精神科药物副作用研究.ppt

药物不良反应 及处理,主 要 内 容,一、常用抗精神病药物 二、抗精神病药物不良反应及处理 三、碳酸锂中毒 四、医院常用药物副作用,相 关 概 念,1、抗精神病药：又称强安定药或神经阻滞剂，是一组用于治疗精神分裂症及其它精神病性精神障碍的药物。 2、药物不良反应是指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能时出现的有害的或与用药目的无关的反应。,一、常用抗精神病药物,1、（1）第一代抗精神病药： 氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利、 （2）第二代抗精神病药 氯氮平、奥氮平、富马酸喹硫平、 利培酮、阿立派唑、齐拉西酮,2、抗抑郁药： 丙咪嗪、阿米替林、氯米帕明、 氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、文拉法辛、米氮平等。 3、抗躁狂药（心境稳定剂）：碳酸锂、卡马西平、丙戊酸盐。锂盐是躁狂症的首选药。 4、抗焦虑药：地西泮、阿普唑仑、氯硝西泮、丁螺环酮等。,二、抗精神病药物不良反应及处理,如何发现药物不良反应 1 通过访谈和观察了解患者的不良反应。 2 询问患者“服药后有哪些反应？大小便情况？是否存在视力模糊？”检查肌力情况，观察患者的行为是否存在坐卧不安等。,二、抗精神病药物不良反应及处理,抗精神病药常见的不良反应 锥体外系反应 迟发性运动障碍 镇静作用 抽搐（药源性癫痫） 恶性综合征 药源性精神症状（精神矛盾反应） 自主神经系统失调【循环系统副作用（心血管副作用、心脏毒性反应)】 自主神经系统失调(胃肠道反应,眼、泌尿系统、排汗减少) 体重增加 肝脏影响 血液系统 代谢和内分泌系统 皮炎 流涎 血清素综合征 急性高血压,二 常见不良反应的表现和处理 1、锥体外系反应 锥体外系反应（EPS）是应用APD时最常见的副作用之一,其发生率达20-80%; EPS的急性类型有三种临床形式: （1）急性肌张力障碍：是最常见的早期症状 -为一组肌群的急性或持续性痉挛,短暂的或固定的姿势异常(涉及眼,舌,颈,肢体和躯干); -典型表现：（1）动眼危象:表现眼球向上凝视 （2）面部肌肉痉挛:表现为说话和吞咽困难 （3）扭转痉挛、角弓反张: 痉挛性斜颈 （表现头向一侧扭转，颈部前倾或后仰）出现全身扭转、脊柱前凸、后凸、侧弯，骨盆倾斜，呈现奇异姿势和步态，导致行走困难,1、锥体外系反应,（1）急性肌张力障碍 常伴有紧张,恐惧等心理症状; 可有瞳孔散大、出汗等自主神经症状 多发生于APD治疗初期,尤其是剂量递增过快时; 男性青少年患者较易发生;,处理： 遵医嘱用药，抗胆碱能药:肌注东莨菪碱（最有效）,1、锥体外系反应,（2）、静坐不能（约50%，其中以氟哌啶醇 发生率最高）： 主要表现 心神不安,焦虑烦躁等心理症状明显; 临床表现为不能静止,坐立不安,举步不止,踱步摇摆等运动症状; 少数严重者有激越、冲动性自杀企图。发生于APD治疗的早期; 多见于女性病人;,1、锥体外系反应,（3）、类帕金森综合征： 主要表现 震颤，最先出现于肢体远端，以上肢多见，呈静止性震颤； 肌张力增高，出现肌肉僵直，呈面具样脸（呆板表情）、拖行步态。严重者可出现吞咽困难、勾音困难、全身肌僵直；运动不能，自发活动减少，姿势少变，行走时上肢的摆动减少； 自主神经功能紊乱，流涎、多汗及皮脂溢出。