侯丕华详解——蛋白尿的中医药治疗.pptx

蛋白尿的中医药治疗,北京华坛中西结合医院 肾内科 侯丕华,概述,蛋白尿的病因 中医如何治疗肾脏病 中医肾病病种的命名 慢性肾炎蛋白尿的辨证分型及常用的药物及方剂 正确的选择中成药 益肾化湿颗粒的临床及实验研究 慎防中草药的肾损害,肾小球疾病的病理分类,*20世纪初期 根据发病时间 急性、亚急性、慢性迁延性、慢性。 根据部位及范围 局部-弥漫 肾间质-肾小球 根据临床表现 肾炎-肾病 根据形态学改变 毛细血管内增生-毛细血管外增生 *1966年 Heptinstall首次提出根据肾活检资料(含免疫病理和电镜检查) 世界卫生组织（WHO）1982年制订，1995年修订肾小球疾病的病理分类法 * 不足：不同疾病出现相似的肾组织形态学改变 对疾病诊断有所提示，而不是最终诊断,世界卫生组织1995年修订的肾小球疾病的分类,原发性肾小球疾病 系统性疾病所致的肾小球疾病 血管性疾病所致的肾小球疾病 代谢性疾病所致的肾小球疾病 遗传性肾病 其他肾小球疾病 终末期肾 移植后肾小球病变,原发性肾小球疾病,肾小球轻微病变 局灶/节段性肾小球病变 其他肾小球轻微病变包括局灶性肾炎 弥漫性肾小球肾炎 膜性肾小球肾炎（膜性肾病） 增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 毛细血管内增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 新月体性（毛细血管外）肾小球肾炎和坏死性肾小球肾炎 硬化性肾小球肾炎 未分类肾小球肾炎,系统性疾病所致的肾小球疾病,* 狼疮性肾炎 * IgA肾病 *过敏性紫癜性肾炎 *抗肾小球基底膜肾炎和Goodpasture综合征 *全身感染相关的肾小球病变 脓毒血症 感染性心内膜炎 分流性肾炎 梅毒 人类免疫缺陷综合征 乙型和丙型肝炎病毒感染 衣原体感染 立克次氏体感染 *寄生虫相关的肾病 疟疾肾病 血吸虫肾病 黑热病 丝虫病 圆线虫肾病 旋毛虫病 类圆线虫病 后睾吸虫病,血管性疾病所致的肾小球疾病,系统性血管炎 血栓性微血管病（溶血性尿毒症综合征及血栓性血小板减少性紫癜） 肾小球血栓病（血管内凝血） 良性肾硬化 恶性肾硬化 硬皮病（系统性硬化）,代谢性疾病所致的肾小球疾病,糖尿病肾病 致密物沉积病 淀粉样变性 单克隆免疫球蛋白沉积病 纤维丝样肾小球肾炎 触须样免疫性肾小球病 华氏巨球蛋白血症 冷球蛋白血症 肝病性肾病 镰状细胞病性肾病 先天性紫绀型心脏病及肺动脉高压症所致的肾病 肥胖相关性肾病 Alagile综合征（先天性肝内胆管发育不良症或动脉-肝脏发育不良综合征）,遗传性肾病,Alport综合征 薄基底膜综合征（良性反复发作性血尿） 甲-髌综合征（骨甲发育不良） 先天性肾病综合征 婴儿肾病综合征 Fabry病及其他脂类沉积病,其他原因的肾小球疾病,妊娠中毒性肾病（先兆子痫肾病） 放射性肾炎,中医如何治疗肾小球性蛋白尿,中医思维诊疗肾脏病 辨证论治 望诊、闻诊、问诊、切诊，四诊合参。 辨病与辩证相结合 中医证型与西医诊断相结合,中医病种名称-肾病(优势病种),2009年12月30日国家中医管理局的征求意见稿(规范中医病种名称) 1.淋证（尿路感染） 2.肾风 （慢性肾小球肾炎、IgA肾病） 3.水肿病 (原发性肾病综合征、膜性肾病) 4.肾衰病 （慢性肾衰竭） 5.消渴性肾病（糖尿病肾病）,慢性肾炎蛋白尿的辨证分型(试行方案),中华中医药学会肾病分会的专家，为促进肾脏病临床研究工作的深入开展，从1998年起经过多次学术会讨论研究，在大量调研和分析资料基础上，进行了肾病方面诊断、辨证分型及疗效评定(试行方案)的制定工作。这是一项中医药标准化、规范化工作的重要内容,对临床、科研及教学有重要的指导价值。