泌尿系统教学资料 尿路感染-王成玉.ppt

尿路感染 （ Urinary Tract Infection ）,1、掌握尿路感染的病因、临床表现、诊断、定位 诊断、鉴别诊断及治疗原则。 2、熟悉尿路感染的实验室检查和其他检查及复发 和再感染的区别。 3、了解尿路感染的发病机制、病理解剖。,讲授目的和要求,概 述：,广义的尿路感染是指由病原微生物在尿路生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。 本章所指的是由细菌感染引起的尿路炎症。,概 述：,分类 发生部位 上尿路感染（肾盂肾炎） 下尿路感染（膀胱炎、尿道炎） 病程 急性 慢性 有无尿路结构和功能异常 复杂性 非复杂性,概 述：,复杂性尿感 伴有尿路引流不畅、结石、畸形、膀胱 输尿管返流等结构和功能异常，或在慢性肾 实质疾病基础上的尿路感染,一、 病 因 致病菌：肠道G-杆菌最常见 其中大肠杆菌占80%90% 尿路器械检查后：绿脓杆菌 尿路结石患者：变形杆菌、克雷白杆菌 性生活活跃期妇女：凝固酶阴性葡萄球菌 血源性尿感：金黄色葡萄球菌,发病机制,一、感染途径： 1、上行（逆行）感染：最常见（占95%），路径如下： 尿道口周围尿道膀胱输尿管肾盂 肾盏肾乳头肾小管肾实质。 2、血行感染：较少见 严重尿路梗阻者或机体免疫力极差者常见 病原菌多为金葡菌,发病机制,一、感染途径： 3、直接感染： 泌尿系统周围器官、组织发生感染时尿 路感染 4、淋巴道感染： 盆腔、下腹部的器官发生感染尿路感染,二、机体的抗病能力： （1）尿流的冲洗作用 （2）尿液的理化环境 低PH、高尿素、有机酸、高渗或低渗等 环境不利于细菌生长。 （3）尿路粘膜杀菌作用 分泌的IgG、IgA及吞噬细胞 （4）前列腺液的杀菌作用 (5)WBC进入，起清除细菌的作用 （6）输尿管膀胱连接处的活瓣,3、易 感 因 素,（1）尿路梗阻 结石、肿瘤、前列腺增生等 （2）膀胱输尿管返流 （3）机体免疫力低下,3、易 感 因 素,（4）神经源性膀胱 （5）妊娠 （6）性别和性生活 女性：性生活、阴道炎、尿道旁腺炎 尿道憩室炎 男性：包皮炎、前列腺炎,3、易 感 因 素,（7）医源性因素 一次导尿 尿感发生率1% 留置导尿管1天 50% 留置导尿管3天 90% 膀胱镜、输尿管镜、逆行造影 易尿感 （8）泌尿系统结构异常 先天性肾发育不全、肾盂及输尿管畸形、多囊肾、马蹄肾、海绵肾 （9）遗传因素 宿主的基因。中性粒细胞IL-8受体CXCR1表达减少会削弱其防御尿感的能力,四、细菌的致病力,（1）细菌的吸附力： 大肠杆菌菌株O、K及H血清型表面的P菌毛 + 尿路上皮细胞特殊受体结合 非复杂性肾盂肾炎 （2）产生溶血素 抵抗人类血清的杀菌作用 破坏尿路上皮细胞,病 理,1、急性膀胱炎： 粘膜、粘膜下组织充血，水肿、白细胞浸 润,较重者形成局部小化脓灶和溃疡。,2、急性肾盂肾炎,粘膜 充血、水肿、表面有脓性分泌物 粘膜下 细小的脓肿，尖端指向肾乳头的楔 形炎性病灶 肾小管 腔内有脓性分泌物，上皮细胞水肿 坏死、脱落 肾间质 WBC浸润及小脓肿 肾小球 一般无明显形态学改变,3、慢性肾盂肾炎,外形 缩小，表面凹凸不平 皮髓质 厚薄不均 肾皮质及乳头部 瘢痕形成 肾盂肾盏 变形 肾实质内 炎性病灶和纤维组织增生,临 床 表 现,一、膀胱炎(cystitis) 1、尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适； 排尿不适、尿液浑浊、有异味。 2、尿常规 ：可有白细胞尿、血尿， 肉眼血尿（30%）。 3、血常规：多无异常。 