磺达肝癸钠临床应用中国专家共识.ppt

选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠 急性冠状动脉综合征临床应用中国专家共识,内容,背景 磺达肝癸钠的药理学特点 临床研究证据及建议 特殊人群使用 治疗建议 总结,前言,ACC/AHA UA/NSTEMI治疗指南 Anderson JL, et al. Circulation. 2007; 50:e1-157. 2008中国卫生统计年鉴 ESC NSTE-ACS诊断和治疗指南 Bassand JP, et al. Eur Heart J. 2007;28:1598-1660 Antithrombotic and Thrombolytic Therapy, 8th Ed: ACCP Guidelines: Chest June 2008; Vol. 133, No. 6_suppl,急性冠状动脉综合征(ACS) 发病急，病情危重，病死率高1 我国急性心肌梗死的患病率明显上升2 冠状动脉血管重建技术以及多种抗血小板和抗凝药物的联合使用大大降低ACS患者血栓事件 出血并发症明显增加，严重出血同样威胁生命3,4,16-20%,12-15%,8-12%,6-10%,4-8%,死亡 / 心肌梗塞,出血,1988 ASA,1992 ASA+ Heparin,1998 ASA+ Heparin+ Anti- GPIIB/IIIA,2003 ASA+ LMWH + 氯吡格雷 + Intervention,With permission from Christopher Cannon, 1988,UA/NSTEMI抗栓治疗近20年现状: 疗效改善与大出血增加与时俱进,磺达肝癸钠抗凝治疗“后低分子肝素时代”的先行者,选择性间接抑制Xa因子，抗凝作用更易掌控 独特的饱和效应，不易增加出血风险 全球临床经验丰富 2001已被批准用于临床，数百万患者获益 各大指南强烈推荐 ESC，ACC/AHA，ACCP8,IIa,II,纤维 蛋白原,纤维蛋白 凝块,外源性途径,内源性途径,AT,Xa,AT,AT,抗凝血酶 (AT),Adapted from Turpie AGG et al. N Engl J Med. 2001;344:619. Prescribing Information for 磺达肝癸钠.,磺达肝癸钠通过与AT结合而间接抑制Xa因子,磺达肝癸钠作用机理 磺达肝癸钠与AT结合作用于Xa因子，可循环利用,Xa,循环利用,磺达肝癸钠,NSTEMI患者的治疗,NSTEACS治疗策略,高危患者:早期介入治疗 低危患者:先保守治疗或择期介入治疗 无论选择何种治疗策略，所有患者应该尽早开始抗凝治疗 药物选择：UFH、LWMH、磺达肝癸钠或比伐卢定,选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠脉综合征临床应用中国专家共识 ESC，ACC/AHA,ACCP,磺达肝癸钠: 5.8% (579 事件) 依诺肝素: 5.7% (573 事件),第9天死亡/心肌梗死/RI 时间事件曲线,OASIS 5研究 第9天疗效：磺达肝癸钠不劣于依诺肝素 (主要终点: 死亡/心肌梗死/RI),OASIS 5研究 安卓显著降低UA/NSTEMI患者的大出血事件,OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76,时间（天）,累计风险,0.0,0.01,0.02,0.03,0.04,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,风险比 0.53 95% CI 0.45-0.62 P0.00001,依诺肝素,磺达肝癸钠,48%,与依诺肝素相比，安卓可减少第9天时的大出血事件达48,OASIS5研究 安卓显著降低UA/NSTEMI患者的死亡率,OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76,时间（天）,累计风险,0.0,0.01,0.02,0.03,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,风险比 0.83 95% CI 0.71-0.97 P=0.022,依诺肝素,磺达肝癸钠,与依诺肝素相比，安卓降低第30天时的死亡率达17,17%,研究结果适用中国人群,中国340例亚组分析 磺达肝癸钠组在第9天的联合终点（治疗与国家亚组的交互作用P=0.414）与全球结果一致 大出血事件的发生率（治疗与国家亚组的交互作用P0.40）与全球结果一致,Timothy Rolf 统计报告：一项评价评价磺达肝癸钠/依诺肝素紧急治疗不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗死的 急性冠脉综合征的疗效和安全性的国际多中心、随机双盲研究：中国人亚组分析。,指南建议,ESC指南：在非急症情况下如果尚未决定是否采用早期有创性治疗策略均推荐磺达肝癸钠（IA）1 ACC/AHA指南：对保守策略推荐推荐磺达肝癸钠（IB）并对出血风险增加的患者更推荐使用（IB）2,2 ACC/AHA UA/NSTEMI治疗指南 Anderson JL, et al. Circulation. 2007; 50:e1-157.,1 ESC NSTE-ACS诊断和治疗指南 Bassand JP, et al. Eur Heart J. 2007;28:1598-1660,NSTEACS治疗建议,如患者选择保守治疗，建议优选磺达肝癸钠 如患者拟进行早期介入治疗，也可以选择磺达肝癸钠 对于出血危险较高的患者，应该首选磺达肝癸钠，优于LMWH和UFH 如患者拟行冠状动脉旁路移植术(CABG)，应在术前至少24小时停药，可于术后48小时重新开始,选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠脉综合征临床应用中国专家共识,STEMI患者的治疗,STEMI患者治疗方法,发病12小时内积极给予再灌注治疗，直接PCI或静脉溶栓 没有接受再灌注治疗或就诊较晚丧失早期再灌注治疗时机的患者均应积极抗凝治疗,ACS-PCI患者肾功能状态调查协作组; 北京大学学报2007,39卷6期624-629 Fox