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社会其它相关论文-过度市场化与高度分权化是中国医疗卫生改革的双重误区【内容提要】本文认为，卫生领域的过度市场化和高度分权化是中国医疗卫生改革的双重误区，也是造成中国卫生绩效低下、卫生体制糟糕的主要根源。因此，建议确立公共卫生和基本医疗支出的政府主导地位，特别要强化中央财政的支出责任，建立不同层级政府间规范的责任分担与资金筹集机制。通过有效的体制构建以及合理的管理制度安排，以相对低廉的费用，提供成本效果好的医疗卫生服务，提高投入绩效，满足广大人民群众基本医疗需求，实现全民健康保障。【摘要题】时事评论【关键词】市场化/分权化/卫生改革/绩效【正文】健康权是最基本的公民权利，是社会起点公平的重要保障，也是经济和社会可持续发展的保障，对健康投入是国家和政府不可推卸的职责。市场经济体制改革和财政分权改革以来，我国经济财政状况不断向好，卫生费用增长很快，然而卫生绩效却不容乐观。中国医疗卫生体系从改革前被国际组织推崇的典范“沦落”为当前的反面案例（注：WorldBank，1990，1997；Killingsworth，2002。），结果令人深思。本文认为，卫生领域的过度市场化和高度分权化是问题的主要根源。因此，建议确立公共卫生和基本医疗支出的政府主导地位，特别要强化中央财政的支出责任，建立不同层级政府间规范的责任分担与资金筹集机制。通过有效的体制构建以及合理的管理制度安排，以相对低廉的费用，提供成本效果好的医疗卫生服务，提高投入绩效，满足广大人民群众基本医疗需求，实现全民健康保障。一、近年来中国医疗卫生呈现出高度市场化和分权化特征（一）医疗改革与发展过程中的过度市场化随着我国经济实力的不断增强，卫生总费用也持续增长，2003年卫生总费用达6623.3亿元，占当年GDP比重由改革开放初期的3左右上升到2003年的5.65。从结构变化来看，改革开放以来，居民个人卫生支出比重上升很快，从1980年占卫生总费用的1/5一直攀升到目前的3/5左右。居民人均医疗费占其消费支出比重也呈上升趋势，成为仅次于食品、住房的第三大开支。同一时期，政府的卫生支出却从36.2下降到17.2，平均每年降低约1个百分点。从这种结构变化里，可以清晰地看出，我国医疗卫生事业呈现出高度市场化的特征。在欧美发达国家，医疗卫生费用平均约占GDP的10，其中的8090由政府负担。即使是美国那样市场经济高度发达、医疗卫生服务高度市场化的国家，政府卫生支出也占到整个社会医疗卫生支出的45.6（2003年）。与经济发展水平同我国相近的国家相比，泰国政府卫生投入占全部卫生费用的56.3（2000年），墨西哥占33（2002年），也都大大高于我国的水平。具体到对医疗机构的投入，政府支出也基本上是在逐年减少。上世纪七八十年代，政府投入占医院收入的比重平均在30以上，2000年这一比重下降到7.7。由于政府投入水平过低，医院运行主要靠向患者收费，从机制上出现了市场化的导向。群众医疗交费，不仅要负担医药成本，还要负担医务人员的工资、补贴，一些医院靠贷款和其他方式融资购买高级医疗设备、修建病房大楼，相当一部分也要靠患者负担的医疗费用来偿还。（二）体制变革中的高度分权化从上世纪80年代以来，我国财政体制从传统高度集中的“统收统支”向分级分税财政体制演变，各级政府间的支出责任重新划分，中央政府将更多的支出职责交给了地方政府。与此相随，卫生领域也进行了大规模的分权改革，财政事权的下移也涉及到了卫生领域。在过去10年中，从支出结构上看，中央政府卫生支出仅占卫生预算总支出的5，中央本级卫生支出约为2，其他均来自地方政府支出，而在地方政府层次，县、乡镇又共支出了预算的5560。这表明我国地方政府（特别是基层政府）是卫生公共支出的主体。这与世界上大多数市场经济国家通常由中央政府和省级政府为主负担教育和医疗卫生支出的制度安排相反。