甘肃腾远矿业有限责任公司“5.4”较大生产安全事故调查报告

1、甘肃腾远矿业有限责任公司“5.4”较大生产安全事故调查报告 2016年5月4日，甘肃腾远矿业有限责任公司(简称“腾远公司”)礼县三峪乡庙坪探矿点探洞内发生冒顶，造成3人死亡的较大生产安全事故。接到事故报告后，省政府，省安监局，陇南市委、市政府，礼县县委、政府高度重视。省长林铎作出“请陇南市政府责成礼县妥处”的重要批示，省安监局局长郭鹤立，市委书记孙雪涛、市长陈青和副市长王月成、徐世林等领导也分别作出批示，要求全力做好善后工作，依法依规调查事故。按照国务院生产安全事故报告和调查处理条例规定，市政府成立了由副市长王月成任组长，市政府办公室、市安监局、市监察局、市公安局、市国土资源局、市总工会及礼县

2、政府相关部门人员组成的腾远公司“5.4”较大事故调查组（以下简称“事故调查组”），下设综合管理组、技术勘查组、责任追究组、善后处置组四个小组开展工作，并邀请市检察院派员参与事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，查阅资料和综合分析，查明了事故发生经过、原因及人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员和单位的处理建议及事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：一、事故单位及相关单位概况（一）事故单位概况腾远公司于2007年5月21日在省工商局注册成立，2008年12月15日，从兰州迁移至礼县注册。企业法人代表陈

3、天兴（福建省福州市台江区人），股东颉晏东（甘肃永登县城关镇人）、汪思敏（江西省抚州市临川区人）。工商营业执照注册号：6202000200017725，有效期至2017年5月20日。2007年10月15日，经省国土资源厅批准，腾远公司以协议转让方式从省二勘院取得“甘肃省礼县郭家沟金铅锌多金属矿详查”项目探矿权，矿产资源勘查许可证证号：t62120090602030527，有效期至2017年5月25日。探矿区位于甘肃礼县郭家沟一带，属礼县三峪乡管辖，分为郭家沟、高崖峪、大东沟、转庙子4个矿段，勘查区面积4.17 km2。2011年12月6日，腾远公司法人陈天兴与不具备地质勘查资质的兰州市七里河区人

4、金龙山签订联合探矿合作协议，金龙山每年向陈天兴支付50万元承包费。2013年3月30日，金龙山又与不具备地质勘查资质的西和县汉源镇农民杨化现签订联合开发合作协议，杨化现每年向金龙山支付150万元承包费。同时，金龙山委托其雇用人员何朋辉，负责相关证照办理等工作。杨化现承包该项目工程后，雇用西和县六巷乡郭坝村农民马时永实施勘查工程施工作业。（二）相关单位概况甘肃省地质矿产勘查开发局第二地质矿产勘查院（简称“省二勘院”），是一所综合性地勘事业单位，隶属省地质矿产勘查开发局，院长：金治鹏。省二勘院于2008年12月30日取得国土资源部颁发的地质勘查资质证书(甲级资质)，证书编号:01201511100

5、373，有效期至2020年10月12日。2011年7月2日，取得省安监局颁发的安全生产许可证，证书编号: 甘fm安许证字0026，有效期至2017年7月6日。2015年4月8日，腾远公司与省二勘院签订委托勘查合同书（有效期为2015年5月26日至2017年5月26日），委托省二勘院在“甘肃省礼县郭家沟金铅锌多金属矿详查”探矿权范围内开展地质勘查工作。省二勘院为腾远公司编写了甘肃省礼县郭家沟铅锌多金属矿详查实施方案。由于腾远公司未能向省二勘院支付地质勘查费用（甘肃省礼县郭家沟铅锌多金属矿详查实施方案预算2015至2016年度矿产勘查项目经费432万元，其中2016年277.52万元），因此，省二

