺酮注射液 司可巴比妥 三唑仑,二类精神药品,地西泮（注射液、片） 奥沙西泮片 劳拉西泮片 曲马多（注射液、片、缓释片） 苯巴比妥（注射液、片） 咪达唑仑（片、注射液） 艾司唑仑（片、注射液） 阿普唑仑片 唑吡坦片,特殊药品处方的要求,门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。,麻醉药品、第一类精神药品使用 知情同意书,麻醉药品和精神药品管理条例于2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：,患者所拥有知情权力：,有在医师、药师指导下获得药品的权力； 有从医师、药师、护师处获得麻醉和第一类精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权力； 有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权力； 权力受侵害时向有关部门投诉的权力。 受理投诉卫生行政主管部门： 电话：,患者及其亲属或者监护人的义务,遵守相关法律、法规及其有关规定； 如实说明病情及其是否有药物依赖或药物滥用史； 患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院； 不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。,重要提示：,麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其他法律、规定，要承担相应法律责任。 违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。 以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。 医疗机构（章）： 患者（家属）签名： 经办人签名： 年 月 日 年 月 日,特殊药品处方的要求,病历中应当留存下列材料复印件： 二级以上医院开具的诊断证明； 患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件； 为患者代办人员身份证明文件。,特殊药品处方的要求,除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品和第一类精神药品注射剂仅限于医疗机构内使用。,特殊药品处方的限量,门（急）诊患者麻醉药品 注射剂:一次常用量 控缓释制剂:不得超过7日常用量 其他剂型:不得超过3日常用量,特殊药品处方的限量,门（急）诊患者第一类精神药品 注射剂:一次常用量； 控缓释制剂:不得超过7日常用量； 其他剂型:不得超过3日常用量。 哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时:不得超过15日常用量。 门（急）诊患者第二类精神药品 一般每张处方不得超过7日常用量 慢性病或某些特殊情况的患者，用量可以适当延长，医师应当注明理由。,特殊药品处方的限量,门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者麻醉药品、第一类精神药品 注射剂:不得超过3日常用量 控缓释制剂:不得超过15日常用量 其他剂型:不得超过7日常用量,特殊药品处方的限量,为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品 逐日开具，每张处方为1日常用量。 需要特别加强管制的麻醉药品 盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用； 盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。,抗菌药物临床应用的管理,各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。,抗菌药物分级原则,非限制使用 限制使用 特殊使用,非限制使用,经临床长期应用证明安全、有效，价格相对较低的抗菌药物。,限制使用,鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制类略高。,特殊使用,包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市的抗菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现用药物者；药品价格相对较高。,抗菌药物分级管理办法,非限制使用抗菌药物：临床医师开具 限制使用抗菌药物：主治医师以上（含主治医师）人员开具 特殊使用抗菌药物：经具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。紧急情况下，越级使用高于权限的抗菌药物，仅限于1天用量，并做好相关病历记录。,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发200938号,用药方法,1、片剂 普通口服片：整个吞服，用一杯水送下，切莫干吞，也不要用饮料或茶水代替水，如需要可掰开服，难吞咽的病人也可以碾碎服用。 口含片：应让药物在口腔慢慢溶化，不可整片咽下。 舌下含片：将药片放在舌头下面慢慢溶化，紧急时可以嚼碎，但不要随唾液咽下，更不可整片吞下。 缓释片和控释片：整个吞服，用一杯水送下，注意一般不可掰开服用。,2、胶囊剂 分硬胶囊和软胶囊，整个吞服，用一杯水送下。注意不要打开服用。 3、气雾剂、喷雾剂、吸入剂 气雾剂：取下保护盖，将药瓶上下摇动几下，尽量吐气后将出药口对准口腔，在慢慢吸气的同时揿压气雾剂阀门，然后闭上嘴，屏住呼吸十秒钟以上。 鼻喷剂：尽量吐尽气，将药瓶摇动几下，对准鼻孔喷一下，随着喷药缓缓吸气。 口腔喷雾剂：打开保护盖，将药瓶上下摇动几下，按压阀门下至喷出均匀的雾，然后对准口腔揿压一下或数下，如果揿压数下每次应间隔30秒，喷药时尽量屏住呼吸。,4、霜剂、软膏、凝胶剂： 将患处洗净，按需要治疗的患处的大小，挤出适量药膏涂于患处，用手指轻轻涂匀。,5、栓剂 阴道栓剂：洗净手及外阴部，撕开栓剂的包装，用拇指和食指拈出一枚栓剂，平躺或采取适当体位，将栓剂尖端向内用中指将栓剂缓缓推入阴道深处，合适的深度为站立时腹部无异物感。 直肠栓剂：洗净手及肛门，撕开栓剂的包装，用拇指和食指拈出一枚栓剂，侧躺或采取适当体位，将栓剂尖端向内用中指将栓剂缓慢推入直肠深处，合适的深度为站立时直肠内无异物感，然后重新将手洗净。 为了使药物在体内能保留足够的时间，在使用栓剂前应尽量将尿（便）排干净。,6、眼药水和眼膏： 眼药水：平躺或仰头，一只手撑开上下眼皮，眼睛向外看，从内眼角滴入一滴眼药水，闭上眼睛，眼珠转动一、二圈，使药物分散。为避免药液吸收入体内，应压迫内眦35分钟。 眼药膏：平躺或仰头，一只手撑开上下眼皮，眼睛向外看，用消过毒的点眼棒蘸取适量的眼膏，涂在内眼角（也可将适量的眼膏直接挤在内眼角），闭上眼睛，眼珠转动一、二圈，使药物分散,处方调剂规则,药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。 药士从事处方调配工作。,处方调剂规则,药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括： 规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定； 处方用药与临床诊断的相符性； 剂量、用法的正确性；,处方调剂规则,选用剂型与给药途径的合理性； 是否有重复给药现象； 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； 其它用药不适宜情况。,处方监督管理规则,医院处方点评管理规范(试行) -卫医管发201028号 2010年2月10日,处方监督管理规则,处方点评:根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。,处方监督管理规则,不规范处方 用药不适宜处方 超常处方,不规范处方,处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；,不规范处方,西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 未使用药品规范名称开具处方的； 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；,不规范处方,单张门急诊处方超过五种药品的； 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,用药不适宜处方,适应证不适宜的； 遴选的药品不适宜的； 药品剂型或给药途径不适宜的； 无正当理由不首选国家基本药物的；,用药不适宜处方,用法、用量不适宜的； 联合用药不适宜的； 重复给药的； 有配伍禁忌或者不良相互作用的； 其它用药不适宜情况的。,超常处方,无适应证用药； 无正当理由开具高价药的；