老人用药问题及对策汇总.ppt

老年临床药理学 Geriatric Clinical Pharmacology,陆远富 (Prof.) 贵州省基础药理重点实验室,提要,老年人生理变化 影响老年人药物作用的因素 老年人的用药问题 改善老年人用药的对策 小结,当前老年人口的特征,世界人员正急速老龄化 60岁以上人口超过总人口10% 上海市在国内最早(1979年)成为老龄化城市 60岁以上人口超过总人口 1/6 2003年我国正式成为老年型国家 60岁以上人口超过1.3亿，年增超过3.2% 本世纪中叶将达高峰4.4亿，占总人口的25% 老年人医药费不断攀升，占用30%医药资源,老年人主要生理功能变化,脂肪/体重比值 血浆量 血浆蛋白 总体液 心输出量 肾小球滤过率 肺活量 神经功能 ,老年人十大慢性疾病,高血压 冠心病 脑卒中 糖尿病 老年性痴呆,帕金森氏病 老年期抑郁症 恶性肿瘤 骨关节病 白内障,三大杀手：恶性肿瘤、脑血管病、心血管病占死因61%,影响老年人药物作用的因素,药代动力学改变 (ADME) 药效动力学改变 (敏感性) 用药依从性改变 (错漏停）,老年人药动学改变吸收,胃酸分泌减少，胃内pH 弱酸类药物吸收 (苯巴比妥) 吸收表面积减小 吸收速率 内脏血流量减少 吸收减少 胃肠运动减慢 吸收时间增多,综合影响：吸收率常无变化，但吸收速度降低 (可引起显效延迟),老年人药动学改变分布,瘦质(lean body mass)减少, 总体液量减少 水溶性药物分布容积，血浆浓度 体内脂肪比例增加 脂溶性药物分布容积，血浆半衰期 血浆白蛋白减少 游离药物浓度,老年人药动学改变代谢,肝血流量减少 肝提取率高的药物首过消除 (e.g.吗啡、硝酸甘油） 功能性肝细胞减少，肝药酶活性降低 I相反应减慢，II相反应受影响较小 地西泮 （经I相反应消除） 替马西泮 (经II相反应消除)更适合老年人 肝脏损伤修复能力减退 近期肝病史常伴有药物代谢,Start low, go slow !,老年人药动学改变排泄,肾血流量减少 功能性肾小球数目减少 肾小球滤过率降低 主要经肾排泄的药物消除减慢 是所有影响药动学因素中最主要、恒定的 血清肌酐浓度可正常，但肌酐清除率 （肌肉萎缩，肌酐生成),老年人药物半衰期延长,药物消除时间延长 达到稳态浓度时间更长 给药间隔延长qd, bid,老年人药效学改变,对中枢抑制药敏感性增高；(如催眠、镇痛等); 对-肾上腺素能受体激动剂及阻断剂反应性均降低；(受体数目,亲和力) 对抗凝药高度敏感；(内源性凝血因子合成减少) 对口服降糖药反应性增高；(调控血糖及其它维持内环境稳定的机能降低),男性，72岁，慢阻肺急性感染加重入院，出现烦躁不安。下列那类药物应慎用： A：镇静剂 B：祛痰剂 C：解痉平喘药 D：糖皮质激素 E：抗感染药,老年人用药问题用药过多,患多种慢性疾病 多名医师诊治 自我治疗，自购OTC药物 商品名、通用名混合开方 处方过大、过多,不 良 反 应 发 生 率 %,服药数量,老年人用药问题疗程不规则,缺少药物治疗终点，不知是否停药 擅自减量或停药 漏服药物，不科学地补服药物,老年人用药问题错用药物,听从广告、游医宣传 仿照病友用药 视力、记忆力减退而错用药物 使用过期、变质药物 贮存药物过多，忽视有效期 