,吞咽困难：由于药物可以引起咽喉肌肉共济失调，会厌不能关闭，因此可导致吞咽困难，进而致噎食，食物堵塞在咽喉部或卡在食管的狭窄处，甚至被吸入呼吸道窒息。临床上可见到病人在进食过程中，突然呼吸困难，紫绀，瞪眼，两手乱抓，进而意识丧失，瞳孔散大，随即死亡。有的病人死亡后口腔内还塞满食物，尸解后发现呼吸道内有食物残渣 护理： 1）有轻度吞咽困难副反应时，病人在进食、饮水时常会出现呛咳现象，如有这种现象发生时，嘱病人要细嚼慢咽，喂饭时小心缓慢喂食。并报告医生，给海俄辛、安坦。 2）当吞咽困难的副反应较显著时，应绝对禁止喂饭，可采取鼻饲和静脉输液保证入量，以免发生意外。,处理： (1)注意鉴别，必要时减用抗精神病药物或加用对抗药来治疗观察 （2）药物治疗： 抗帕金森征药,口服或肌注抗胆硷药 苯海索(benzhexol,Artane,安坦) 苯甲托品(benztropine,Cogentin) 东莨菪碱(scopolamine,Hyocine,海俄辛) 丙环啶(procyclidine,Kemadrin,开马君); 其他： 安定类药物; 普奈洛尔(propranolol,心得安). 赛庚啶(cyproheptadine,Periactin,5-HT2拮抗剂).,二、常见不良反应的表现和处理,2、迟发性运动障碍 （TD)： 长期使用抗精神病药物后，出现异常不自主运动的综合 征。 口-舌-颊三联症(BLM synd.)： 表现为口唇吸吮、舌部蠕动、伸舌动作、鼓腮、咂咀动作、下颌咀嚼样动作 肢体不自主运动 躯体不协调运动 肌张力低下麻痹,处理： 以预防为主 氯氮平诱发TD的风险低，并能抑制TD。地西泮、氯硝西泮、vitE、异丙嗪、硝苯地平对TD有治疗作用。,二 、 常见不良反应的表现和处理,3、镇静作用 大多数精神药物有镇静作用 发生于药物治疗的早期,通常在 1-2 周后会产生耐受性;,二 、 常见不良反应的表现和处理,4、抽搐发作（药源性癫痫） 引起癫痫样的抽搐发作，以氯氮平、氯丙嗪较多见，吩噻嗪类、丁酰苯类、硫杂蒽类均可致。 临床表现： 肌阵挛抽搐(myoclonic jerk) 大发作(grand mal seizures) 局限性发作； 癫痫持续状态； 阈下发作(脑电图异常),处理： 有抽搐易感素质者,应避免应用易致抽搐的药物; 肌阵挛发作可发展为癫痫大发作,应及时处理; 有抽搐发作者,宜换用药物或降低剂量; 密切观察病情，及早发现前驱症状。如意识欠清晰，发呆。但时间很短，不易察觉。 抗癫痫药物如,丙戊酸,卡马西平,苯妥英钠， 但卡马西平不宜与Cloz.合用,因两者都可引起白减,二 、 常见不良反应的表现和处理,5、恶性综合征(o.1-1%)： 是抗精神病药物引起最严重的合并症。 多见于兴奋、拒食、营养状态欠佳、既往患过脑病及高龄病人。,5、恶性综合征,表现： (1)出现表情淡漠、少动，缄默类似木僵，或出现兴奋躁动。 (2)不明原因的发热，连续12小时热度在38以上，可达40高热时可伴谵妄错乱。 (3)锥体外系症状，如肌强直、运动不能、震颤、吞咽困难、动眼危象等。 (4)自主神经症状，如颜面潮红，心动过速、大汗淋漓、流涎、皮脂溢出、排尿困难及迅速的褥疮等神经营养障碍。 (5)严重者有意识障碍、周围循环衰竭、血压波动、呼吸困难、脱水和营养失调，不及时处理可致死亡。,5、恶性综合征,处理： 1）预防： 密切观察病情，及早发现前驱 症状。