6、勘院以此为由没有开展该项目的地质勘查工作。二、事故概况（一）事故时间：2016年5月4日14时20分左右。（二）事故地点：腾远公司礼县三峪乡郭家沟多金属矿区高崖峪矿段庙坪探矿点矿硐。（三）矿硐布置：该矿硐采用平硐、通风天井系统，硐口高2米、宽2米，下部平硐自东向西布置，长度约210米，然后南北向拉开探矿平巷，北侧掘进约80米，南侧掘进约60米；在交叉点南侧附近向上以约80坡度开掘了断面2米见方的通风天井，与上部原探矿平硐贯通，距上部探矿平硐口约90米；在通风天井中部45米处向北侧开掘了探矿平巷，掘进约90米，利用通风天井作为溜井。（四）事故类别：冒顶事故。（五）直接经济损失：246万元。三、死

7、者基本情况马时永，男，汉族，身份证号家住甘肃省西和县六巷乡郭坝村125号，农民。韩胜利，男，汉族，身份证号家住甘肃省西和县六巷乡郭坝村183号，农民。杨小明，男，汉族，身份证号家住甘肃省西和县六巷乡郭坝村176号，农民。四、事故经过和救援及善后情况（一）事故经过及救援情况2016年5月4日14时左右，马时永带领民工韩胜利、杨小明进入探矿坑道进行出渣作业，14时20分左右，通风天井中部探矿平巷上部北侧约宽0.4米、高30米左右千枚岩离层冒落，将正在进行出渣作业的马时永、韩胜利、

8、杨小明三人压埋。15时许，民工曹鹏和杨书会进坑道发现坑道内塌方，就急忙跑出坑道喊叫“坑道出事了”，当时在工地的门卫陈元子、民工胡志鹏拿铁锨等工具进入坑道救援，陈元子将事故情况及时向工程承包人杨化现作了汇报，杨化现向金龙山做了汇报。5月5日4时许，救援人员将马时永、韩胜利、杨小明三人抬出矿井，并立即送往礼县医院救治，途经江口乡茨坝村境内时大约于13时许三人先后死亡。经礼县公安局对三名死者尸体检验：马时永因全颅崩裂致死，韩胜利、杨小明因创伤性休克致死。（二）事故报告及善后情况马时永等三人死亡后，杨化现于5月5日13时32分向礼县三峪乡派出所报案，派出所于14时将事故信息上报三峪乡政府，乡政府于14

9、时45分电话报告礼县安监局，县安监局立即向县政府作了汇报。按照县政府安排，县安监局按照生产安全事故信息报告和处置办法第四条“事故信息的报告应当及时、准确和完整”的要求，派副局长薛安定带领工作人员赵锋于15时启程立即赶赴事故现场进行核查，18时许到达事故现场（出事地点三峪乡庙坪村距县城103公里）；到达现场后，未见到企业管理人员及现场第一目击证人，经走访询问，受伤人员在送往礼县医院抢救途经江口乡茨坝村境内时先后死亡，尸体停放在江口乡茨坝村；核查人员于21时赶到茨坝村核查（三峪乡到茨坝村约80公里），21时至24时，核查人员向第一目击证人询问了事故情况，但由于施工承包人杨化现去西和县城准备善后事宜

10、，死亡人员年龄、事故具体时间等信息还需要进一步核实； 6日凌晨1时，核查人员从江口乡茨坝村赶赴西和县城与杨化现当面核实有关情况，早上5时返回礼县县城；6时09分，县安监局向市安监局报告了事故情况。随后，市安监局主要负责同志向市政府领导汇报，并向市委、市政府及省安监局书面报告了事故信息。礼县县委、政府接到事故报告后，迅速启动了事故应急预案。县委书记方新生、县长孙根林，以及政府常务副县长张立平、县委常委方金娥、政府副县长翟永鹏、徐彤，安监、国土、公安、三峪乡等单位干部职工参与了事故调查及善后处置和维稳等相关工作。经过有效工作，5月6日凌晨，遇难人员遗体收殓；5月7日晚签订了事故赔偿协议；5月8日凌

11、晨2时30分左右，遇难者遗体运回西和县六巷乡郭坝村安葬。事故善后处置工作有序稳妥。市委、市政府对这起事故高度重视。接到县上的事故信息后，市委、市政府的主要负责同志相继作出重要批示及指示。市安监、国土部门分别派市安监局副局长李廷成、国土资源局执法支队队长王学峰带领各自工作人员赶赴事故现场，协助县上开展应急救援等相关工作。5月7日，副市长王月成带领市政府办、安监、国土资源等相关部门负责人赶赴礼县三峪乡事故现场进行了实地察看。5月8日上午，在礼县秦都大酒店15楼会议室召开了甘肃腾远矿业公司“5.4”较大事故调查会议，成立了由王月成任组长，市政府副秘书长、市安监局和礼县政府主要负责同志任副组长的事故调

