糖尿病足中西医诊疗.ppt

糖尿病足的诊断与治疗进展,刘振杰,广东省中医院内分泌科,糖尿病足的定义及发病机制,糖尿病足（diabetic foot，DF）是指发生于糖尿病患者，与局部神经异常及下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和深层组织坏死、肢端坏疽等病变总称。,糖尿病足是一组足部病变的综合征，不是单一症状。它应当具备几个要素：第一是糖尿病患者，第二是应当有足部组织营养障碍（溃疡或坏疽），第三是伴有一定下肢神经或/和血管病变； 三者缺一不可，否者就不能称其为糖尿病足。没有组织缺损的足可以是“高危足”。 感染不是必须的，但是大多数都会有感染，尤其是缺血情况下极易感染。,病因机制,糖尿病足部损害通常是由两种及其以上因素所致。 周围神经病变：起着主要作用，高达50的2型糖尿病患者有神经病变且有足病的危险因素。 周围血管病变：然而，合并有神经缺血性溃疡的患者，尽管可能存在严重的周围性缺血，但可以没有症状。微血管病变并不是溃疡的主要原因。 感染： 足部畸形继发的各种损伤 其它：一氧化氮酶活性增加，而转化生长因子-B的浓度下降。,糖尿病,血管病变,神经病变,大血管病变,小血管病变,血管阻塞,局部缺氧,溃疡,感染,坏疽,自主神经病变,感觉神经病变,运动神经病变,出汗少,感觉丧失,肌肉萎缩,皮肤干裂,创伤、烫伤,异常受压点,溃疡,感染,坏疽,截肢,糖尿病足的流行病学,西方国家,50%以上糖尿病患者有的糖尿病足溃疡的危险因素 15%-20%将发生足溃疡 30% 下肢截肢者为糖尿病足溃疡患者 50%-70% 非外伤性截肢为糖尿病患者,中国的数据, ,住院糖尿病患者合并足溃疡率为12.7% 糖尿病足患者占糖尿病门诊人数的2.24% 截肢（趾）率高达17.31% 10-20年病程组患病率最高，达33.87%,中华糖尿病杂志 2005：13（2）：129-130,糖尿病患者截肢可能性是非糖尿病,者的25倍，70%的截肢手术发生在 糖尿病患者身上，每30秒就有人因,为糖尿病而失去一条腿！,（IDF 2005）, ,截肢死亡率达10% 截肢后1年内死亡率达30% 截肢后3年内死亡率达50% 截肢后5年内死亡率达70%,糖尿病足膝以上截肢死亡率,糖尿病足的经济负担, ,在发达国家 -约5%的糖尿病患者有足的问题，他们消耗了 12%15%的卫生资源。 在发展中国家 -这个数字高达40% 西方国家 -糖尿病足溃疡的经济花费大约在 1600027000美元 -截肢的医疗花费则为4300064000美元 -主要是花费在增加的家庭护理和社会服务,2005世界糖尿病日主题“糖尿病与足部护理 ”,糖尿病足的诊断及评估,1、早期教育意义及危险因素评估, ,教育8例以往曾经有过足溃疡的患者， 就可以预防1个患者的足溃疡复发！ 每教育25个接受足底尼龙丝检查有 感觉消失的患者或30个有周围神经 病变的患者就可以预防1例足溃疡的 发生！,糖尿病足 总的危险因素, ,高血糖 视力下降 糖尿病肾病 高龄 独居, ,经济情况较差 肥胖 顺应性较差 心理问题 器质性精神病变,糖尿病足 局部危险因素, ,动脉阻塞 神经病变 以往的溃疡病史 以往有截肢病史 足部畸形 夏科氏 (Charcot) 足, ,皮肤及趾甲病变 鞋子不合适 关节僵硬 肢体瘫痪 水肿 行走姿势异常,糖尿病足的评估,病因学机械、温度、化学损伤等 神经病变单丝，震动觉，定量音叉等 血管病变足背动脉搏动，ABI，TBP，TcPO2等 结构异常/足压增高：胼胝，夏科氏关节病，锤状趾等 足病的分级分类程度、深度、位置及面积等 感染采集细菌标本培养、影像学检查、同位素扫描等,2、周围血管病变的筛查,足背和胫后动脉触诊, 足踝血压、足趾血压及踝肱血压比 （ABI）检查 血管多普勒超声 血管造影,足部动脉搏动触诊,通过触诊足背动脉或胫后动脉搏动来了解足部大血管病变。