如发现病人意识欠清晰，明显肌张力增高，吞咽困难，尿潴留，无原因的体温升高等症状时，应加强注意，告知医生。 APD应低剂量用药 2）治疗 停药,支持疗法(补液,降温等); 拮抗药物 DA激动剂,如金刚烷胺,左旋多巴; Bromocriptine(溴隐亭) 肌肉松弛剂 Dentrolene(硝苯呋海因) 3）护理：基础护理 对症护理,二 、 常见不良反应的表现和处理,6、药源性精神症状（精神矛盾反应）： 在使用精神药物治疗的过程中，对于药物本身产生的精神障碍，常因缺乏正确认识，误认为是原有精神症状的加剧而进行处理。 （1）精神药物所致的精神障碍一般具有如下的特征： 1）原有精神疾患的加剧， 2）一般常伴有锥体外系的反应， 3）有的可伴有程度不同的意识障碍， 4）如停药、减药或加用安坦时，精神障碍可以获得缓解。,6、药源性精神症状（精神矛盾反应）：,常见药源性精神症状有以下几种表现： 1）过度镇静：临床常用抗精神药均可引起过度镇静，其中以氯氮平、氯丙嗪、奥氮平最显著。表现乏力、嗜睡、迟钝、注意力不易唤起，思维、行为迟缓，主动性降低，对周围环境缺乏关注。 2）抑郁状态：典型药物以氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静、三氟拉嗪常见。长效药物以葵氟奋乃静较多。表现情绪低落、缺乏自信和兴趣、悲观。伴有锥体外系反应的病人常有焦虑、烦燥、不安、易激怒，并有自杀观念。应注意早期识别，及时诊断，尽快处理，严防自杀。必要时减药、停药或加用抗抑郁药，并进行心理疏导。,6、药源性精神症状（精神矛盾反应）：,3）精神运动性兴奋：常见于哌嗪类（奋乃静等）和丁酰苯类药物治疗的初期，少数病人表现兴奋、躁动、不安、敌意、冲动和攻击行为。可能是对药物过分敏感或不适应或是原有精神症状的加剧。,6、药源性精神症状（精神矛盾反应）：,4）意识障碍或中枢抗胆碱能综合征： 多见于： 1、服药的早期，药量剧增或骤停，更换药物时； 2、联合应用多种抗精神病药或合并三环类抗抑郁药、抗胆碱能药； 3、高龄、器质性脑病、酒或药物依赖、严重躯体疾病的病人。 临床表现：定向力障碍、近记忆障碍、言语散漫、错觉、幻觉、刻板动作或冲动行为。呈意识模糊、 瞻妄状态、错乱状态等。可伴有脉速、出汗、震颤、构音不清、扩瞳等症状。无发热、躯体病或癫痫。,处理： 1）根据药源性精神症状的不同特点，分别给以适当的护理及心理疏导， 2） 出现明显药源性精神症状时，应采取措施促进排泄，足量输液，给予维生素B、C等治疗。 3） 给予抗抑郁剂，如多虑平25-75mg， 给予金刚烷胺。意识障碍，应注意除外合并症。抗胆碱类药物引起者，可用01毒扁豆碱05-1ml，肌注，可每小时重复应用，至症状改善。,二 、 常见不良反应的表现和处理,7、循环系副作用： 心血管作用与药物的-受体阻断和抗Ch作用有关,引起低血压,心动过速,和体位性低血压; 直接心脏作用与奎尼丁样作用,心肌复极化障碍有关,引起EKG改变,心律紊乱,和心肌损害.,7、循环系副作用：,1）、体位性低血压（直立性虚脱） 表现： 病人在变换体位时突然面色苍白、眩晕、冷汗、心悸、直立摔倒，神志不清，血压低于80/65mmHg，甚或测不到、脉速。,处理 在年老体弱或易感患者不宜使用易致OH的药物,或使用时宜缓慢增量; 重点病人应密切观察血压情况，注意有否发生体位性低血压的趋势 告诉病人不要突然快速由卧或坐位站立起来,站起有头晕时要即坐下; 发生OH.