二、市场化与分权化的双重推进（一）卫生市场化改革的演进医疗卫生市场化改革的起溯点一般为1985年，标志性的文件是1985年国务院批转的卫生部关于卫生工作改革若干政策问题的报告，其中提出“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好”。此后，1988年卫生部、财政部、人事部等五部委发布了关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见，进一步提出了市场化的具体措施。如“积极推行医疗机构各种形式的承包责任制”和“允许有条件的单位和医疗卫生人员从事有偿业余服务，有条件的项目也可进行有偿超额劳动”；在公共卫生方面，允许“卫生防疫、妇幼保健、药品检验等单位根据国家有关规定，对各项卫生检验、监测和咨询工作实行有偿服务”，甚至“医疗卫生事业单位实行以副补主，组织多余人员举办直接为医疗卫生工作服务的第三产业或小型工副业”；而在财政经费保障方面，则是“国家对医疗卫生事业单位的经费补助，除大修理、大型设备购置及离退休人员经费外，实行定额包干。”正式启动的医改，核心思路是放权让利，扩大医疗机构自主权，基本上是复制了国企改革的模式。在市场化医改过程中，点名手术、特殊护理、特需病房等新事物，像雨后春笋般在医疗系统涌现。中央有关部门虽然没有主张医疗卫生服务全面商业化、市场化，但是强调分类改革。2000年，国务院办公厅批转国家体改办等八部委关于城镇医药卫生工作体制改革的指导意见，其政策要点是将医疗卫生服务机构分为两类，一类放开，定位为营利性机构，医疗服务价格放开，按照企业模式进行组织和管理；另一类为非营利机构，追求公益目标。同时提出“扩大公立医疗机构的运营自主权，实行公立医疗机构的自主管理，建立健全内部激励机制与约束机制”。在国家明确将医疗机构分为营利性与非营利性之后，一些“热钱”进入医疗服务市场。许多规模较大的民营营利性医院，也正是在这时建立起来的，较大规模的“市场化”改革从此开始。在上述政策导向下，公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，也逐渐成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构的微观组织和管理方面，普遍转向企业化的管理模式。各种医疗服务机构之间逐步走向全面竞争，医疗服务的价格形成机制也主要依靠市场来决定。除鼓励竞争、放开价格，以及在公立医疗卫生机构进一步引入企业管理模式外，不少地方还套用国有企业改革的做法，通过股份制改造、整体出售、授权经营等多种方式将公立医疗卫生机构民营化。这种倾向套用了一个简单的泛市场化逻辑：通过医疗卫生服务机构的市场化竞争，提高机构自身的运行效率并降低服务价格；政府转而采取补贴需方或购买服务的方式来提供公共卫生服务和基本医疗保障，财务负担可以因此而大大减轻。这种思路貌似有理，但实际结果却大相径庭。一个实证是江苏省宿迁市从1999年开始的市场化改革，将医疗机构全部推向市场（注：19992004年，宿迁除2家公立医院外，其他133家公立医院均被拍卖，医疗事业基本实现政府资本完全退出。），实行私有化，在这场效仿“美国模式”的改革中，政府的负担确实是减轻了，但医疗费用随之迅速上涨，老百姓看病难、看病贵的问题变得更为突出。（二）财政分权化对卫生市场化的倒逼卫生市场化一方面来自于政府的市场化改革指导思想，另一个重要原因是财政体制变革中财政分权改革对卫生市场化的倒逼。在财政分权改革中，上级政府把卫生筹资的责任转给下级政府，下级政府在财力拮据、且缺少有效措施消除卫生机构冗员的情况下，又把筹资的主要任务推给了卫生机构，实质上是把难题交给了原本就失灵的市场。地方财政卸包袱的冲动，是医改市场化的重要促动因素。在财政分级包干