4、致病菌：多为大肠杆菌 部分为凝固酶阴性葡萄球菌,临 床 表 现,二、急性肾盂肾炎(Acute pyelonephritis ) 1、全身感染中毒症状： 寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、乏力 2、泌尿系局部感染症状： 下尿路表现：尿急、尿频、尿痛、 上尿路表现：腰痛、输尿管点压痛、肾区叩击痛,临 床 表 现,三、慢性肾盂肾炎(chronic pyelonephritis ) 低热、间隙性尿频、排尿不适、腰部酸痛、肾小管受损（夜尿增多、低比重尿） 急性发作期：类似急性肾盂肾炎,临 床 表 现,三、无症状细菌尿(Asymptomatic bacteriuria) 定义： 有细菌尿，无临床症状 发生率： 老年人（40%-50%） 部位： 肾、膀胱 致病菌： 大肠杆菌 预后： 孕妇 可发展为急性肾盂肾炎 老年人 不影响寿命,临 床 表 现,（四）导管相关性尿路感染 留置尿管或先前48小时内留置尿管者发生的感染。 全身应用抗生素、膀胱冲洗、局部应用消毒剂等均不能将其清除 避免不必要的导尿管留置，并尽早拔出导尿管。,并 发 症,一、肾乳头坏死： 常发生于伴有DM或存在复杂因素的肾盂肾 炎，并可致G菌败血症或急性肾衰竭。 表现：高热，剧烈腰痛、腹痛，血尿等。 IVP：肾乳头区有“环形征”。 治疗：加强抗菌，解除梗阻。,并 发 症,二、肾周脓肿： 多由严重的肾盂肾炎扩展来，常伴DM、梗阻等诱因。 表现：患侧腰剧烈疼痛、B超、X线、CT 可帮助诊断。 治疗：加强抗菌，必要时引流，支持治疗,实验室及其他检查,一、尿液检查 1 尿常规：白细胞尿、白细胞管型、血尿、 轻微蛋白尿,实验室及其他检查,2、尿细菌学检查 为诊断尿感的关键性手段 （1）定量培养： 若105/ml，则为有意义菌尿 若104105/ml，则为可疑需复查 若104/ml，则视为污染 （球菌者103/ml，有意义） （2）膀胱穿刺尿定性培养，可避免污染。,实验室及其他检查,2、尿细菌学检查 （3）清洁中段尿沉渣涂片 1个细菌/HP 有意义 诊断符合率为90% 特点：快速,实验室及其他检查,4、化学性检查：亚硝酸盐试验 原理： G-细菌可使尿中的硝酸盐还原为亚硝酸盐，与Griess试剂反应产生红色 肠球菌不产生亚硝酸盐 敏感性70.4%，特异性99.5%。,实验室及其他检查,二、血液检查 1 血常规 2 肾功能,实验室及其他检查,三、影 像 学 检 查 B超 腹部平片 排泄性肾盂造影 逆行造影 排尿期膀胱输尿管反流造影,实验室及其他检查,三、影 像 学 检 查 IVP适应症：(尿感的急性期不宜做IVP) 1、男性：首次尿感即应做 2、女性： （1）复发的尿感 （2）疑为复杂尿感 （3）治疗效果差的尿感 排尿期膀胱输尿管检查:儿童尿路感染反复发作,诊 断,尿路感染的确诊条件：真性细菌尿(bacteriuria) 真性细菌尿定义：在排除假阳性的前提下 （1）临床上有症状,清洁中段尿定量培养 105/ml （2）临床上无症状，则要求2次培养均 105/ml，且为同一菌种者。,定位诊断,1、直接手段：膀胱灭菌冲洗后尿细菌培养法 2、间接手段： （1）临床定位法：以下为肾盂肾炎 如发热38，伴明显肾区疼痛和叩 压痛，血WBC。 拟膀胱炎经3天抗菌疗法后复发者 致病菌为变形杆菌、绿脓杆菌者 复杂性尿感,（2）实验室定位法,结合临床判断 尿2-MG 尿NAG 白细胞管型 尿渗透压。,（3）慢性肾盂肾炎：,诊断要点： 反复发作尿路感染 1、静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形。 