后一般平卧即可恢复;,7、循环系副作用：,心脏副作用的临床表现: 窦性心动过速,常见. 心律失常 偶见室性快速心律,所谓尖端扭转型室性心动过速(torsade de pointes),室颤;传导阻滞,心率减慢,阿-斯氏征,心脏停搏; ECG改变: T波改变,ST段下移,QT延长,QRS波增宽,(与心肌缺血相似),室内和房室传导阻滞. 心源性猝死：表现：晕厥、抽搐、发绀、心跳呼吸骤停。,处理： 心律失常处理，轻者用心得安10-20mg，3次日。 普鲁卡因酰胺用于室性早搏，0、5g，3次日。 出现阵发性心动过速，及时停药。 酚噻嗪类药引起的房性心动过速，用西地兰04mg溶于25葡萄糖液20ml内，缓慢静注。 阵发性室性心动过速，用利多卡因50l00mg加入25葡萄糖20ml内，静脉缓注。,二 、 常见不良反应的表现和处理,八、消化系统 1、胃肠道副作用，常见有口干、恶心、呕吐、食欲缺乏、上腹饱满、腹泻、便秘和麻痹性肠梗阻。 2、肝功能异常：多为一过性谷丙转氨酶升高，,处理： 护士应鼓励病人多活动，多饮水，多吃含纤维素丰富的蔬菜和水果。 对三日以上无大便者，应协助病人排便，遵医嘱给甘油栓、开塞露或用肥皂水灌肠。必要时用手指掏出粪便，以解除病人痛苦。 对经常便秘者，应帮助病人养成定时排便的规律，或于清晨空腹时饮淡盐水，同时可用缓泻剂。也可口服甘露醇。,处理： 麻痹性肠梗阻：禁食，胃肠减压，肛门排气，高压灌肠。应用肠蠕动剂，如新斯的明，05-1mg，肌注，2次日。给予抗生素，预防感染，密切观察并发症。,八、消化系统,肝功能异常处理： （1）中毒性肝损害应立即停药。经常查肝功能。过敏性肝损害可先减药。 (2)应用肝乐、肝泰乐等解毒保肝药物。 (3)补给葡萄糖、高蛋白饮食、维生素类。 (4)应用辅酶A及三磷酸腺苷及对症处理。 (5)有明显过敏或重症肝炎者，可用肾上腺皮质激素。,二 、 常见不良反应的表现和处理,九、血液系统 包括 粒性白细胞减少症、 粒细胞减少或缺乏症、 血小板减少性紫斑、 再障性贫血。（少见） 有些药物还可引起血液凝固性增加，易发生血管栓塞性疾患,九、血液系统, 急性粒细胞缺乏症：以氯氮平为常见。 临床表现为发热、咽喉炎、口腔糜烂、淋巴结肿大等防御机能减弱症状。严重者可因并发症而死亡。,处理： (1)血小板减少 适当休息，防止外伤出血； 用促肾上腺皮质激素25-50单位日，加入静滴，或强的松10mg，3次日。 重者可考虑输新鲜血。 (2)再生障碍性贫血 一经诊断，立即停用抗精神病药； 用强的松30-40mg日； 加强护理，预防感染。 (3)白细胞减少 减药或停药观察； 控制感染； 应用促白细胞生成药，如利血生10-20mg，3次日；维生素BB410-20mg，3次日。,处理： (4)粒细胞缺乏 立即停药； 控制或预防感染； 应用促白细胞生成药； 输新鲜血； 用肾上腺皮质激素，如强的松10-20mg，3次日； 加强护理加强营养，清洁环境、防止感染。,二 、 常见不良反应的表现和处理,十、泌尿系统 尿潴留：应用抗胆碱能作用强的抗精神病药，常引起排尿困难，尤其老年、前列腺肥大病人导致尿潴留多见。 表现：病人烦躁不安，排尿困难，耻骨上不适感，甚至尿闭。 处理：精神病人多缺乏主诉，对重点病人 应注意观察排尿情况。对有排尿困难主诉的病人，应检查有无尿潴留的存在，不能予以忽视。当发现病人确有排尿困难时，应及时与医生联系做适当处理。诱导排尿、肌注新斯的明，无效时则导尿。