无创正压通气临床应用的专家共识.ppt

无创正压通气临床应用的 专家共识,中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组 2011年,2,选择治疗场所和监护的强度,人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士）基础知识，适应症，禁忌症，操作，监护等 场地（ICU，普通病房，人员/病人比例） 设备（呼吸机及配件） 监护和紧急插管的条件,3,NPPV适用场所,返回,4,讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）、克服紧张心理； 连接和拆除的方法；讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮 助患者正确区分和客观评价所出现的症状； NPPV治理过程中可能出现的问题及相应措施,如鼻/面罩可能使面部 有不适感,使用鼻罩时要闭口呼吸以及注意咳痰和减少漏气等； 指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机协调； 鼓励主动排痰和指导吐痰的方法； 嘱咐患者（或家人）有不适时及时通知医务人员等,病人的教育,体位 (患者舒适或头高30度以上）,6,试用和适应连接方法,轻症的患者可先试用鼻/罩、鼻囊管或接口器；比较严重的呼吸衰竭患者多数需用面罩；老年或无牙的患者口腔支撑能力较差,主张用面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响。建议在吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给予CPAP 45 cm H2O）,7,鼻面罩的选择,口鼻罩,鼻罩,死腔较大，舒适性稍差 张口呼吸病人首选,死腔小，舒适性较高 张口呼吸病人需配合下颌带一起应用,-面罩/管路自带漏气口 -单独外接漏气口,漏气接头,呼气装置,对于单管路呼吸机，呼气装置是必须的,10,漏气接头的漏气量,漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加,一体化漏气口漏气量与压力的关系,平台型呼吸阀漏气恒定,L/min,12,漏气接头的漏气量,一体化漏气口漏气量最小，普通OSAS病人使用尚可，但CO2潴留病人需再接一次性漏气接头或静音漏气接头 PEV的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳。,无创通气对呼吸机的选择,14,无创呼吸机选择(基本要求）：,一、操作简单 二、人机同步 高漏气、高压力、高频率时同步 三、功能模式齐全 CPAP、S、ST、T、APCV 四、性能强大 压力上 升时间 最大漏气补偿60 最大流速 五、监测内容齐全压力波形,15,无创吸机的通气模式,S：自主呼吸模式 T：时间控制模式 S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式 CPAP：持续气道正压通气模式 APCV：辅助压力控制模式,16,什么是S模式?用于哪些病人?,Spontaneous自主呼吸模式 病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间 相当于PSV+PEEP/CPAP 用于自主呼吸良好的病人,17,什么是T模式?用于哪些病人?,Timed时间控制模式 病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti 相当于PCV-C 主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人,18,什么是S/T模式?用于哪些病人?,Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式 当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式 自动切换点：后备通气频率对应的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式 相当于PSV+PEEP/PCV-C 使用最普遍，用于各种病人,19,什么是APCV模式?用于哪些病人?,APCV辅助压力控制模式 病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供IPAP和EPAP外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为T模式 相当与PCV-A/C 主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人,吸气时间为机控,20,什么是CPAP模式?用于哪些病人?,Continueous Positive Airway Pressure 持续气道正压通气 病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道 主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人,P,21,初使参数设置,从CPAP（45 cm H2O）或低压力水平（吸气压：68 cm H2O呼气压：4 cm H2O）开始，经过520 min逐渐增加到合适的治疗水平（如上述）。