大约50的糖尿病患者不能触及足部动脉搏动，足部动脉搏动消失者应查ABI。,足背动脉,胫后动脉,腘动脉,下肢周围血管多普勒（Dopplex）检查,多普勒配合ABI血压组件测量下肢血压。 可观察下肢血管的血流量， 检查踝部、足趾血压，踝肱指 数（ABI）,趾肱指数(TBI)。 快捷、非侵入性的检查方案， ABI检查缩短原来的时间1/4。,血管病变筛查,糖尿病并发症检查箱,足踝血压、足趾血压 踝肱血压比值（ABI）检查, ,ABI 踝臂指数 正常值为1.01.4 0.9为轻度缺血 0.50.7为中度缺血 0.5为重度缺血, ABI 1.5，应高度怀 疑患者有下肢动脉钙 化, 此时，应该测定 足趾的血压。,经皮氧分压（tcpO2）监测 全球通用的三大评估血管疾病金标准之一 肢体缺血情况的定量评估 直接反映血管向组织供氧情况 评估组织存活率 无创，低成本 可重复使用 TCPO2正常大于40 mmHg 小于30mmHg提示周围血液供应不足 小于20mmHg ，溃疡愈合可能很小，需外科手术,危重的肢体缺血,tcpO210,尽可能外科手术,内科保守治疗,截肢手术,10 tcpO2 30,进行加强试验， 判断下肢缺血程度,tcpO230,tcpO2的临床应用-1,溃疡愈合,tcpO240,可能性很小,成功率较高,tcpO2的临床应用-2,血管摄影,彩超,核磁,血管造影,血管造影诊断下肢PAD的金标准 血管造影为有创检查，造影剂可引起血管痉挛，一般只用于外科治疗（血管重建或截肢）前或严重患者。 造影方法：CTA、MRA、DSA 计算机断层扫描血管成像（CTA） 磁共振血管显像。,3、糖尿病神经病变的评估,1992年, 罗切斯特神经病变中心专家组制定了糖尿病神经病变的诊断标准, 具有以下评估中2项或2项以上异常可诊断为DN: (1) 糖尿病神经病变症状(DNS) (2) 神经缺陷的检查(DNE) (3) 神经传导速度检查(NCV) (4) 定量感觉检查(QSE) (5) 定量自主神经检查(QAE) 其中必须有1项是NCV或QAE异常,因为这2项是客观的,神经病变的评估,肌电图检查及神经传导电位检查： 检测运动与感觉神经的传导速度，重复性高，灵敏度高、但特异性差，与临床相关性低。 有创检查,检,痛觉,查 触觉 温度觉,糖尿病周围神经病变的筛查 浅 感 觉,10克尼龙丝触觉检查,请病人闭眼。 将单丝垂直施压在病人足底8点,受压点及足背3点，共11点。 使单丝弯曲，与皮肤成30-45 度，并停留1-2秒。 请患者用拍手做答。,检查位置示意图,保护性温度觉-局部皮肤凉热感觉检查 水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉。 Tip-Therm凉热感觉检查器。,一头为金属 凉感觉,一头为聚脂 温感觉,凉、热、痛浅感觉定量检查 专业的科研仪器，可以精确的评估患者的凉、热、疼痛等。,美国CASE IV 定量感觉阈值检测系统,保护性疼痛觉-局部针刺痛、热痛检查 临床上，常用比较尖锐的针头刺下肢和腿部的局部皮肤，以评判患者对疼痛的感觉。