肝性脑病.pptx

肝性脑病,提 纲,肝性脑病的定义及分类,肝性脑病的发病机制,肝性脑病常见的诱发因素及诊断依据,1,2,3,肝性脑病的治疗原则及措施,4,临床用药,5,肝性脑病,肝性脑病（hepatic encepHalopathy，HE）是临床上常见的一种以代谢紊乱为基础的神经精神异常综合征，是严重肝病常见的并发症及死亡原因之一。,肝性脑病诊断治疗专家共识，中国肝脏病杂志，2009年第1卷第2期,肝性脑病（HE）的临床分型,A型,B型,C型,慢性肝病、肝硬化 基础上发生的HE,急性肝功能衰竭相关的HE,门体旁路性肝性脑病,发作性HE,有诱因的HE,自发性HE,复发性HE,持续性HE,轻型HE,重型HE,治疗依赖性HE,轻微HE,肝性脑病诊断治疗专家共识，中国肝脏病杂志，2009年第1卷第2期,肝性脑病的临床分期,昏迷前期： 以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。,前驱期： 轻度性格改变和行为失常，例如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。,1期,2期,3期,4期,昏迷期： 神志完全丧失，不能唤醒。,昏睡期： 以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间，患者呈昏睡状态，但可以唤醒。,0期,轻微型（MHE)： 无行为、性格异常，只在心理测试或智力测试时有轻微异常。,肝性脑病诊断治疗专家共识，中国肝脏病杂志，2009年第1卷第2期,提 纲,肝性脑病的定义及分类,肝性脑病的发病机制,肝性脑病常见的诱发因素及诊断依据,1,2,3,肝性脑病的治疗原则及措施,4,临床用药,5,肝性脑病发病机制尚不十分明确,氨中毒假说,假性神经递质假说,血浆氨基酸失衡假说,GABA/苯二氮卓假说,神经毒物的协同假说,肝性脑病发病的机制,氨中毒学说,血氨增高的原因： 1、氨清除不足（主要） 2、氨产生增多,氨的清除: 肝内 鸟氨酸循环 尿素 肾 体外,鸟氨酸循环：,protein,NH3,NH3,urea,Normal metabolism,氨清除不足：, 肝功能障碍,鸟氨酸循环 所需基质缺失,ATP不足,酶系统受损,鸟氨酸循环障碍,尿素 血氨, 门体分流 使肠内氨不经鸟氨酸循环 进入体循环 血氨,Liver failure 肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,Blood NH3,NH3,protein,NH3,NH3,urea,Blood NH3 ,Shunting Circulation 门- 体分流,Liver failure 肝衰竭,NH3,氨产生增多,正常情况氨产生途径：含氮物质的分解；肾脏、肌肉和脑,肝功能障碍时氨产生增多主要是由于： 1、 肠腔产氨增多 2 、肌肉产氨增多 3、 肾脏产氨增多,1、肠腔产氨增多, 肝硬化 门脉高压肠粘膜淤血、水肿、胆汁分泌减少抑制肠道细菌功能，肠蠕动减少肠内积食细菌丛生氨产生增多, 肝硬化伴有消化道出血氨产生增多, 肝硬化合并尿毒症尿素弥散入肠腔氨产生增多,2、肌肉产氨增多,病人烦躁不安肌肉抽搐致腺苷酸分解产氨,3、肾脏产氨增多,肝功能障碍伴有继发性碱中毒,肠腔中氨的吸收情况取决于肠腔中pH:,pH=5.0时，不仅肠内不吸收NH3 ，反向肠腔内排NH3,pH时,氨中毒学说的挑战,1、20%肝昏迷患者血氨正常 2、部分患者血氨恢复正常后，昏迷 程度无相应好转 3、暴发性肝炎患者血氨水平与临床表现无相关性 4、用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复,高血氨是公认诱发肝性脑病最关键因素之一,氨中毒假说,假性神经递质假说,血浆氨基酸失衡假说,GABA/苯二氮卓假说,神经毒物的协同假说,肝性脑病发病的机制,肝性脑病诊断治疗专家共识，中国肝脏病杂志，2009年第1卷第2期,提 纲,肝性脑病的定义及分类,肝性脑病的发病机制,肝性脑病常见的诱发因素及诊断依据,1,2,3,肝性脑病的治疗原则及措施,4,临床用药,5,肝性脑病常见的诱发因素,1、摄入过量的含氮食物 2、消化道大出血 3、感染 4、电解质紊乱 5、氮质血症 6、便秘 7、低血糖 8、镇静剂,肝性脑病的诊断依据,1、有引起HE的疾病基础。（但不同类型的HE，其肝脏基础疾 病有所差异）。 