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急诊医学概述,云南中医学院第一附属医院 朱虹江,自我介绍,主任医师、教授，云南省名中医。 先后任省中医院ICU主任、急诊科主任、急诊教研室主任、科教科科长兼GCP办公室主任，现任临床技能实验教学中心主任。 兼中华中医药学会肺病学分会常委，省中医药学会常务理事、急诊专业委员会主委、云南中医学院学报常务编委等。 主持、参与科研课题30余项，发表文论著40余篇部。,主要内容,一、 意义与概念 二、 急诊医学发展与现状 三、 急救医疗服务体系 四、 急诊医学的特点 五、 急诊医学的设置和运作 六、 急诊医学的医疗流程 七、 急诊研究的领域 八、 急诊运行模式 九、 急诊医学教学 十、 急诊科管理的特点 十一、影响急诊医学发展的主要因素 十二、急诊科学科发展方向,十大自然灾害致死排行榜,自然灾害-地震,自然灾害-洪水,自然灾害-龙卷风,自然灾害-火山爆发,人为灾害-火灾,人为灾害-交通事故,随着社会的进步与生活节奏加快，近半个世纪以来，人类疾病谱发生了很大的变化，心脑血管疾病、意外伤害、急性中毒等以急骤起病为特点的临床情况增多，对急救医疗的需求增加。 同时，人们对急救的结果提出了更高的要求，如心肺复苏的结果不仅是要求恢复心脏与呼吸功能，而是最终使患者回归社会，有较好的生活质量。,一、意义与概念,日常生活与工作中，面对突发的急性疾病以及意外伤害，需要采取及时有效的医疗措施，挽救患者的生命。 急症指突然发生的急性疾病及意外伤害。 急救指针对急症采取的医疗措施挽救患者的生命，为进一步诊治创造条件。 急救医学急症的存在需要急救行为，研究急症与急救的理论与方法的医学学科，即为急救医学。,一、意义与概念,一、意义与概念,急诊医学包括复苏学、急救医学、创伤学、灾害医学、中毒学、危重病医学等。 急诊医学是研究急诊基本理论与技能，生命支持技术的临床医学学科。 急诊医学是一门独立的综合性的新兴的边缘学科，它是现代社会与医学发展的必然结果。,二、急诊医学发展与现状,急诊医学的产生和发展是医学科学进步和社会需要两个重要因素促成。 据美国统计，第一次、第二次世界大战及朝鲜战争中士兵的伤死率分别为8.4%、4.5%、2.5%，而在越南战争(1965-1971年)中，由于重视了急救医疗措施及急救器材的研究与应用，伤死率降至2%以下。,二、急诊医学发展与现状,近百年来, 两次世界大战 交通事故 心脑血管病 病人的不断增多,各国政府逐渐认识到发展急诊医疗服务的重要性和迫切性。,二、急诊医学发展与现状,1924年,意大利的佛罗伦萨就建立了世界上第一个急救医疗服务组织来进行伤员的救护和转运 1959年，美国建立了加强监护病房(ICU)与冠心病监护病房(CCU)，提高了抢救成功率。 1968年，美国麻省理工工学院倡导建立“急诊医疗服务体系( Emergency medical service system , EMSS) 1970年，美国部分城市成立了地区性的急诊医疗体系 1972年，世界卫生组织(WHO)将急诊医学正式列为独立的医学学科 1975年，在前西德召开了国际急诊医学会议，提出了急救医疗国际化、国际互助化和标准化方针,二、急诊医学发展与现状,我国急诊医学起步较晚，但发展迅速。 20世纪50年代中期，开始在大中城市建立急救站 1980年，卫生部颁发了“加强城市急诊工作”的文件 1983年，颁布“城市医院急诊科（室）建设方案” 1986年，中华医学会急诊分会成立，10月召开了全国第一次急诊医学学术会议，11月颁布中华人民共和国急救医疗法，并设置全国统一的急救电话为“120”。 至此，急诊医学在我国被正式列为一门独立的医学学科,二、急诊医学发展与现状,目前，国内县级以上医院均设立急诊科医疗水平、急救技能都有明显提高。 