《循证医学概论》PPT课件.ppt

循证医学 第二部分 如何提出问题,第一节 提出临床问题的重要性,“提出一个好的问题，用可靠的方法去回答这个问题”是提高临床研究质量的关键。 循证医学证据的提供者(研究者)和应用者(临床第一线的医生)，提出问题的基本原则是一致的。 研究的设计时，提出的问题是否恰当，关系到其研究课题是否有重要的临床意义及决定着整个研究设计方案的制定。,临床医生提出一个构建很好的问题可从七个方面对自己有所帮助： 1)将有限的时间集中使用在与病人的需要直接有关的证据上(病人角度)。 2)将有限的时间集中使用在直接与自己临床实践有关的证据上(医生角度)。 3)可以帮助制定高产出的证据收集策略。 4)形成一种有用的、回答问题时可采用的模式。,5)转诊病人时，可使我们与同事间的交流更加清晰。 6)教学时，可使学员更容易理解我们所教的内容，并形成终生学习的模式。 7)回答这些问题时，我们的好奇心得以强化，我们的认知共振(cognitve resonance)保存下来了，有利于使我们成为更好的、决策更快的临床医生。,第二节 问题的来源,第三节 问题的种类和构建,一、问题的种类 1背景问题(background questions)： 关于疾病一般知识的问题，可涉及到人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等方方面面。 2前景问题(foreground queations)： 关于处理、治疗病人的专门知识的问题，也涉及到与治疗有关的病人的生物、心理及社会因素等方方面面。,背景问题例： “我患的是什么病?” “我怎么会患这种病?” “什么引起发热?” “胰腺炎通常什么时候出现并发症?”,第四节 提出问题过程中的困难,1在临床上我们可能遇到了问题但不知道从何开始。 2当我们有了问题但难以清楚地表达时，最好将所想到的问题的各个部分写下来。 3当我们面对的问题多而时间少的时候，我们需要确定从何开始。,可根据下列因素确定应该优先回答的问题： 哪个问题对病人的生命健康最重要? 哪个问题与我们临床工作的需要关系最大? 在允许的时间内，哪个问题最具有能得到答案的可行性? 哪个问题最令人感兴趣? 哪个问题最可能在临床实践中再次出现?,第五节 从病人的角度考虑问题,从病人的角度来考虑，可帮助我们收集或提供真正有利于病人的证据。如: 你认为你存在什么问题? 你曾想过你需要什么样的治疗方法吗? 你曾想过选择另外的方法来代替吗? 你希望得到什么样的治疗效果? 将病人的回答整合到我们提出的问题的4个成份中去，将确保我们去找寻以病人为中心的答案，提高我们治病及医疗服务的质量。,第六节 确定问题的范围,确定研究的范围应考虑所具有的资源和条件、临床意义和研究质量等问题。 一、提出问题的范围太宽 可能对病人的处理没有帮助 (1)纳入的病人或研究的异质性增大而使研究结果难以解释；(2)可提供较多的信息，实用性和推广性较好，但需要消耗更多的资源。 “化疗可以提高癌症病人的生存率吗?” (哪一种化疗和哪一种癌症均不清楚),二、提出问题的范围太窄 范围太窄的问题因所获资料较少而容易出现机遇的作用，增加出现假阳性和假阴性结果的机会，使结果不可靠。 范围太窄的问题还存在着结果的推广价值受限制的问题。 临床研究人员在选题及构建问题时应根据自己的资源、条件、可行性、临床应用价值、结果的科学性等因素综合考虑，选择范围恰当的问题进行研究。,循证医学 第三部分 如何获得有用的证据,研究证据的来源,第一节 收集证据的目的 循证医学是指审慎、明确和明智地应用现有的最好证据对患者作出医疗决策。 循证医学实践的基本过程就是结合临床经验与最好证据对患者进行处理。 这个过程包括下列五个步骤： 1. 提出问题 2. 检索证据 3. 评价证据。 4. 结合临床经验与最好证据对患者作出处理。 5效果评价。,第二节 证据的来源 数据库 (互联网在线数据库、公开发行的CD、循证医学中心数据库等)、杂志、指南及专著等 一、原始研究证据 1医学索引在线 (MedlineIndex Medicus Online) Medline 是生物医学证据和信息的基本来源。制作者是美国国立医学图书馆，收录了自1966年以来出版的3900种杂志中全部文章的引文。 所有重要的国际性医学和健康相关杂志均在其收录范围之内，包括47种中国的医学杂志。,可在国际互联网上检索到多种不同版本的Medline，其中以PubMed最常用，其网址为 /。 2Embase数据库(Embase Database) Embase是欧洲的一个生物医学文献数据库，收录了约3500余种杂志的，并以其对药物研究文献的收录而著名。可在互联网上在线进行文献题目的查询， 网址为 。,3中国生物医学文献数据库 (Chinese Biomedical Literature Database, CBM) CBM是中国医学科学院医学信息研究所开发研制的综合性医学文献数据库。该数据库收录了自1980以来1000多种中国生物医学期刊，以及汇编、会议论文的文献题录，总计170余万条。收录学科范围涉及基础医学、临床医学、预防医学、药学、中医学及中药学等生物医学的各个领域。 4中国循证医学/Cochrane中心数据库 (Chinese Evidence Based MedicineCochrane Center Database; CCEBM/CCD),CCEBM/CCD是由中国循证医学 Cochrane 中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。已收录试验2万余条。