,二 、 常见不良反应的表现和处理,十一、代谢和内分泌系统 表现为男性乳房增大，溢乳。 抑制促黄体激素和促卵泡激素，可引起闭经和性欲减退。 体重增加： 处理： 一般属可逆的，适当调整药量或对症处理可恢复。 限止进食,营养指导,增加活动,增强锻炼;,二 、 常见不良反应的表现和处理,十二：眼 眼：抗精神病药的抗胆碱能作用，可致扩瞳、视力模糊，加剧青光眼。长期使用氯丙嗪在晶状体前部和角膜后部出现色素沉着，换药后可减轻。 处理： 必要时可用缩瞳剂点眼,二 、 常见不良反应的表现和处理,十三、皮炎 (1)药物性皮疹 以氯丙嗪为多见。临床表现以充血性皮疹为主，多见于面部、耳后。也可呈多形性红斑及固定性药疹。 (2)光敏性皮炎 多在夏季日照强烈时发生，见于躯体暴露部位。可呈红斑、水泡，愈后留有色素沉着， (3)剥脱性皮炎 以氯丙嗪引起为多，常在服药第1月内发生。先有皮疹、血管神经性水肿，自觉皮肤瘙痒，继而形成水泡、糜烂，面部或全身性大片剥脱，伴发高热，可同时有内脏粘膜受损。还常伴有黄疸，肝功能障碍及粒细胞缺乏。往往病情凶险，死亡率高。,处理： (1)一般药疹 不一定要停药，可先用抗组织胺药物及维生素C。皮疹瘙痒可外用炉甘石洗剂等。 (2)光敏性皮炎 重点在于避免日晒。可局部用可韵松软膏等。 (3)剥脱性皮炎 立即停药；局部用药，如用炉甘石洗剂涂布，若已糜烂、渗出，可用离锰酸钾水浸泡；皮质类固醇早期大剂量静滴，如氢化可的松一天用100-300mg；抗感染；维持水、电解质平衡；应用保肝药物对症及支持疗法；加强护理，注意无菌隔离，保肤皮肤、粘膜。,十三、皮炎,护理： 1）为预防皮炎的发生，应嘱病人在服药期间避免日光直接暴晒，护士行使发药权限时，注意有无药物过敏史及禁用某种药物的医嘱。 2）发现病人有皮肤瘙痒、充血及散在皮疹时，即应暂缓给药，报告医生。 3）有皮疹发生时，应注意说服病人禁止其抓痒，对不合作者应剪短指甲，必要时戴布制袋式手套，防止抓破皮肤合并感染。 4）观察治疗后的效果如何，皮疹有否好转或继续进展的情况。,二 、 常见不良反应的表现和处理,十四、流涎： 氯氮平治疗早期最常见的一种不良反应， 处理： 建议患者侧卧位，以便于口涎流出，防止吸入气管。 必要时减量或换药。或遵医嘱使用拮抗剂。,二 、 常见不良反应的表现和处理,十五、血清素综合征 临床表现: 出汗,面部潮红,高血压,心动过速,可有高热; 焦虑激动等精神症状; 肌张力增高,强直,肌阵挛,巴氏征(十); 严重者休克,昏迷,死亡.,二 、 常见不良反应的表现和处理,十六、高血压危象 临床表现: 血压急剧升高! 皮肤潮红,出汗,心悸,呕吐,烦燥.可有抽搐,昏迷. 严重时脑出血, 蛛膜下出血,可致死亡. 治疗措施: 短效-拮抗剂 phentolamine (酚妥拉明,) 50mg, 静滴; DA拮抗剂 氯丙嗪25-50mg ,肌注; 心痛定(nifedipine)10-20mg, 舌下.,十七、抗焦虑剂的副反应 表现：1、嗜睡、多梦、眩晕、反应迟钝。2、长期大量使用可产生药物依赖性，突然停药时出现戒断反应，如焦虑、烦躁、失眠、疲倦、幻觉状态、谵妄、全身抽搐、震颤、口齿不清、发热、出汗、恶心、呕吐、流涎、食欲不振，严重时病人导致癫痫持续状态而死亡。 处理： 1）避免滥用药，避免长期大量使用一种药物，护士如发现病人长期大量使用一种药物时，应向医生建议，减药、停药或换药。 2）长期大量用药的病人，减药应缓慢，突然停药，会导致戒断反应。