卫生部制定三级甲等医院急诊科的设置例如观察床大于30张，固定编制人员大于70等，保证急诊学科的发展。,三、急救医疗服务体系,一、院前急救 院前急救由通讯、医疗、运输3大要素组成。 通讯：分为有线通讯与无线通讯2类。 医疗：包括现场评估与现场救治。 转送 ：现场救治后应用急救运输工具将患者转送至相关医疗单位接受进一步诊治。,三、急救医疗服务体系,二、院内急救 1急诊科抢救 快速检查病情，作出病因判断，并根据需要实施心肺复苏、抗休克、外伤处理等治疗，待患者生命体征平稳后，进入急诊观察室，或根据病情需要转入相关病区及进入重症监护病房进一步诊治。 2监护室救治 重症监护病房是决定伤病者生死存亡的最后一个环节。对危重患者运用先进的监测技术进行连续的、细致的多指标监护，以高度准确的应变能力，采取及时有效的治疗措施，从而有效降低死亡率，提高救治成功率。,四、急诊医学的特点,急诊病史的采集 急救的特点为“急”，本质为“救”，对急症患者应在尽可能短的时间内准确的采集病史，这不仅反映急诊医生临床知识的广度与深度，也反映其临床经验与诊治水平。 急诊医学是一门用最少的数据和最短的时间来挽救生命减轻病痛的艺术。,四、急诊医学的特点,急诊科工作特点 时间性： 生命的急救具有很强的时间性,急救时,医护人员应迅速敏捷,判断准确,救治及时,有条不紊 充分体现“时间就是生命”,四、急诊医学的特点,复杂性: 急救医学的对象是人,鉴于患者的健康基础不同,年龄悬殊大,病史叙述不详以及疾病种类复杂,且病情发展不同，医务人员专业知识、工作经验和技术水平又参差不齐,必然增加了急救医疗工作的复杂性,四、急诊医学的特点,条件性: 由于各类各级医院的性质和任务不同,医疗设备、技术力量、人员素质、管理水平和抢救条件都有所不同,故救治水平高低质量优劣是受诸多条件影响的,五、急诊医学的设置和运作,急诊科设置 独立的临床二级学科 提供全天24小时医疗服务 救护车通道和“绿色通道”,五、急诊医学的设置和运作,诊疗区：候诊厅、登记处、分诊处、诊室、治疗（注射）室 抢救区：抢救复苏室、清创室、手术室 辅助区：化学检验室、影像学检查室（X线、CT、核素）、计价收费处、急诊药房,五、急诊医学的设置和运作,观察区：留观室（病房）、输液中心 重症监护区：EICU 特殊区：传染病人隔离室、发热诊室、精神病人隔离室、心理安抚室 医务人员专用区：办公、学习、会议、库房、更衣、值班、餐室,五、急诊医学的设置和运作,具备对急危重症的处理能力，如心跳呼吸骤停、急性冠脉综合症、脑卒中、多脏器功能衰竭综合症、休克、急性中毒、创伤、严重感染、水电解质和酸碱平衡失调等 对各种突发医疗卫生事件的应急能力。,五、急诊医学的设置和运作,具备各种急救操作条件：如电击除颤、人工通气、床旁血流动力学监测、临时心脏起搏器、静脉溶拴、紧急血液净化、各种穿刺技术、各种导管置入、清创缝合、输注血液/蛋白/生物制品等。,五、急诊医学的设置和运作,危重症抢救技术,五、急诊医学的设置和运作,气管插管术,五、急诊医学的设置和运作,五、急诊医学的设置和运作,深静脉穿刺术,五、急诊医学的设置和运作,六、急诊医学的医疗流程,患者分类 第一层次：一般急诊患者（非紧急） 予口服/肌注/静脉药物：经简单、对症处理后回家 第二层次：半紧急患者 静脉输液：在急诊科停留数小时后回家,六、急诊医学的医疗流程,第三层次：紧急患者 经初步检查/诊断/处理后收入急诊观察区/住院部病房 第四层次：危重患者 经紧急救治后收入ICU监护病房 第五层次：危殆患者 经“绿色通道”直接进入抢救复苏室/清创室/手术室/导管室,七、急诊研究的领域,院前急救(pre-hospital care) 复苏学( resuscitation) 创伤学( trauma) 危重病医学( critical care medicine) 中毒学( intoxication) 儿科急救( pediatric emergency) 灾难医学( disaster medicine),七、急诊研究的领域,院前急救 西方发达国家将医疗救护与消防、警察连结在一起,七、急诊研究的领域,国内，统一的急救电话“120”。 