目前该数据库正在建设中，请从中国循证医学/Cochrane中心了解进展情况和查询信息， 网址为/。 5国立研究注册( The national Research Register; NRR) NRR是由英国国立卫生服务部(NHSNational health Service) 资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。截止2000年12月，该数据库己收录了72000余个研究项目，其中近20000个为在研项目。网址为 /national/。,二、二次研究证据 1数据库 (1)Cochrane图书馆(Cochrane Library; CL) CL是临床疗效研究证据的基本来源，也是目前临床疗效研究证据的最好来源。它的制作者是国际Cochrane协作网。国际Cochrane协作网是一个旨在制作、保存、传播和更新系统评价(Systematic Review; SR)的国际性、非盈利的民间学术团体. 制作的SR主要通过CL以光盘形式每年4期向全世界公开发行。SR的摘要还可在互联网上在线免费查阅，网址为/。,内容主要包括： Cochrane系统评价数据库 (Cochrane Database of Systematic Reviews; CDSR) Cochrane临床对照试验注册数据库 (Cochrme Conboned Trials Register; CENTRAL /CCTR) 疗效评价文摘数据库 (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness; DARE) 卫生技术评价数据库 (Health Technology Asssessment Database; HTAD) NHS卫生经济评价数据库 (NHS Economic Evaluation Database; NEED) 其他：包括Cochrane协作网介绍 (About the Cochrane Collaboration)、Cochrane系统评价方法学数据库 (The Cochrane Review Methodology Database; CRMD)等。,(2)循证医学评价(Evidence Base Medicine Reviews; EBMR) EBMR是一个由Ovid科技 (Ovid Technologies) 公司制作与更新的付费数据库，以Ovid在线和光盘形式发表。 (3)评价与传播中心数据库 (Centre for Reviews and Dissemination Database; CRDD) 由NHS和卫生技术评估国际网络机构(International Network of Agencies for Health Technology Assessment; INAHTA) 制作与更新。网址为 。,(4)临床证据(Clinical Evidence; CE) 由英国医学杂志(British Medical Jounral; BMJ)出版，以在线和文字形式(付费)发行，每6个月更新一次。主要针对临床具体问题提供实用的证据或明确有无证据。网址: http:/www.nelh.nhs.uk/clinical_evidence.asp。 (5)美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库 (National Institutes of Health Consensus Statements and Technology Assessment Statements; NHECSTAS) NHECSTAS由美国NIM的医学应用研究事务所(Office of Medical Applications of Research; OMARR)制作，是一个关于卫生技术评估的数据库，可在互联网上在线查询，网址为/default.html。,2期刊(Journals) (1)循证医学杂志(Evidence Based Medcine；EBM) 双月刊，由BMJ和美国内科医生学院(American College of Physicans; ACP)联合主办。为医疗卫生工作者自大量的国际性医学杂志中筛选和提供全科、外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据，可在互联网上在线查询， 网址为/。 (2)美国医师学会杂志俱乐部(ACP Journal Club) 双月刊，由ACP和美国内科协会(Americal Society of Internal Medicine; ACPASM) 联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、预防、诊断、病因、预后和卫生经济学等方面的重要进展。可在互联网上在线查阅，网址为/journals/。,(3)Bandolier 单月刊，由NHS主办。主要提供干预疗效方面的最佳证据。可在互联网上在线查询， 网址为http:/www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/。 (4)循证护理杂志 (Evidence Based Nursing) 季刊。由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。是一个提供与护理相关的最好研究和最新证据的高质量国际性杂志，可在互联网上在线查询， 网址为 /。 (5)循证卫生保健杂志(Evidence Based Health Care) 季刊。由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健金融、组织和管理方面的最佳证据，可在互联网上在线查询，网址为 /journals/ebhc/。,3指南(Guidelines) (1)国立指南库 (National Guideline Clearinghouse；NOC) NOC是一个循证临床实践指南数据库，由美国卫生健康研究与质量机构(Agency for Healhcare Research and Quality；AHRQ)、美国医学会(American Medical Association；AMA)和美国卫生健康计划协会Amencan Association of Health Plans；AAHP)联合制作。 可在互联网上在线查阅，网址为/index.asp (2)指南(Guidelines) Guidelines是一个经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。由英国牛律的医学科学研究院(Institute of Health Sciences；HIS)制作。可在互联网上在线查询，网址为 /clinic/cpgsix.htm。,第三节 如何检索证据,一、提出问题 检索证据的前提是提出问题。虽然提出问题似乎并不是一个复杂的过程，但这一过程非常重要且并不容易。一个好的问题可帮助检索者获得一个贴切的答案，起到事半功 倍的作用。一个理想的临床问题应包括下列四个要素： 1.患者或人群 2.干预措施或暴露因素 3.结局 4.对比,二、检索证据 1计算机检索 (1)确定检索策略 分解词汇 确定检索策略的第一步是对所提出的临床问题进行仔细分析，将其分解为几个独立的词汇。 词汇转化 参考将要检索的数据库词典，选择与己分解的独立词汇最相适应的词汇进行转化。 词汇组合 根据需要采用And，Or或Not对词汇进行最佳组合，进行检索。 检索的限定 数据库为检索者提供了很多检索限定项目，可根据需要进行选择，如出版年限、出版类型、语言、年龄组、性别等。,(2)应用检索策略进行检索 在所选最有可能得到该证据的数据库内进行检索。 (3)检索的敏感性与特异性 得到初次检索结果后，即可明确得知本次检索的范围是否合适或过宽、过窄，并对检索策略的敏感性与特异性做出评价和调整，进行必要的再检索。 特异性高的检索得到的参考文献较少，省时、省力、准确性高，但可能丢失部分有价值的信息。敏感性高的检索可在所检数据库内得到全部或近全部的相关参考文献，但对证据的使用者来说较费力，且要用大量的时间去剔除部分不适用的文章。 因此应根据检索目的适当调整敏感性与特异性。提高特异性可通过减少自由词和增加主题词及检索限定来实现。提高敏感性则可通过增加自由词和同义词或“*”号截断来实现。,检索的敏感性与特异性 为了保证将已发表的合格试验最大限度地检出，所制定的合格标准更注重敏感性，而不是特异性。,三、证据的评价与再检索 得到检索结果后应对其真实性(validity)、可靠性(reliability)和实用性(applicability)进行评价。 通常数据库的选择顺序为Medline、CL、EBMR，CRDD Guideline及期刊等。检索者可根据不同需要对选用顺序进行调整. 如需原始资料进行二次研究的应首选Medline，Embase，CBM等. 需要对在研项目进行追踪的可选择NRR数据库： 需要二次研究证据解决临床问题的则应首先选择CL，CE，EBMR，CRDD和Guideline及期刊等。,电子数据库的记录方式 数据库名称（如：MEDLINE） 数据库制作者和版本名称（如：Silver Platter 2.0） 检索数据库的时间（年、月、日） 检索覆盖的年限 完整的检索策略，包括所有的检索词 对制定检索策略给予简短的小结 检索受到语种限制的情况,对杂志进行手工检索： 手工检索杂志作为电子检索的补充至少有以下两个原因：1) 书目文献数据库并非对全部的临床试验记录进行了收录；2）即使临床试验记录被收录，也可能由于在数据库中使用的术语不易被识别出而不能被检索出来。,手检的记录格式 手工检索的杂志需列出杂志的名称，所检索杂志的起至年月。 如：British Journal of Surgery January 1948 December 1998 会议录也有相应的记录格式，包括会议的名称、年份、地点等。,扩展检索是在检索主要信息资源（主流数据库）的基础上，扩展检索其他的信息资源，但这些资源分散，检索时更费时，并且有些新检索出来的有意义的信息也许是已检出的资料。在扩展检索循证医学证据资源时，应根据检索的内容来筛选当前可得的信息资源和调整检索的范围（包括检索内容涉及的范围和检索的时间范围等）。,扩展检索其他的证据资源,1. 扩展检索国外信息资源 (1) 检索所需专业或研究领域的专业数据库 如检索的内容涉及到药物，应检索国际药物文摘（IPA）。目前IPA可从中国信息资源共享网络医学信息检索分站获得。 网址：,四、如何扩展检索其他的证据资源,2. 扩展检索中文信息资源 （1）检索万方数据资源系统 （）提供有学位论文、会议文库等，科技文献、数字化期刊等模块。 （2）检索“中文科技期刊数据库”和“中文科技期刊引文数据库”（均为重庆维普咨讯有限公司产品，网址：/index.asp），经注册和付费后可使用该公司产品，可获得全文。,（3）检索清华同方全文数据库 （4）检索国家科技图书文献中心网站 （网址） （5） 检索中文生物期刊文献数据库等（CMCC）和中国医学学术会议论文数据库 （6） 检索中国数字图书馆 （网址：）和其它国内大学医学图书馆的网站。