贮存药物不当，不能判断变质药物,从临床角度看老年人用药,个体变异极大，用群体的一般规律对某一具体病人的预测性差 疾病-药物相互作用,药物-药物相互作用的影响比年龄因素更为突出 依从性差： 身体失能 (忘、盲、抖、呆) 用药复杂 (多、杂、难) 药品性质 (价贵、味怪、难咽),老年人常见药物不良反应,体位性低血压 药物性尿潴留 共济失调、精神症状 永久性耳聋 低血糖昏迷,老年人药源性疾病风险因素,超过5 个药物治疗 每日服药超过12次 一年中变换4种以上治疗方案 3种以上慢性疾病 肝肾功能差 有不依从用药史,老年人用药误区 崇尚贵重药物，仿制药便宜，故疗效较差 过分追求新药 “如果这药对你有效，那对我也必有效” OTC 药物绝对安全 吃一片好多了，吃二片就会更好 病好了就可停药,老年人补钙的误区,多吃钙、Vit D可防止骨质疏松？ 钙、Vit D只决定3-10%骨质强度 神经调控下的肌肉活动影响40%骨质强度 慢性肌肉衰退性患者即使大量补钙也不能阻止骨质减少,老年人用药的一般原则,了解病人用药史 有助于判断药源性疾病与药物相互作用 明确处方适应症 不要用西米替丁治疗上腹不适 确定治疗目标 小剂量开始，根据反应调整，增量前至少等3个半衰期，仍无效查血浓，血浓正常则换药 尽量简化给药方案 减少种数，次数，选择可同步给药的品种,处方策略 确定优先治疗目标，减少合用药数 每药物都有明确的适应症和治疗目标 选择一药多效的药物 选择相互作用可能性低的药物 选择老年人可负担的药物,面对老年患者 交流十分重要! 耐心听取患者叙述 建议患者及早复诊而不是药吃完后 不要与他人合用药物 优先建议非药物疗法(饮食,锻炼),与老年患者的沟通 明确如何用药 哪些食物、饮料、药物不能同服 如果漏服了怎么办 常见的ADR是什么 用药后大小便有何变化 停药或换药前先告知医师,准确用药的技巧 盘点所有药物 询问是否需要字体更清晰的标签 使用标准量具 药水应充分摇匀 除非许可，不要压碎药片或打开胶囊,一药多效,钙通道阻断剂或 阻滞剂高血压+心绞痛 ACEI 高血压+心衰+糖尿病人肾保护 阻滞剂高血压+前列腺疾病,老年人适合药物与不适合药物,类别 适合 不适合,苯二氮卓 短半衰期药物 长半衰期药物,二氢吡啶 缓慢长效药物 快速短效药物,磺酰脲类 短效作用温和药物 长效强效药物,抗生素类 -内酰胺类 氨基糖苷类,老年人适合药物与不适合药物,类别 适合 不适合,苯二氮卓 短半衰期药物 长半衰期药物,二氢吡啶 缓慢长效药物 快速短效药物,磺酰脲类 短效作用温和药物 长效强效药物,抗生素类 -内酰胺类 氨基糖苷类,苯二氮卓类,消除半衰期延长 ( 30岁70岁: 50%150% ) t1/2 = 0.693 Vd / CL 地西泮可致记忆力，跌跤骨折 硝西泮引起精神紊乱、尿失禁 劳拉西泮、奥沙西泮较适合老年患者 通过与葡萄糖醛酸结合(II相的应)代谢消除,病例二,患者女性，76岁，因慢支、肺心病、呼衰入院，经抗感染、气管切开等治疗明显好转。夜间12时当班护士巡视时见病人烦躁不能入睡，给地西泮2.5mg,0.5hr后病人突然呼吸变浅，缺氧明显，出现呼衰，BP下降，经呼吸器抢救好转。,地西泮为长效BZ药， 老年人对其极敏感， COPD病人易致呼吸抑制。