目前，没有统一的模式。 北京急救中心本身拥有一家数百张病床的医院救护车可以送病人回急救医院或送往附近医院。 上海对救护车进行统一管理，将伤病员送往最近的医院。 广州则采用网络的形式，由急救指挥中心调派。,七、急诊研究的领域,复苏学 心脏脑复苏（CPCR）是急诊医学研究重点方面 2000年，国际心肺复苏(CPR)与心血管急救(ECC)指南 2015年，国际心肺复苏与心血管急救指南（美国心脏协会 AHA）,七、急诊研究的领域,生存链 早期呼救 早期CPR 早期除颤 早期高级生命支持,七、急诊研究的领域,CPR步骤 *C circulation 循 环 *A air-way 气 道 *B breathing 人工呼吸 *D defibrillation 除 颤,七、急诊研究的领域,评估与呼救,七、急诊研究的领域,开放气道（air-way ） 压额举颌法 （下颚推前法）,七、急诊研究的领域,人工呼吸（breathing） 评估呼吸 复苏姿势 人工呼吸 10-12次/分,七、急诊研究的领域,循环评估（circulation） 检查循环征象（颈动脉） 胸外按压 100次/分,七、急诊研究的领域,除颤(defibrillation),七、急诊研究的领域,脑复苏仍然是复苏学中的薄弱环节，复苏成功者有相当比例的神经系统致残率,甚至处于“植物人”状态,七、急诊研究的领域,创伤学( trauma) 目前，我国创伤的第一位原因是车祸 2000年，我国公安交管部门共受理道路交通 事故620,000起，事故致死94，000人，致 伤420，000人 其它的原因有暴力、坠落、灾难意外等,七、急诊研究的领域,创伤的初始阶段即所谓黄金1小时（Golden hour）里，临床上往往表现出诸多创伤的 共同问题，尤其在生命体征不稳定和多发 伤复合伤的患者 急诊科医生责无旁贷地担负起创伤初始的 诊治工作,七、急诊研究的领域,创伤的流行病学 多发伤（两个部位以上严重创伤）和复合 伤（两种原因） 有关创伤的研究：现场分类、处置和转 送、抗休克、生命支持、器官功能保护,七、急诊研究的领域,七、急诊研究的领域,七、急诊研究的领域,危重病医学( critical care medicine) 危重病的概念 急性病和危重病 急诊科医疗工作的重点和难点 衡量急诊科医护人员技术水平的指标 急诊ICU(EICU),七、急诊研究的领域,中毒学( intoxication) 急性中毒事件有增多的趋势 自杀、误服、投毒 农药中毒、药物（化学药物、中药）中毒、鼠药中毒、气体中毒 洗胃、催吐、导泻、排毒、活性炭、特异性解毒药、血液净化,七、急诊研究的领域,北京中国预防医学科学院的中毒控制咨询中心是目前较权威的全国性中毒控制中心（Poisoning Control Center ,PCC）可通过电话和internet服务 广州市十二医院中毒控制咨询中心,七、急诊研究的领域,重症中毒患者透析治疗,七、急诊研究的领域,儿科急救( pediatric emergency) 我国的独生子女政策 小儿急诊的特点 与发达国家和地区相比，我国的儿科急救水平较薄弱,七、急诊研究的领域,灾难医学( disaster medicine) 灾难和灾难医学的地位 自然灾害：地震、台风、洪水 人为灾害：车祸、沉船、空难、战争 急诊科提供医疗救援 在政府协调下多部门（医疗、消防、警察、交通等）合作 灾难预案,七、急诊研究的领域,八、急诊运行模式,目前国际上主要形成 3 个医院内急诊运行 模式 急诊医学专业模式 多学科模式 跨专业模式 这 3 个模式的主要区别在于提供急诊医疗 服务的医生的类型不同,八、急诊运行模式,急诊医学专业模式 多数国家与地区 ( 如美国、澳大利亚、加拿大、英国、香港、新加坡等国及我国台湾地区)采用了专业急诊医学模式。 