A型者无慢性肝病史，但存在急性肝衰竭； B型者有门体分流的存在，但无肝脏疾病基础； C型者常用严重肝病和（或）广泛门-体分流的病史如肝硬化、肝癌、门-体静脉分流术后等。,目前尚无HE诊断的金标准，主要依赖于排他性诊断。在诊断HE时需从以下几方面考虑。,2、有神经精神症状及体征，如情绪和性格改变、意识错乱及 行为失常、定向障碍、嗜睡和兴奋交替、肌张力增高、扑翼样 震颤、踝阵挛及病理反射阳性等，严重者可为昏睡、神志错乱 甚至昏迷。,3、如无神经精神症状及体征，但学习、理解、注意力、应急 和操作能力有缺陷。神经心理智能测试（数字连接试验、轨迹描绘试验、构建能力测试、画钟试验、数学符号试验等）至少有2项异常。临界闪烁频率异常可作为重要参考。,4、有引起HE（C型、B型）的诱因。曾发生过HE对诊断有重 要帮助。A型者常无诱因。,5、排除其他代谢性脑病如酮症酸中毒、低血糖、尿毒症等所致的脑病、中毒性脑病、神经系统疾病如颅内出血、颅内感染、精神疾病及镇静剂过量等情况。,提 纲,肝性脑病的定义及分类,肝性脑病的发病机制,肝性脑病常见的诱发因素及诊断依据,1,2,3,肝性脑病的治疗原则及措施,4,临床用药,5,HE是多种因素综合作用引起的复杂代谢紊乱，应从多个环节采取综合 性的措施进行治疗。早期识别、及时治疗是改善HE预后的关键，因此在确 定MHE（轻微型肝性脑病，0期）存在时就要积极治疗。,1、去除诱因 2、轻微型肝性脑病的治疗 （1）调整饮食结构，适当减少蛋白摄入量； （2）不吸收双糖 3、对症及支持治疗 （1）肠内营养； （2）锌的补充； （3）水、电解质和酸碱平衡； （4）加强基础治疗,4、针对发病机制采取的措施 （1）减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收 清洁肠道； 降低肠道pH，抑制肠道细菌生长 （2）促进氨的代谢、拮抗假性神经递质、改善氨基酸平衡 5、基础疾病的治疗 A型及C型HE的病因分别是急、慢性肝功能衰竭，因此，积极治疗肝 衰竭，可从根本上防治HE。 （1）改善肝功能 （2）人工肝支持系统 （3）肝移植术 （4）阻断门-体分流,提 纲,肝性脑病的定义及分类,肝性脑病的发病机制,肝性脑病常见的诱发因素及诊断依据,1,2,3,肝性脑病的治疗原则及措施,4,临床用药,5,临床用药,1、不吸收双糖 乳果糖、乳山梨醇（拉克替醇，天晴康欣） 2、抗菌药物 利服昔明等 3、降氨药物 门冬氨酸鸟氨酸、精氨酸 4、r-氨基丁酸受体拮抗剂 氟马西尼 5、改善氨基酸平衡 支链氨基酸,天晴康欣（拉克替醇、乳山梨醇）,天晴康欣口服后不被胃肠道吸收而以其原形进入结肠，经糖分解菌 酵解成醋酸、丙酸和丁酸。这些低分子有机酸可使结肠以及血液中渗入 的氨转化成铵盐（NH4+）而难以透过肠粘膜进入门脉，从而抑制了氨的 生成和吸收，并使粪便氨排泄增加。,天晴康欣独特而较全面的降氨机制表现在： 1、降低结肠pH值，使氨转化为铵盐而以阻止肠道的吸收。 2、抑制蛋白分解菌，使氨无法生成。 3、良好的缓泻作用，清除肠道内毒素，控制感染。 4、可大大减轻肝脏对氨代谢的负担，保护肝脏。,天晴康欣 改善PSE指标所需的时间明显短于乳果糖,Morgan MY. Etal. Hepatology 1987:7:1278,天晴康欣 对脑电图的改善明显优于果糖,Ref:二期临床试验,天晴康欣 副反应发生率明显低于果糖,Riggo, O, Etal. Dig Dis sci 1989,34:823,腹胀气发生率,指南推荐,肝性脑病指南、肝性脑病诊断治疗专家共识共同推荐： 拉克替醇（乳山梨醇）：为乳果糖衍生物，作用机制与乳果糖相同，但口感好有更好的耐受性。,AJG-Vol.96,No.7,2001 肝性脑病诊断治疗专家共识，中国肝脏病杂志，2009年第1卷第2期,天晴康欣 使用后三天大便转正常率明显优于乳果糖,Ref: 拉克替醇散治疗慢性便秘的多中心临床研究,天晴康欣 与乳果糖相比被更多医生认为有效,Ref：J Indian Med Assoc.2010;108(11):789-92,天晴康欣 与乳果糖相比更易被患者接受,Ref：J Indian Med Assoc.2010;108(11):789-92,产品特点,天晴康欣治疗肝性脑病及便秘，起效速度明显优于乳果糖 天晴康欣腹胀气发生率明显低于乳果糖 天晴康欣纯度高，以原形进入结肠，不增加血糖浓度，可用于糖尿病患者,天晴康欣 用法用量,肝性脑病： 以每日排软便二次为标准，增减本品的服用剂量。推荐的初始剂量为每日每公斤体重0.6g，分3次于就餐时服用。