常用的是40g痛觉针检查。 定性检查或半定量检查,触,觉,浅,感 觉 检 查 温度觉,震动感觉阈值,（VPT）检查,深 感 觉 检 查,音叉感觉检查,早期发现周围神经病变 已经成为一种评判标准。 预测糖尿病足溃疡风险 0-10V: 正常 10-15V: 低风险 16-25V: 中度风险 25V : 高风险 (x7) 预测患者心脑血管疾病死亡率 Coppini et al. J Clin Epidemiol 2000,震动感觉阈值（VPT）检查 Sensiometer A,音叉震动感觉检查,128Hz音叉震动感觉检查：使用128Hz听觉医用音叉，敲击震动后，置于患者足趾骨性标志处，到患者不能感觉震动时，记录患者感觉到震动的时间。 不足：不能消除因敲击轻重而带来的音叉震动大小误差。 Rydel Seiffer 定量音叉（Germany）： 神经病变专用音叉，为音叉增加刻度， 使音叉震动大小可以量化。较普通的 听觉音叉更准确。,神经病变定量刻度,Rydel Seiffer 神经病变定量音叉,Rydel Seiffer 神经病变音叉的正常查考值,随着音叉的震动，会对应在刻度上显示震动大小的读数,Diabet Med. 2004 Jun;21(6):563-7. Neurology. 2004 Feb 10;62(3):461-4. Diabetes Metab. 2003 Nov;29(5):489-95. Diabet Med. 1990 Dec;7(10):859-64.,深呼吸时心率变化(DB) : 平均每分钟深呼吸6次, 同时描记ECG, 深呼吸时最大与最小心率差, 正常15 /min, 异常10 /min。 Valsalva试验: 吸气屏气并作呼气过程中同测ECG,最长R - R 间期与最短之比, 正常应1.2, 异常1.0。 卧位反应及S：L1：从立位到卧位，正常以头3-4个R-R间期时间最短，随后延长，测定第30次与第15次心搏的R-R间期的比值，自主神经病变的患者为1.070.04。 卧-立第15次和30次心搏比值（30/15比值）：正常者1.03，异常者1.0 。 卧- 站立血压差: 卧位时测血压, 站立后于1 min内再测血压, 正常人收缩压下降10 mm Hg, 异常30 mm Hg, 下降在 10 30 mm Hg已有交感神经早期病变。,自主神经检查,握拳试验: 持续肌肉收缩会引起心搏量增加、收缩压升高、心率加快。持续握拳3 min测血压, 正常人舒张压升高16 mm Hg, 异常10 mm Hg。 S-L2比值：立位至卧位，躺下后第20-25次心跳数最大的R-R间距与头5跳中的最小的R-R间距之比，自主神经病变者为1.160.086。 结果判断： 正常：所有试验均正常或有一项在临界值； 早期病变：一项心率试验异常或两项在临界值； 肯定病变：两项以上心率试验异常； 严重病变：两项以上心率试验异常加上一或两项血压试验异常或N两项均在临界值； 不典型类型：任何其他试验的异常配合。,足底压力检查和步态分析,筛查高危人群，防患于未然。 诊断糖尿病足，发现溃疡高风险区域。 指导治疗，订做矫形辅具（鞋或鞋垫),糖尿病足治疗的进展, ,医护人员在伤口治疗与处理的角色的改变 传统：被动角色 革新：多学科协作 基于伤口愈合观念进展的护理改变 传统：被动型敷料 革新：湿性愈合理论 创面床准备理论,糖尿病足处理趋势及理念的变化,1、多学科协作,多学科协作模式的目的与特点, ,医生专业化； 诊治流程优化； 降低截肢率和死亡率； 促进康复、缩短平均住院日； 促进学科的发展和诊疗措施的进步； 减少医疗成本，减轻患者负担；,2、湿性愈合理论,1）1958年，Odland首先发现水疱完整的伤,口比水疱破溃的伤口愈合速度明显加快。