,老年人适合药物与不适合药物,类别 适合 不适合,苯二氮卓 短半衰期药物 长半衰期药物,二氢吡啶 缓慢长效药物 快速短效药物,磺酰脲类 短效作用温和药物 长效强效药物,抗生素类 -内酰胺类 氨基糖苷类,老年人适合药物与不适合药物,类别 适合 不适合,苯二氮卓 短半衰期药物 长半衰期药物,二氢吡啶 缓慢长效药物 快速短效药物,磺酰脲类 短效作用温和药物 长效强效药物,抗生素类 -内酰胺类 氨基糖苷类,钙拮抗剂的分类,类别 第一代 第二代 新活性成分和/或 新活性成分 新剂型 二氢吡啶类 硝苯地平 硝苯地平 贝尼地平 氨氯地平 (动脉 心脏) 尼卡地平 SR/GITS 依拉地平 拉西地平 非洛地平ER 美尼地平 尼卡地平SR 尼伐地平 尼莫地平 尼索地平 尼群地平 硫氮卓酮类 地尔硫卓 地尔硫卓SR (动脉 = 心脏) 苯烷基胺 维拉帕米 维拉帕米 SR (动脉 心脏) 加洛帕米 缩略语: ER = 缓释; GITS = 胃肠道治疗系统; SR = 持续释放,第三代,Zanchetti, 1997,DHP钙拮抗剂长效制剂的进展,类型 缓释剂型 控释剂型 长作用药物,药物特点 按一级速率释放，释药量先多随后为非恒速释放 按零级速率，始终恒速释放 药物半衰期长 膜介导作用 （membrane-mediated action),代表药物 硝苯地平缓释片， 非洛地平缓释片 硝苯地平控释片 氨氯地平 拉西地平,谷:峰比值高的好处,给药间期发挥有效的高血压控制作用 降低血压变异度，减少对血管壁的损害,什么是T/P比率,T/P比率即降压谷峰比率（Trough to peak ratio），是指降压药物最小作用与最大作用的比值。 1998年美国FDA首先推荐以降压T/P比率作为评价降压药物的一项重要指标，提出降压药物应在谷作用时保持其峰作用的大部分作用，即谷作用应不少于峰作用的50%。,降压T/P比率的测定,0,-10,-20,-30,-40,-50,-60,-70,-80,0700,1100,1500,1900,2300,0300,0700,(mmHg),安慰剂,峰降压值,给药,降压药物(稳态),给药,谷降 压值,时间（小时）,参考文献：Meredith and Elliott,1994.,血 压 下 降 幅 度,降压T/P比率的意义,T/P比率反映药物降压作用的稳定性与持续性。 高T/P比率表明药物的降压作用在给药间期内波动小。 T/P比率低于50%的药物应每天多次给药，而比率为50-66或更高者可以每天一次给药。,理想的抗高血压药物,最佳的抗高血压药物应当是： 每日用药1次确保24小时有效降压; 24小时确保50%的最大降压效果; 兼具有抗动脉粥样硬化作用。 24小时有效的长效药物与短效药物相比的优点： 依从性好 费用低 晨间血压降低有助于减少心血管危险性,病例三,李某，女，65岁。糖尿病、高血压。空腹血糖9.7 mmol/L, BP 150/100mmHg。治疗用格列吡嗪5mg tid (饭前0.5h), 阿卡波糖 1# tid (餐时)，硝苯地平10mg tid (饭后), 治疗1个月后，血糖10.2 mmol/L, BP正常。