,中医辨证分型（慢性肾炎-蛋白尿）,中医辨证分型的指导思想是“本虚为纲，标实为目”，“以本为主，标本结合”。 本证1.肺肾气虚证 . 2.脾肾气虚证 3.气阴两虚证 4.肝肾阴虚证 5.脾肾阳虚证,本虚证-肺脾气虚证,肺肾气虚证 面色少华，面浮肢肿，倦怠乏力，易感冒，自汗，腰膝酸软，手足不温，尿频数清长或夜尿多。舌淡红，苔白，脉弱。,本虚证-脾肾气虚证,脾肾气虚证 腰脊酸痛，疲倦乏力，面浮肢肿，纳少或腹胀，少气懒言，尿频或夜尿多，大便溏。舌质淡红、有齿印，苔薄白，脉细。,本虚证-气阴两虚证,气阴两虚证 面色少华或面色晦暗，倦怠乏力，易感冒，腰膝酸软，手足心热，口干咽燥，午后潮热，下肢浮肿。舌红，少苔，脉细数或细涩。,本虚证-肝肾阴虚证,肝肾阴虚证 头晕耳鸣，腰膝酸软，咽干舌燥，五心烦热，潮热盗汗，失眠多梦，目睛干涩或视物模糊，性功能低下或月经失调。舌红，少苔，脉弦细或细数。,本虚证-脾肾阳虚证,脾肾阳虚证 面色晄白，形寒肢冷，腰膝酸软，尿少浮肿，甚则出现胸腹水，神疲乏力，腹胀纳差，大便稀溏，性功能低下或月经失调。舌淡胖、有齿印，苔白滑，脉沉细或沉迟无力。,标证-湿热证,湿热证 全身中度以上水肿或胸腹水；皮肤疖肿、疮疡，咽红肿痛、扁桃体肿大；脘闷纳呆，口干不思饮；小便黄赤、灼热或涩痛不利；腰困痛，肉眼血尿或镜下血尿；舌苔黄腻，脉濡数或滑数。,标证-血瘀证,血瘀证 面色黧黑或晦暗；腰痛固定或呈刺痛；肌肤甲错或肢体麻木；舌色紫暗或有瘀点、瘀斑，脉细涩；尿纤维蛋白降解产物（FDP）含量升高；血液流变学检测全血黏度、血浆黏度升高；咽部暗红反复发作。,标证-湿浊证,湿浊证 口干咽燥或肿痛；脘闷纳呆、恶心呕吐；面浮肢肿或身重困倦或精神萎靡；血尿素氮、肌酐升高；小便涩痛、尿浊、尿黄；舌淡或红，苔白腻或黄腻，脉沉滑数或脉濡数。,本虚证常用的药物及方剂,*脾虚证： 药物：党参、黄芪、白术、茯苓、山药、薏 仁、白扁豆等。 方剂：香砂六君子汤、参苓白术散、补中益气汤等。 *肾虚证： 药物：枸杞、熟地、山萸肉、附子、肉桂、仙灵脾、巴戟 天、肉苁蓉、 菟丝子。 方剂：肾阴虚：六味地黄丸、左归丸。 肾阳虚： 肾气丸 、 右归丸。 阴阳两虚： 肾气丸、 济生肾气丸 肾气亏虚 ： 五子衍宗丸合水陆二仙丹、桑螵蛸散。,标证常用的药物,湿热证常用的药物：土茯苓、川萆薢 、石韦、白花蛇舌草、白茅根、黄柏、金钱草、车前草、苦参、薏苡仁、鱼腥草。 血瘀证常用的药物：桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参、益母草、当归、泽兰、三七粉、蜈蚣、全蝎、地龙、水蛭等。,正确的选择中成药,治疗慢性肾脏病常用的中成药： 益肾化湿颗粒、肾炎康复片、黄葵胶囊、金水宝、百令胶囊、雷公藤多苷片、火把花根片、正清风痛宁等。,常用的中成药,正确的选择中成药,正确的选择中成药,益肾化湿颗粒,请仔细阅读说明书并在医师指导下使用 【药品名称】 通用名称：益肾化湿颗粒 汉语拼音：Yishen Huashi Keli 【成 份】人参、黄芪、白术、茯苓、泽泻、半夏、羌活、独活、防风、 柴胡、黄连、白芍、陈皮、炙甘草、生姜、大枣。 【性 状】本品为棕褐色颗粒；味苦。 【功能主治】升阳补脾，益肾化湿，利水消肿。用于慢性肾小球肾炎（肾功 能:SCr2mg/dl）脾虚湿盛证出现的蛋白尿，兼见水肿，疲倦 乏力，畏寒肢冷，纳少等。 【规 格】每袋装10g。 【用法用量】开水冲服。一次1袋，一日3次，疗程为2个月 【不良反应】个别患者用药后出现口干、口苦等。 【禁 忌】尚不明确。 【注意事项】 1合并感染者，应加用抗感染药物。 2合并高血压者，应加用降压药物。 3忌食辛辣刺激食物。 4阴虚火旺者慎用。 