,2）1962年，英国动物学家Winter发现用聚乙,烯膜覆盖猪的伤口，其上皮化率增快一倍， 首次证实了湿润且通透性的伤口敷料应用 后所形成的湿润环境中，表皮细胞能更好 地繁衍、移生和爬行，从而加速了伤口愈 合过程。, ,1）伤口基底床保持湿润状态且形成低氧环境，可刺激毛 细血管生长和再生，成为肉芽生长的基础。 2）湿性环境中，保留在创面的渗出物中含有组织蛋白溶 解酶，有利于清除坏死组织及其中沉淀的纤维蛋白。 3）促进多种生长因子的释放，如血小板衍生生长因子、 转化生长因子、表皮生长因子及成纤维生长因子等，这些 因子在创面的愈合过程中起非常重要的作用。 4）保持创面的恒温，利于组织的生长，无结痂形成，避 免新生肉芽组织的再次机械性损伤。 5）保护创面的神经末梢，减轻疼痛。, ,藻酸盐敷料: 极强的吸收性，柔软。可做填充 体， 有助于血液凝固。 水凝胶敷料：吸收性好，保湿,不污染伤口 泡沫类敷料: 透气性好,吸收容量大 水胶体敷料：粘贴性好，不透气，吸收性好 Safetac 敷料: 粘贴性好，且可重复黏贴，透气 性好，渗液控制能力好，制造良好的湿性愈合环境。,3、创面床准备理论,1. 2.,系统内科治疗 基础 对DM患者进行全面评估（全身和局部）及分期评 估（ 持续进行！） 前提和依据,3.,灵活运用多种清创方式改善创面微环境,打,启动内源性生理修,断创面病理性愈合过程 复机制,7.,采取合适的手术方式,加快创面修复,1. 系统内科治疗,糖尿病足的治疗要求综合、全面治疗。其,基本原则是在严格代谢控制的基础上的，积极 抗感染和系统、全面的局部治疗和护理，三者 缺一不可。,在出现糖尿病足后，必须采用胰岛素治疗 控制血糖，病情严重者和1型患者还需要胰岛 素强化治疗，如胰岛素泵等。,2、对足溃疡创面的评估,病因： 神经病变,血管病变,结构异常,足底压,感染,分级分类,感染的评估：细菌标本培养，同位素扫描，MRI 感染的临床表现：,典型症状 局部红斑增大 发烧 局部发热 局部水肿/肿胀 疼痛, 化脓,次要症状 创面延迟愈合 创面颜色出现变化 肉芽组织不健康,对感染的控制, ,经验性的或根据细菌药敏结果选用抗生 素 提高患者免疫力:胸腺肽、免疫球蛋白等 局部采用清创方法 采用抗菌性敷料（含银敷料如美皮康银 等）,3、不同阶段的局部针对性处理 黑期：主要针对较多坏死性负荷、细菌性负荷及 细胞性负荷,评估允许 创术 评估不允许,外科清 水凝胶敷,料 抗菌型敷料,黄期： 主要针对存在的感染、过度的炎症反应及大 量炎性渗出液。,术,评估允许 渗出量多,外科清创 藻酸盐,敷料 泡沫类敷料 软聚硅酮敷料,敷料,感染严重 促进肉芽组织,抗菌型 BFGF/生物 蛋白海绵,红期：针对保护和促进创面肉芽组织生长、快速填充创 面缺损 调节渗出液量 应用水凝胶敷料 Safetac敷料 保护肉芽组织,促进肉芽组织 促进表皮生长,碱性成纤维细胞 生长因子(BFGF) 重组人表皮细胞,生长因子（ rbEGF） /生物蛋白海绵 选择合适的手术方式,粉期：针对保护和促进上皮化覆盖,维持肉芽,BFGF/生物蛋白海绵 生长,rbEGF,促进上皮增生、覆盖创面,在特殊的负压引流管持续的负压作用下， 紧贴伤口引流。