,硝苯地平增强交感神经活力， 促使胰高血糖素释放， 对抗胰岛素作用,老年人适合药物与不适合药物,类别 适合 不适合,苯二氮卓 短半衰期药物 长半衰期药物,二氢吡啶 缓慢长效药物 快速短效药物,磺酰脲类 短效作用温和药物 长效强效药物,抗生素类 -内酰胺类 氨基糖苷类,老年人适合药物与不适合药物,类别 适合 不适合,苯二氮卓 短半衰期药物 长半衰期药物,二氢吡啶 缓慢长效药物 快速短效药物,磺酰脲类 短效作用温和药物 长效强效药物,抗生素类 -内酰胺类 氨基糖苷类,磺酰脲类口服降糖药,第一代：甲磺丁脲(D860)，氯磺丙脲 第二代：格列本脲(优降糖)，格列齐特，格列吡嗪 老年人易发生低血糖反应，易选择温和短效类 适合：甲磺丁脲、格列吡嗪 不适合：格列本脲作用强而久 不适合：氯磺丙脲肝代谢、肾排泄,老年低血糖反应的特点,可缺少交感症状(心慌、颤动、出汗) 可没有先兆即进入昏迷状态 夜间低血糖反应常误诊为脑部神经疾病，未及时停用降糖药或补充血糖 服降糖药夜间出现以下表现应怀疑低血糖 头痛、噩梦、睡眠时痛哭、异常睡姿,病例四,某男，77岁。因肺部感染、冠心病、糖尿病入院。长期饮食控制及格列齐特治疗，入院后空腹血糖波动于14.99.7 mmol/L,遂早中各加消渴丸8粒，血糖控制仍不理想，3w后晚上再加4粒。1w后主诉胸闷、心慌、多汗、乏力，自服糖块好转。后停用消渴丸上述症状消失。,消渴丸为中西药复方， 每粒含格列本脲0.25mg, 降血糖持续24h.,老年人适合药物与不适合药物,类别 适合 不适合,苯二氮卓 短半衰期药物 长半衰期药物,二氢吡啶 缓慢长效药物 快速短效药物,磺酰脲类 短效作用温和药物 长效强效药物,抗生素类 -内酰胺类 氨基糖苷类,老年人适合药物与不适合药物,类别 适合 不适合,苯二氮卓 短半衰期药物 长半衰期药物,二氢吡啶 缓慢长效药物 快速短效药物,磺酰脲类 短效作用温和药物 长效强效药物,抗生素类 -内酰胺类 氨基糖苷类,老年患者慎用氨基糖苷类抗生素,老年人肾功能减退，易发生ADR 必要时小剂量，短疗程(10d)，配合TDM 动脉硬化，内耳供血，易发生耳毒性 肾浓度高，排泄慢，易致肾毒性,病例五,傅某，男，74岁。患慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，咳嗽气急加剧入院。X线胸片示右下肺少许片状阴影，白细胞升高。按肺部感染处理，给青霉素G钾640万u/日，庆大霉素24万u/日,静滴。4w后病人多脏器功能衰竭死亡。,老年肾功能减退， 大剂量庆大霉素不妥， 持续PG 钾静滴诱发高血钾！,给药方法的指导(1),Lancet 2003;362:941-44报道 22805例药物致死病例分析，以注射用药的老年男性最多 口服用药：立或坐位1 min/温开水100ml 不能压碎或打开的药品：肠溶片、缓释控释剂、局麻性镇咳药(退嗽、咳快好),给药方法的指导(2),西药也忌口 异烟肼忌富含单胺食物(奶酪、咸鱼）血压骤升 螺内酯忌富含钾食物(香蕉、桔子) 高血钾症 四环素忌多价离子(牛奶、铁剂) 吸收减少 氨茶碱忌高蛋白食物增加从体内消除,给药方法的指导(2),西药也忌口 保泰松忌高盐饮食水钠潴留，高血压 华法令忌富含VK食物(肝、萝卜、菜花) 对抗作用 磺胺忌酸性饮食(鲜橘汁、醋) 肾中析出结晶 铁剂忌富含钙磷食物(花生、海带) 吸收减少,给药方法的指导(3),如何停药 症状缓解立即停：失眠、头痛、术后痛 疗程结束及时停：肿瘤化疗、一般感染 防止复发延迟停：结核病、溃疡病、癫痫病