5本品未显示出对慢性肾小球肾炎患者血尿的疗效。 6个别患者用药后出现了肝功能（ALT)的异常，但无法确定与服用药物有关。,益肾化湿颗粒说明书,益肾化湿颗粒治疗脾虚湿盛型蛋白尿,益肾化湿颗粒处方来源于金元四大家之一的李杲(东垣)所著脾胃论中升阳益胃汤。 升阳即升清，虽名为益胃，实为健脾。,益肾化湿颗粒组方来源,李东垣（11801251） 李杲，字明之，真定人 （今河北省正定）， 晚年自号东垣老人， 是中国医学史上 “金元四大家”之一， 是中医“脾胃学说”的 创始人。因为五行当中， 脾胃属于中央土，因此 他的学说也被称作“补土派”。,脾胃论全书3卷 卷上以脾胃虚实传变论、脾胃胜衰论等论述 脾胃学说的主要观点。 卷中阐述脾胃病的具体治疗。 卷下论述脾胃与天地阴阳、长降浮沉的密切 关系，并结合病症提出治疗方法。 全书列方61首，其中补中益气汤、升阳益胃汤 等方剂，具有较好的疗效，至今仍为临床沿用。,脾胃论著作 中医临床必读丛书 脾胃论（公元 1249 年）金李杲（东垣、明之）著。依据临床实践，结合医学理论，认为脾胃在人体 生理活动中最为重要，提出“内伤脾胃，百病由生”的主张。该学说在我国医学史上为划时代的一个里程碑。,刘完素主张： “火热致病”，善用 寒凉药物，故称“主火学派”或“寒凉学派”,张从正主张： “病由邪生”，善用 “汗”、“吐”、“下” 攻邪法，称“攻下学派”,李杲主张： “内伤脾胃，百病由生”， 善用“益气升阳”，称 “脾胃学派”或“补土学派”,朱震亨主张： “阳有余阴不足论” 和“相火论”，善用 养阴降火，称“养阴学派”,人参,黄芪,白术,茯苓,泽泻,清半夏,独活,羌活,防风,柴胡,黄连,白芍,陈皮,炙甘草,生姜,大枣,处方构成,益肾化湿颗粒审因辩证、立法用药VS西医治疗原则,益肾化湿颗粒审因辩证、立法用药解释：病因为“脾气虚弱，不能升清”，继而使脾的运化功能不能实现，造成湿邪在体内逗留不去,中医将慢性肾炎定义为“慢肾风”疾病，与“气行”相关，病因为“脾气虚弱，不能升清”,脾主升清,脾气虚弱,脾具有运化水谷/水湿的作用，而这一运化功能主要依靠“脾气”的带动，即脾的“升清”功能来完成,升清功能下降，水谷代谢发生障碍，导致清气不升等病症,倦怠乏力、食欲不振、身体虚弱、少气懒言、面色萎黄、手足冰冷等,治疗立法：升阳补脾、益肾化湿、利水消肿,进而导致运送水分能力下降，导致湿邪在体内滞留,蛋白尿、浮肿、四肢倦怠等症,“升”是升提的意思，“阳”是指脾的升清的功能，升阳法是用于治疗脾气虚弱不能升清的方法,益肾化湿颗粒中医治疗机理,益肾化湿颗粒组方功效,升阳补脾 益肾化湿 利水消肿,人参：大补元气，补脾益肺 黄芪：补气升阳、益气固表、利水消肿,白术: 补气健脾，燥湿利水 茯苓：利水渗湿、健脾安神 泽泻：利水渗湿 半夏：降逆止呕,陈 皮：理气健脾，燥湿化痰 炙甘草：益气补中，调和药性,羌活：发散风热，胜湿止痛 独活：祛风湿，止痹痛，解表 防风：祛风解表，胜湿止痛 柴胡：疏散退热，舒肝解郁，升举阳气 黄连：清热燥湿，泻火解毒 白芍：补血滋阴,君药,臣药,佐药,使药,1、君药：即在处方中对处方的主证或主病起主要治疗作用的药物。 2、臣药：一是辅助君药加强治疗主病和主证的药物，二是针对兼病或兼证起治疗作用的药物。 3、佐药：一是为佐助药，协助君药、臣药加强治疗作用，或直接治疗次要兼证的药物，二是为佐制药，用以消除或减缓君药、臣药的 毒性或烈性的药物，三是为反佐药，即根据病情需要，使用与君药药性相反而又能在治疗中起相成作用的药物。 4、使药：一是引经药，引方中诸药直达病所的药物，二是调和药，即调和诸药的作用，使其合力祛邪。,益肾化湿颗粒组方方解,升阳补脾 益肾化湿 利水消肿,白术甘温补脾燥脾以去湿，茯苓、泽泻甘淡渗湿利水，清半夏辛温，燥湿降逆，以上四药辅君药补脾，去湿利水 。