12、查组，开展事故调查和善后处理等工作。五、事故原因和性质（一）直接原因通风天井上部北侧千枚岩属于节理、裂隙极为发育的岩层，稳固性差，通风天井开掘后未支护，倒渣作业占巷道断面加大，岩层逐步失稳最终冒落，将下方正在进行倒渣作业的马时永等三人压埋致死，是事故发生的直接原因。（二）间接原因1.腾远公司在无安全生产许可证的情况下，非法将地质勘查工程发包给不具备地质勘查资质的金龙山，金龙山又转包给无任何资质的杨化现，层层转包工程；勘查项目未向当地安监部门备案，坑探工程安全专篇未提交安监部门审查；没有对不稳定围岩进行支护加固擅自施工；没有安全生产管理机构或专职安全管理人员，作业人员未按照规定进行安全生产教育和

13、培训；各项安全生产管理制度和规程不健全，安全管理工作不到位等，是导致事故发生的主要原因。2.省二勘院将其编制的没有安全专篇的实施方案交付腾远公司使用，为腾远公司利用其实施方案通过地质勘查年审和开展工程施工提供了技术支撑。3.礼县国土资源局和礼县雷坝国土资源所对腾远公司违法层层转包地质勘查项目，未报送开工报告违规擅自开展勘查作业的行为没有及时查处。4.礼县安监局和三峪乡安监站监督检查不够到位。5.礼县三峪乡党委政府属地监管不到位，对腾远公司违规开展勘查作业没有及时制止，发现的安全隐患没有采取有效措施督促整改。（三）事故性质经调查认定：腾远公司“5.4”较大生产安全事故是一起因企业违法违规开展地质

14、勘查作业活动导致的生产安全责任事故。六、责任认定及处理建议依据安全生产法、矿产资源法和矿产资源法实施细则、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）、矿产资源勘查区块登记管理办法（国务院令第240号），安监总局非煤矿山企业安全生产许可证实施办法（总局令第20号）、金属与非金属矿产资源地质勘探安全生产监督管理暂行规定（总局令第35号）、生产安全事故罚款处罚规定（试行）（总局令第77号）、安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定，甘肃省矿产资源管理条例、甘肃省安全生产条例等法规和有关政策规定，分类提出以下处理建议：（一）司法措施事故发生后，礼县公安局于5月8日立案侦查，并对事故企业和工程

15、施工相关人员采取了司法措施。1.陈天兴，腾远公司法人代表。因涉嫌重大劳动安全事故罪，5月9日礼县公安局上网追逃，6月20日本人投案自首被取保候审。2.颉晏东，腾远公司股东，5月13日向礼县公安局投案自首被取保候审。3.汪思敏，腾远公司股东，6月24日投案自首被礼县公安局取保候审。4.金龙山，三峪乡郭家沟多金属矿联合探矿工程承包人。因涉嫌重大劳动安全事故罪，5月9日被礼县公安局刑事拘留，12日取保候审。5.杨化现，三峪乡庙坪探矿点探矿工程承包人。因涉嫌重大劳动安全事故罪，5月9日被礼县公安局刑事拘留，6月15日取保候审。6.何朋辉，金龙山雇用人员。因涉嫌重大劳动安全事故罪，5月9日被礼县公安局刑

16、事拘留，6月15日被取保候审。（二）行政处罚建议1.腾远公司对礼县“5.4”较大生产安全事故负有主要直接责任。（1）依据安全生产法第一百零九条第二款“发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款”之规定和生产安全事故罚款处罚规定（试行）第十五条一款“造成3人以上6人以下死亡，处50万元以上70万元以下的罚款；”之规定，建议对腾远公司处以70万元罚款。（2）依据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条“事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门依法暂扣或吊销其有关证照”之规定，建议由市国土资源局提请省国土资源厅暂扣或吊销腾远公司矿产资源勘查许可证。2.省二勘院给腾远公司编制的实施方案没有安全