当今世界发展最为迅速、影响最深最广的急诊运行模式。,八、急诊运行模式,它由经过急诊临床专业训练的急诊医生(EPs) 提供急诊医疗服务 这一模式最主要的特点是急诊医学是作为独立的医学专业存在 急诊医生有自己的专业方向急诊医学,八、急诊运行模式,急诊医学专业模式的优势 带着各种病症来急诊科的病人是不分科的, 需要急诊医生具备处理各类医学急症的能力 医疗机构只需提供一组医生来解决所有医学急症,八、急诊运行模式,急诊医学作为一门医学专业有助于吸引、挽留医学生和年轻医生，从事急诊临床工作, 以利于急诊医疗质量的提高 作为一门医学专业, 有利于促进急诊医学研究、教育和培训,八、急诊运行模式,多学科模式 为数不少的国家, 特别是在西欧(如法国、德国等), 他们采用多学科模式作为院内急诊运行模式 由来自不同医学专业的医师提供急诊医疗服务 多学科模式的主要特点是急诊医学不是一门独立的医学专业急诊临床工作的医生通常是麻醉科医生、内科医生、外科医生、妇产科和儿科医生 这一模式在世界上的影响力在逐渐减弱,八、急诊运行模式,急诊医学跨专业模式 一些国家 (如比利时、日本、约旦、以色列等)采用跨专业模式作为其医院内急诊运行模式 急诊工作的医生最初已经完成其他医学专业训练, 再通过培训项目、进修项目或读研究生等方式, 接受急诊医学教育和训练,八、急诊运行模式,急诊医学跨专业模式的优势 在缺乏正规的急诊医学住院医师培训项目时, 能有足够的医师从事急诊临床工作 不同专业的临床医师聚在急诊工作, 可以相互学习, 相互弥补来完成医疗工作 这一模式很可能会限制急诊医学的发展, 因为医生在临床工作和学术研究时常会把思维停留在他们原来的医学专业方向上,九、急诊医学教学,我国尚未实行如发达国家和地区采用的急诊专科医师的培训、考核和发证的制度，亦无类似“College for Emergency Medicine”这类负责培训和考核的机构。 但在综合医院尤其是教学医院里，从医科大学分配到急诊科的医生均经过严格的培训，三年住院医师规范化培训或研究生教育。,九、急诊医学教学,急诊医学的教学 研究生教学： 目前，国内一些医学院校已有急诊医学博士点、3年制硕士研究生教学,九、急诊医学教学,本科生教学： 国内部分高等学府近年来建立急诊医学系 例如浙江大学 更多医学院校急诊医学多为选修课 编制了统编急诊医学教科书,九、急诊医学教学,进修医师教学： 基层医院的医生到大医院进修是一个很普 遍的提高业务水平的途径 许多大医院承担了对进修医师带教工作 反过来又推动了自身的医疗和研究工作 中山一院急诊科有国家级的继续教育培训班，每年2届,九、急诊医学教学,急诊科医师的继续教育： 国家规定每位主治医师每年必须获得一定的继 续教育分数，获分的方式包括参加各种类型的 学术会议和业务学习，撰写和发表论文、讲课 这项规定提高了在职医务人员获取新知识的自 觉性。急诊科医师不仅参加急诊医学新进展的 学习，还了解相关专科的学术动态，使知识不 断更新,九、急诊医学教学,对大众进行急诊急救知识的普及教育： 我国民众的急诊急救知识较贫乏，掌握徒手 CPR和创伤自救技能的人很少 尚未开展过以普及急救知识和技能为核心的大 规模宣传活动，造成某些病人抢救时机的延误 甚至导致严重的后果 急诊医务人员有责任以各种方式向大众宣传和传 授急救知识及技能，并希望政府能加入这方面的投入,九、急诊医学教学,急诊医学教学的重点是： 突出对急性病和危重症的认识 各系统的急危重症 以某种症状/体征为突出表现的急症 临床综合征（涉及多系统） 意外伤害/事故,九、急诊医学教学,强调对急救技能和方法的掌握 心肺脑复苏； 人工通气/呼吸机； 生命体征监护； 电复律； 深静脉置管； 各种体腔穿刺；血液净化疗法；氧气疗法；输血疗法；各种急救药物的使用,九、急诊医学教学,提高对