,陈皮苦辛温行气和中，生姜温脾胃，大枣健脾益气，甘草甘平调和诸药 。,羌活、独活、防风辛温，散风化湿，由于风能胜湿，故散风之药亦具化湿之用。柴胡苦平具清升之性以助清阳之升，黄连苦寒清热，白芍苦酸微寒有敛阴之用，二药可节制温燥之弊。,君药,臣药,佐药,使药,人参甘平，黄芪甘温，二药补中益气升阳益胃，脾胃足则肺气充，元气益，肺肾均得其力，脾胃清阳得升则湿浊得降水得消。,益肾化湿颗粒具有“改善肾功能、降低蛋白尿、调节机体免疫、利水抗炎”作用,改善肾功能,能降低C-BSA致家兔慢性肾炎模型的尿蛋白、肌酐尿素氮水平,降低尿蛋白,调节机体 免疫功能,抑制肾小球直径和细胞数的增加，减轻肾脏病变程度,利水抗炎,能增加水负荷大鼠的尿量，增加氯化汞肾功能衰竭大鼠的24小时尿量 抑制巴豆油致小鼠耳肿胀程度和大鼠足趾肿胀程度,能降低大鼠Heymann肾炎模型的24小时尿蛋白定量,改善肾功能,产品介绍,基础研究,*P0.05 , * P0.01 , *P0.001 (给药组与模型对照组比较 ),降低尿蛋白,能降低大鼠Heymann肾炎模型的24小时尿蛋白定量,*P0.05 , * P0.01 , *P0.001 (给药组与对照组比较 ),*P0.05 (给药组与 模型对照组比较 ),能增加水负荷大鼠的尿量，增加氯化汞肾功能衰竭大鼠的24小时尿量 抑制巴豆油致小鼠耳肿胀程度和大鼠足趾肿胀程度,利水抗炎,调节机体 免疫功能,抑制肾小球直径和细胞数的增加，减轻肾脏病变程度 （病理组织学检查表明，益肾化湿各剂量组均能明显减轻C-BSA对肾脏的损害）,*P0.05 , * P0.01 , *P0.001 (给药组与模型对照组比较 ),改善肾功能,能降低C-BSA致家兔慢性肾炎模型的尿蛋白、肌酐尿素氮水平 （阳离子化牛血清白蛋白（C-BSA）造成家兔慢性肾小球肾炎模型，益肾化湿具有明显的防治作用，并随剂量增加，作用增强）,*P0.05 , * P0.01 , *P0.001 (给药组与模型对照组比较 ),期临床试验 参加单位：成都中医药大学附属医院作为负责单位， 第一军医大学南方医院 中国中医研究院广安门医院 湖南省中医药研究院附属医院 福建省中医药研究院 试验时间：2003年9月2004年9月 对照药物：肾炎平颗粒为阳性对照药 研究方法：按试验中心分层区段随机、双盲设计进行试验 试验例数：试验组100例，对照组101例 试验结果：益肾化湿颗粒对慢性肾小球肾炎脾虚湿盛证有较好治疗作用，能 明显减轻浮肿、疲倦乏力、食少纳呆或便溏、畏寒肢冷、腰脊酸 痛等症状体征，减少蛋白尿、血尿，稳定肾功能，其中对蛋白尿 的疗效优于肾炎平颗粒对照组。临床试验过程中未见明显不良反 应。,临床研究,期临床试验 参加单位：成都中医药大学附属医院作为负责单位 中国中医研究院广安门医院 湖南省中医药研究院附属医院 福建省中医药研究院 江西中医学院附属医院 试验时间：2004年9月2005年10月 对照药物：肾炎平颗粒为阳性对照药 研究方法：按试验中心分层区段随机、双盲设计进行试验 试验例数：试验组304例，对照组102例 试验结果：益肾化湿颗粒对慢性肾小球肾炎脾虚湿盛证有较好治疗作用，能明显减 轻浮肿、疲倦乏力、食少纳呆或便溏、畏寒肢冷、腰脊酸痛症状体征，减少蛋白尿、血尿，稳定肾功能，其中对蛋白尿的疗效优于肾炎平颗粒对照组。试验过程中除试验组个别病例出现口干、口苦 外，未见其它明显不良反应。,请仔细阅读说明书并在医师指导下使用 【药品名称】 通用名称：益肾化湿颗粒 汉语拼音：Yishen Huashi Keli 【成 份】人参、黄芪、白术、茯苓、泽泻、半夏、羌活、独活、防风、 柴胡、黄连、白芍、陈皮、炙甘草、生姜、大枣。 【性 状】本品为棕褐色颗粒；味苦。 【功能主治】升