,三、碳酸锂药物副作用,1、锂中毒的临床表现 一般症状:体温过低或发热。 精神症状:嗜睡,意识模糊,精神错乱,昏迷。 神经系统:震颤,肌肉虚弱,言语含糊不清,头晕或晕厥,共济失调,抽搐,腱反射增强。 胃肠道:恶心,呕吐,腹泻。 肾脏:多尿、少尿、肾衰。 内分泌:甲状腺机能减退或亢进。,三、碳酸锂药物副作用,2、锂中毒的临床症状分级 0级:没有症状。 1级:有恶心、呕吐或震颤,腱反射亢进,肌无力或共济失调,只有嗜睡的患者也归入1级。 2级:包括木僵,僵直,肌张力亢进,低血压。 3级:患者有昏迷,癫痫,阵挛和严重心血管系统症状（低血压，心律失常）,肌酐高于正常范围。,三、碳酸锂药物副作用,3、辅助检查 心电图:QT间期延长,ST段压低,T波改变,窦房结功能障碍。 实验室检查:高血钙,促甲状腺激素(TSH)升高,血白细胞升高,阴离子间隙缩小(1价阳离子积累,减小阴离子间隙)。 有效血清锂浓度为0.6-1.2mmol/l（我院0-1.0mmol/l）， 中毒血清锂浓度大于1.5mmol/l。,三、碳酸锂药物副作用,4、锂中毒常规治疗 生理盐水催吐、洗胃，并用硫酸钠导泻。 静脉输注乳酸钠溶液及葡萄糖生理盐水，促进肾脏排泄；呕吐不显著的中毒病人，可饮食盐水，以促进排泄。 严重中毒应用血液透析或腹膜透析，使血清锂维持在1.0mmol/l以下，可4小时动态监测1次。 对症支持治疗。,三、碳酸锂药物副作用,钠盐能促进锂盐经肾脏排出，故在摄入食盐量低的病人，可给予盐水促进锂排出。 减少血容量、摄入钠量低和肾功能不全都能显著增加肾脏对锂的部分重吸收。 已经发现有许多抗精神病药增加锂毒性,如氟哌啶醇、甲硫达嗪、氯丙嗪、氯氮平和利培酮。,三、碳酸锂药物副作用,5、护理： 密切注意病人的血锂浓度，每半月查血清锂浓度一次。 对有消化道反应的病人，应注意其饮食情况，设法促进病人的食欲，鼓励病人进食。补充水份和食盐，食盐的摄入量每日不得少于3克。必要时输液，保持病人水电解质的平衡。 注意观察病人有无锂中毒的前驱症状，如发现病人呕吐、尿频、震颤等现象加重，萎靡不振、嗜睡时，应及时报告医生，给予适当处理。,四、医院常用药物副作用,1、青霉素过敏性休克 常发生在用药后数分钟到半小时之间， 临床表现： 1) 呼吸道阻塞症状：由喉头水肿和肺水肿所引起，病员有胸闷、气促、伴濒危感，并可引起哮喘 2) 循环衰竭症状：患者面色苍白，冷汗，紫绀，脉细弱，血压下降，烦躁不安,1、青霉素过敏性休克,3) 中枢神经系统症状：可能由于脑组织缺氧所至，患者头晕眼花，面及四肢麻木，意识丧失，抽搐，大小便失禁 4) 皮肤过敏反应：如瘙痒，荨麻疹及其他皮疹等 5) 消化系统过敏反应：可引起过敏性紫癜，以及腹痛和便血为主要症状 6） 呼吸道过敏反应：引起哮喘或促发原有的哮喘发作。,1、青霉素过敏性休克,急救措施： (1)立即停药，平卧（采用头低足高位.） 、保暖、给氧气吸入。 (2)即刻皮下注射0.1盐酸肾上腺素0.51毫升，（因过敏造成支气管哮喘 和 血管扩张（血压下降） ，而肾上腺素的2激动作用可以使支气管舒张 及受体激动作用可以使皮肤、粘膜、内脏血管收缩，从而使血压上升）。小儿酌减。如症状不缓解，可每2030分钟皮下或静脉再注射0.5毫升。同时给予地塞米松5毫克静脉注射，或用氢化可地松200300毫克加入510葡萄糖溶液中静脉滴注。,1、青霉素过敏性休克,(3)抗组织胺类药物：如盐酸异丙嗪2550毫克