整个NPPV治疗过程还需要根据患者的病情的变化随时调整通气参数。最终以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和改善动脉血气为目标。,吸气相气道正压（IPAP）,大小主要和潮气量、血氧、患者舒适度相关 为了获得更好的人机械协调性，初始值6-8cmH2O 经过5-20分钟逐步增加至合适的水平 最大值不宜超过25cmH2O，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气,呼气相气道正压（EPAP）,初始值4cmH2O PEEP效应 型呼衰时可适当上调至6-8cmH2O 重叠综合征患者可适当上调,呼吸频率（BPM）,常用设置12-18次/分，夜间呼吸不稳的患者可适当提高。,吸气时间比值（I/T%）,备用参数，一般设置在33%-40%,触发吸气后压力达到目标压力的速度 克服气道阻力，减少患者吸气做功及CO2产生量，增加VT 常用设置50-100ms,压力上升时间参数调节（ISLOP）,压力上升时间对人机协调的影响,Noninvasive Ventilation in Neuromuscular Disease:Equipment and Application Dean R Hess PhD RRT FAARC，RESPIRATORY CARE AUGUST 2006 VOL 51 NO 8,压力上升时间逐渐变短,吸气灵敏度调节（ISNS）,1-6档。约相当于：2-4-6-8-10-12ml 1档最灵敏。 一般设置为3档,呼气灵敏度设置快会缩短吸气时间，降低潮气量。 设置慢会增加吸气时间及潮气量 适当的调节可逐渐降低患者呼吸频率,28,呼气灵敏度参数调节（ESNS）,1,1,6,6,氧浓度（FiO2）,能维持血氧饱和度90%的最低氧浓度 一般氧流量在5-8升/分,墙壁氧流量与面罩内对应氧浓度关系,面罩漏气对吸入氧浓度的影响,面罩漏气对面罩内氧浓度影响大，密闭和漏气状态下，同一氧流量给氧时， 面罩内氧浓度差异有显著性。,中华结核和呼吸杂志2004；27（12）868-869,参数适应性调节,5-20分钟,初使参数,治疗参数,IPAP:6-8cmH2O逐浙增加至15-20 EPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭可适当增加 压力上升时间：0.1秒 呼气敏感度：2-3 吸气时间：0.8-1.2秒 备用呼吸频率：12-16次/分,NPPV治疗AECOPD/稳定期COPD,ST模式：建议患者夜间持续使用，以纠正夜间低氧及低通气 IPAP:12-20cmH2O、EPAP:4-6cmH2O 压力上升时间：50-100ms 呼气敏感度：2-3档 吸气时间：0.8-1.2秒 备用呼吸频率：12-16次/分,NPPV治疗COPD合并OSA（重叠综合征）,白天：ST模式 IPAP:12-20cmH2O EPAP:4-6cmH2O 压力上升时间：50-100ms 呼气敏感度：2-3档 吸气时间：0.8-1.2秒 备用呼吸频率：12-16次/分,夜间：ST模式 IPAP:12-20cmH2O EPAP:6-8cmH2O消除鼾声 压力上升时间：50-100ms 呼气敏感度：2-3档 吸气时间：0.8-1.2秒 备用呼吸频率：12-18次/分,心源性肺水肿,36,有二氧化碳潴留者可用ST模式 IPAP:10-15cmH2O EPAP:4-6cmH2O 压力上升时间：100-200ms 呼气敏感度：3-4档 吸气时间：0.8-1.2秒 备用呼吸频率：12-15次/分,首选CPAP模式 CPAP 6-12cmH2O,胸壁畸形或神经肌肉疾病,37,ST模式 IPAP:12-20cmH2O EPAP:4-6cmH2O 压力上升时间：100-200ms 呼气敏感度：3-4档 吸气时间：0.8-1.2秒 备用呼吸频率：12-15次/分,疗效判断,起始治疗后12 h是评价NPPV是否起到辅助通气的效果，使呼吸衰竭的临床和生理学指标改善。观察临床和动脉血气的变化来判断。判断标准如下：(1)临床表现：气促改善辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失呼吸频率减慢血氧饱和度增加，心率改善等；（2）血气标准：PaCO2，pH和PaO2改善。 最终治疗效果的评估：最终评估指标通常用气管插管率和病死率,38,39,治疗的时间和疗程,AECOPD的治疗时间每次用36 h，每天13次。而肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治疗倾向于持续的治疗。疗程方面，多数文献报道急性呼吸衰竭治疗37 d。慢性呼吸衰竭治疗4 h/d，2个月后作疗效评价。如果有效者，可以长期应用,NPPV失败的指标如下，如果出现下列指征，应该及时气管插管，以免延误救治时机。 神志恶化或烦躁不安 不能清除分泌物 无法耐受连接方法 血流动力学不稳定 氧合功能恶化 CO2潴留加