2、两肾大小不等，表面凹凸不平。 3、肾小管功能持续性损害。 1、2任何一条加第3条，可诊断,鉴 别 诊 断,一、肾结核 1、长期的逐渐加重的膀胱刺激征； 2、反复发作性的非肾小球源性血尿； 3、TB病史或肾外TB病灶；,鉴 别 诊 断,4、晨尿找抗酸杆菌（+）、TB菌培养（+） 5、结核菌素试验（+）；血PPD抗体（+） 7、IVP可发现肾结核病灶的X线征：虫蚀样缺损 8、一般抗菌无效，抗痨治疗有效。,二、尿道综合征：,有膀胱刺激征，但无真性菌尿者，分为： 1、感染性尿道综合征： 常有不洁性交史，尿白细胞。由沙眼衣原 体、淋球菌或腺病毒、单纯疱疹病毒引起。 2、非感染性尿道综合征： 无白细胞尿,无病原体，可能与逼尿肌、膀胱 括约肌功能不协调、妇科肛周疾病、心理因素。,三、慢性肾炎,血尿、蛋白尿、水肿、高血压等 中晚期双肾缩小,治 疗,一、一般治疗 多饮水 勤排尿 支持治疗 Sb 1.0 tid,治 疗,二、抗感染治疗 抗生素选药原则： （1）选用对致病菌敏感的药物： 无药敏结果时应首选对G杆菌有效的 有药敏结果，则依其择药。,抗生素选药原则：,（2）抗菌药在尿和/或肾内浓度要高。 （3）选用对肾损害小、副作用也小的药物 （4）联合用药： 主要限于严重感染或复杂感染。 （5）不同类型UTI不同疗程,抗生素选药原则：,常用抗菌药物： 磺胺类：SMZco等 -内酰胺类：半合成青霉素类、头孢菌 素类 氨基糖甙类：庆大霉素、丁胺卡那霉素（肾毒性大，慎用） 喹诺酮类：诺氟沙星、氧氟沙星,治愈标准 停止抗菌药物时、停药后2周、 停药后6周均无细菌尿,治 疗,一、急性膀胱炎 3天疗法：氧氟沙星 0.2 Bid3 SMZco 2片 Bid3； 注意： （1）男性患者、孕妇、老年患者、免疫力低下 患者、复杂性尿感、拟诊肾盂肾炎不宜用 此法。 （2）停药一周复查。,二、急性肾盂肾炎,根据病情轻重，单用或联合应用抗菌药，口服、肌注或静脉用，72h无效应换药，有效者继续抗菌，疗程共14天，可序惯用药。若疗效不佳？ 继续治疗4-6周。 病情允许时，尽快作IVP、B超等检查以确定有无用手术可解除的尿流不畅的因素，及时设法纠正之。 注意：停药后 2、6周复查。,三、再发性尿路感染,重新感染： 新菌株或新菌种引起的再次尿感，表示机体防御机能低下。多在停药6周之后出现。 处理： 重新治疗，半年内发作2次以上，寻找易感因素，长程低剂量抑制细菌治疗,再发性尿路感染,复发 同一细菌再次引起的感染，表示治疗失败，细菌未完全清除。复发多在停药6周内出现。 处理：抗感染6周,四、无症状性菌尿,需治疗： 妊娠妇女 学龄前儿童 曾出现有症状 肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况 处理：短疗程用药,五、妊娠期尿路感染：,宜用：毒性较小的抗菌素，如阿莫西林、 头孢霉素、呋喃妥因等。 禁用：四环素类、氯霉素、喹诺酮类 慎用：SMZco、氨基糖甙类 急性膀胱炎：口服1周疗程 急性肾盂肾炎：静脉2周疗程 强调随访！,六、男性尿路感染,50岁以后（常伴前列腺增生症）三代喹诺酮类2周疗程； 50岁以前（常伴慢性前列腺炎）三代喹诺酮类1218周疗程。,七、留置尿管的尿感,若无症状，仅为尿菌（+）暂不宜治疗， 拨管后再行治疗 若有症状，应立即给予强有力的抗菌素， 及时更换尿管，必要时改变引流方式。,预 防,多饮水，勤排尿 改正不良习惯 注意局部卫生 与性生活有关的尿感：性交后排尿，并服用抗菌素 膀胱-输尿管返流：二次排尿,预 防,避免尿路器械的使用，必需使用应无 细菌操作