创面的各种渗出物经由泡沫 敷料中的微孔和引流管被及时排出。,4、负压创面治疗技术的应用, ,引流彻底 改善创面微循环 促进创面肉芽生长 减少细菌定植和繁殖 保持伤口环境湿润 促进移植皮肤、皮瓣的成活,5、超声清创技术的应用, ,超声清创术是一种利用超声波在冲洗射流中产生 的“空化”效应，去除伤口或创面细菌以及微小异物 的清创方法。 目前该技术在欧洲及美国已普遍用于治疗慢性溃疡 性创口，被认为是一种理想的创口处理方法，可代 替传统的锐性清创术用以处理复杂的创面。,超声清创刀在糖尿病皮肤溃疡的应用,小结,糖尿病足的治疗强调早期诊断的重 要性； 注重湿性创面愈合、创面床准备； 理论的应用，积极采负压创面治疗和超声清创技术，同时还应加强患者的自我管理自我保健 ； 此外如何加强多学科协作治疗糖尿病足将是今后重要的研究课题。,糖尿病足中医认识,属中医“筋疽”、“脱疽”等范畴,发病因素,糖尿病日久, 气血阴阳俱损,肌肤失养，血脉瘀滞,日久化热,灼伤肌肤和 (或)感受外邪致气滞、血瘀、痰阻、热毒积聚,以致肉腐骨枯所致。,病机及演变规律,早期：气阴两虚,脉络闭阻。表现为肢冷、麻木、疼痛。 中期：湿热瘀毒,化腐成疽。或患肢破损,外感邪毒,热毒蕴结;或肝经湿热内蕴,湿热下注,阻滞脉络;或脉络瘀血化热,淫气于筋,发于肢末,则为肢端坏疽,而致肉腐、筋烂、骨脱。若毒邪内攻脏腑,则高热神昏,病势险恶。 晚期：若迁延日久,气血耗伤, 伤口迁延难愈。表现为虚实夹杂,以肝肾阴虚或捭肾阳虚夹痰瘀湿阻为主。发展至后期则阴损及阳,阴阳两虚,阳气不能敷布温煦,致肢端阴寒凝滞。血脉瘀阻而成。,病位、病性,本虚标实之证,以气血阴阳亏虚为本,以湿热、邪毒、络阻、血瘀为标 病位在血、脉、筋。,辨证论治,整体辨证与局部辨证 扶正与祛邪并重,内治法 （重在全身辨证）,1、湿热毒蕴,筋腐肉烂证 症状:足局部漫肿、灼热、皮色潮红或紫红,触之患足皮温高或有皮下积液、有波动感,切开可溢出大量污秽臭味脓液,周边呈实性漫肿,病变迅速,严重时可累及全足,甚至小腿,舌质红绛,苔黄腻,脉滑数,趺阳脉可触及或减弱。 治法:清热利湿,解毒化瘀。 方药:四妙勇安汤合茵栀莲汤(奚九一验方)加减,2、热毒伤阴,瘀阻脉络证 症状:足局部红、肿、热、痛,或伴溃烂,神疲乏力,烦躁易怒,口渴喜冷饮,舌质暗红或红绛,苔薄黄或灰黑,脉弦数或洪数,趺阳脉可触及或减弱。 治法:清热解毒,养阴活血。 方药:顾步汤(外科真诠)加减。 黄芪 石斛 当归 牛膝 紫花地丁 太子参 金银花 蒲公英 菊花,3、气血两虚,络脉瘀阻证 症状:足创面腐肉已清,肉芽生长缓慢,久不收口,周围组织红肿已消或见疮口脓汁清稀较多,经久不愈,下肢麻木、疼痛,状如针刺,夜间尤甚,痛有定处,足部皮肤感觉迟钝或消失,皮色暗红或见紫斑;舌质淡红或紫暗或有瘀斑,苔薄白,脉细涩,趺阳脉弱或消失。 治法:补气养血,化瘀通络 方药:生脉散(内外伤辨惑论)合血府逐瘀汤(医林改错)加减。 党参 麦冬 当归 川牛膝 桃仁 红花 川芎 赤芍 枳壳 地龙 熟地黄,4、肝肾阴虚,瘀阻脉络证 症状:病变见足局部、骨和筋脉,溃口色暗,内色暗红,久不收口,腰膝酸软,双目干涩,耳鸣耳聋,手足心热或五心烦热,肌肤甲错,口唇舌暗,或紫暗有瘀斑,舌瘦苔腻,脉沉弦。 治法:滋养肝肾,活血通络。 方药:六味地黄丸(小儿药证直诀)加减 熟地黄 山茱萸 山药 丹皮 茯苓 三七 地龙 穿山甲 枳壳,5、脾肾阳虚,痰瘀阻络证 症状:足发凉,皮温低,皮肤苍白或紫暗