KAA. Ann Int Med 2007;147:304-310,磺达肝癸钠显著降低STEMI患者的死亡率,The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30,与常规治疗相比，安卓显著减少第30天的死亡/再梗死14,14%,磺达肝癸钠组30天内严重出血发生率低,磺达肝癸钠: 1.0% (61 起事件) UFH 或安慰剂: 1.3% (79起事件),The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30,研究结果适用中国人群,中国1488例亚组分析 磺达肝癸钠组在降低第30天的死亡、再发心肌梗死事件及大出血事件的发生率与全球总体结果一致（治疗与国家亚组的交互作用 p=0.412）,Timothy Rolf 统计报告：一项评价磺达肝癸钠与对照药物治疗相比在各种情况 ST段抬高的急性心肌梗死受试者中疗效和安全性的国际随机研究：中国人亚组分析。,指南推荐,ACC/AHA及ESC STEMI指南对接受非再灌注治疗患者均推荐磺达肝癸钠（IB）； 1,2 ACC/AHA指南对接受纤维蛋白溶解再灌注治疗患者推荐磺达肝癸钠（IB） 1 ESC指南对接受链激酶溶栓治疗患者推荐磺达肝癸钠（IIaB）2,1 E.M. Antman, et al J Am Coll Cardiol. 2008; 51:210-247. 2 Frans Van de Verf, et al. Eur Heart J. 2008; 29:2909-2945,STEMI患者建议,STEMI患者如拟进行直接PCI，不建议选用磺达肝癸钠 STEMI患者如选择链激酶溶栓治疗，建议给予磺达肝癸钠辅助抗凝 STEMI患者未接受再灌注治疗，建议给予磺达肝癸钠,选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠脉综合征临床应用中国专家共识,PCI患者的治疗,OASIS 5 PCI患者亚组 PCI患者第9天事件与整体研究结果一致,OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76,p0.001,1.2,5.0,5.1,8.6,1.2,5.1,2.3,9.3,0,2,4,6,8,10,12,死亡,心肌梗死,大出血,死亡/心肌梗死/RI,事件率 (%),第9天临床事件,依诺肝素 (n=3104),磺达肝癸钠 (n=3135),PCI 患者研究 方案 末次 依诺肝素注射 6 小时: 加UFH,依诺肝素 (n=3104),磺达肝癸钠 (n=3135),Mehta SR et al Efficacy and Safety of 磺达肝癸钠 Versus 依诺肝素 in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing Percutaneous Coronary Intervention J Am Coll Cardiol 2007;50:174251,OASIS 5 PCI患者亚组 48小时大出血:磺达肝癸钠显著低于依诺肝素(无论何种给药方案),指南推荐,1 ACC/AHA UA/NSTEMI治疗指南 Anderson JL, et al. Circulation. 2007; 50:e1-157. 2 ACCP Guidelines: Chest June 2008; Vol. 133, No. 6_suppl,ACC/AHA指南对UA/NSTEMI侵入策略推荐磺达肝癸钠 (I-B) 1 ACCP8指南对NSTE ACS 接受早期侵入或延期侵入策略推荐磺达肝癸钠优于依诺肝素 (I-A) 2,PCI治疗建议,患者如已经给予磺达肝癸钠，并拟行造影或PCI术，建议术中追加普通肝素，50100IU/kg PCI术后，如果使用血管闭合器或经桡动脉途径可立即拔除鞘管，如未使用闭合器，需距上次注射磺达肝癸钠6小时后拔除。拔除鞘管后重新开始用磺达肝癸钠治疗的时间不早于拔除鞘管后2小时,选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠脉综合征临床应用中国专家共识,特殊人群的治疗,磺达肝癸钠用于老年人,OASIS-5研究中，65岁以上患者出血发生率明显高于65岁以下患者 与依诺肝素比较，磺达肝癸钠出血危险仍较低 无肾功能受损的老年患者（75岁）无需调整剂量,OASIS-5,N Engl J Med 2006;354:1-13,ACS患者多有肾功能不全,北京大学学报（医学版） 2007;39(6):624-629,肾功能正常,轻度 肾功能不全,中度 肾功能不全,重度 肾功能不全,全国39个中心3589名接受介入治疗的ACS患者的回顾性研究发现：ACS患者肾功能不全发生率高,63.1%的患者存在不同程度肾功能不全,肾功能正常：eGFR90ml/min；轻度肾功能不全：eGFR 60-90ml/min； 中度肾功能不全：eGFR 30-60ml/min；重度肾功能不全： eGFR30ml/min,与依诺肝素相比，磺达肝癸钠降低肾功能不全患者大出血发生率,Fox KAA. Ann Int Med 2007;147:304-310,Fox KAA. Ann Int Med 2007;147:304-310,肌酐清除率20 ml/min的ACS患者不需要减少给药剂量,严重肾衰竭(肌酐清除率20ml/min ACS患者无需调整给药剂量 治疗不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死，有关肌酐清除率为 20 至30ml/min的患者使用磺达肝癸钠2.5mg每日一次的现有的临床数据有限。需要个体化评估出血风险，并注意观察出血并发症,肾功能不全ACS患者抗凝药物选择,总 结,ACS患者的血栓事件随着血管重建治疗和抗栓治疗药物联合应用大大降低血栓事件，但出血并发症增加 出血是ACS患者死亡的重要预测因素 理想的抗凝药物：有效抗栓+降低或不增加出血风险。 磺达肝癸钠用于ACS的抗凝治疗不仅能够有效的减少心血管事件，而且大大减低出血风险 磺达肝癸钠对于无论患者的年龄、性别、肾功能情况和危险分层，尤其对于出血风险较高的患者更优,中国专家共识治疗建议,如患者选择保守治疗，建议优选磺达肝癸钠 如患者拟进行早