17、专篇，实施方案未提交安监部门审查；腾远公司利用该实施方案通过了地质勘查年审，为工程施工提供了技术支撑，对礼县“5.4”较大生产安全事故的发生负有相关责任。依据安全生产法第九十五条“生产经营单位有下列行为之一的，处五十万元以上一百万元以下的罚款，。”（二）“矿山、金属冶炼建设项目或者用于生产、储存、装卸危险物品的建设项目没有安全设施设计或者安全设施设计未按照规定报经有关部门审查同意的；”之规定，建议对省二勘院处以50万元罚款。（三）纪律处分建议1.黄铁吉，礼县三峪乡政府副乡长、安委办主任，分管安全生产工作。履行职责不到位，对事故的发生负有直接领导责任。依据监察部、国家安监总局安全生产领域违法违纪

18、行为政纪处分暂行规定第八条（二）、（五）款之规定，建议给予行政记过处分。2.张敏，礼县雷坝国土资源所（管辖三峪乡）所长，负责国土所全盘工作。属地监管职责履行不到位。依据监察部、国家安监总局安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条（二）、（五）款之规定，建议给予行政记过处分。（四）其他问责建议1.方金娥,礼县县委常委，负责联系安全生产工作。鉴于礼县“5.4”较大生产安全事故造成人民生命财产损失，在社会上造成了不良影响。依据陇南市安全生产“党政同责、一岗双责”制度实施细则（陇办发201552）第二十五条、二十六条、二十七条之规定，建议责成向市委、市政府作出书面检查。2.徐彤，礼县政府副县长，

19、分管安全生产工作。鉴于礼县“5.4”较大生产安全事故造成人民生命财产损失，在社会上造成了不良影响。依据陇南市安全生产“党政同责、一岗双责”制度实施细则第二十五条、二十六条、二十七条之规定，建议责成向市委、市政府作出书面检查。3.陈伟军，礼县国土资源局局长，负责国土资源局全盘工作。礼县国土资源局作为地质矿产主管部门，在对本行政区域内矿产资源勘查监督管理工作中，监督管理职责履行不到位，负有主要领导责任。依据陇南市安全生产“党政同责、一岗双责”制度实施细则第二十五条、陇南市领导干部诫勉谈话和函询工作实施办法（陇纪发201422号）第二条二款和第三条二款之规定，建议责成向礼县县委、县政府作出书面检查、

20、由礼县纪委对其诫勉谈话。4.张翼飞，礼县国土资源局副局长，分管矿产资源管理工作。在矿产资源勘查监督管理工作中，职责履行不到位，负有主要领导责任。依据陇南市安全生产“党政同责、一岗双责”制度实施细则第二十五条、陇南市领导干部诫勉谈话和函询工作实施办法第二条二款和第三条二款之规定，建议责成向礼县县委、县政府作出书面检查、由礼县纪委对其诫勉谈话。5.乔梁，礼县安监局局长，负责安监局全盘工作。在对本行政区域内地质勘探作业行为监督管理中，监督检查工作不到位，负有主要领导责任。依据陇南市安全生产“党政同责、一岗双责”制度实施细则第二十五条、陇南市领导干部诫勉谈话和函询工作实施办法第二条二款和第三条二款之规定，建议责成向礼县县委、县政府作出书面检查、由礼县纪委对其诫勉谈话。6.薛安定，礼县安监局副局长，负责金属非金属矿山安全监督管理工作。在对本行政区域内地质勘探作业行为监督管理中，监督检查工作不到位，负有主要领导责任。依据陇南市安全生产“党政同责、一岗双责”制度实施细则第二十五条、陇南市领导干部诫勉谈话和函询工作实施办法第二条二款和第三条二款之规定，建议责成向礼县县委、县政府作出书面检查、由礼县纪委对其诫勉谈话。7.杨学艺，礼县三峪乡党委书记、安委会主任，负责乡党委、安委会全盘工作。履行职责不到位，对“5.4”事故发生负有主要领导责任。依据陇南市安全生产“党政同责、一岗双责”制度实施