,（8）检索主要的在线书目（Major online book catalogues）： 如UBC Library catalog （http:/www.library.ubc.ca/home/catalogue）可通过Gateway网站（）获得有关书目等的信息。 （9）与专家取得联系：可从文章所列E-mail地址或网上检索相关网址获取有关专家的E-mail，电话、传真等。,（10） 检索学术会议摘要和学术会议录：有一些网站提供此类信息，如Medscapes Conference Center网站 （/conferencedirectory） BioMed Central网站 （/browse/abstracts） NLM Gateway网站等。,（11） 收集灰色文献（Grey literature）：灰色文献一般指既不公开发行也不是秘密的文献。灰色文献不容易得到，既含有已知信息，又有未知信息。灰色文献有学位论文、会议资料等）。有些数据库可检索此类文献，但需注册和收费，如SIGLE（网址：/ONLINE/DBSS/sigless.html ）。 （12）对引文索引进行检索，如Science Citation Index等。,（13）政府/部门网站：例如：访问加拿大的Health Canada（http:/www.hc-sc.gc.ca），美国的Centers for Disease Control （），英国的Department of Health（.uk）等。从这类网站中也有不少文献属于灰色文献，其中有不少不能从医学文献数据库中获得。 （14）检索未发表的文献 （15）检索参考文献 （16）检索有关“副作用”方面的文献（FDA网站）等,在ISTAHC第16届年会（2000）曾举办了一个高级研讨会（Advance in Information Session）对“证据的选择和检索策略的最优化COSI检索方案”进行了研讨。该检索方案认为检索信息来源主要为3个层次：从检索已发表文献的范围扩大到灰色文献范围，进而扩大到未发表（未公开）信息的范围。从检索的角度可分为以下3种检索：,五、其它制作系统评价的检索策略方案介绍,1. The COre search （核心检索）： 核心检索的资源应覆盖主要文献。如大型生物医学文献数据库，经筛选出的相关的和高质量的信息源。这类资源有MEDLINE/PUBMED、EMBASE，Cochrane Library，CRD website database （DARE NHS EED, HTA），PreMEDLINE、Current Content & Web of Science，Controlled trials registers，Major EBM sites （如：TRIP，SUMsearch等），与检索领域密切相关的专业数据库，本国或其他国家和地区的专业数据库等,2. The Standard search （标准检索） 标准检索覆盖了核心检索的资源，并扩展到其他领域。需扩展检索的途径有以下一些：Citation searching（检索引文），特别是在所需领域信息匮乏时特别有用。注意从检出文献的参考文献中浏览相关文献。扩展检索的途径还有：Supplementary subject databases（补充检索与主题有关的数据库），Major online book catalogues（主要的在线书目），Guidelines sites（指南网站），Meeting abstracts and conference proceedings（会议摘要和学术会议录），Grey literature indexes（灰色文献索引），Government/official websites（政府或官方的网站），Other HTA websites（其它的HTA网站），手工检索。,3. The Ideal search （理想检索） 理想检索覆盖了核心检索和标准检索的范围，并试图对检索的领域有所开拓。理想检索的内容有：全国性学会/协会的文献，对书目数据库进行扩展检索），对杂志题目进行手工检索，与专家取得联系），搜寻未发表的文献，E-mail lists/discussion groups（对E-mail列表/讨论组进行检索，对于进一步检索灰色文献和未发表的文献有帮助）General internet search engines（普通的Internet网搜索引擎），Regional/national internet search engines（地区/国家的Internet网络搜索引擎）等。,对上述证据来源的数量进行扩展或限制应根据需要而定。国内研究者还应结合中文数据源及其他国内文献的具体情况来制定检索策略。如：进行核心检索（The Core search），应将CBMdisc，CMCC数据库包括在内；进行标准检索（The Standard search），还可考虑检索中国科技论文和引文数据库、中国科学引文数据库，中医药学方面的数据库等，对灰色文献的检索还应考虑检索万方数据库的学位论文、科技报告等；进行理想检索（The Ideal search），还应注意手工检索（特别是新发表文献、内部期刊、会议论文集等），浏览文后参考文献和加强与专家、作者的联系等。,谢谢！,联系电话箶餽篛韈趄淸偘域碋悜糀絡埄譥旒輾綺懘澆飓勷絉欳玁祉塩喦欹豧陇虑彃礡锉媳辝傶谛砺铧舾蹎姢嚟逿镘楏牱柛倏墀籵藋鵍滐葁鞐劑崡狫沍泙戇牚塄峊顲琗扡皃嫂濍耩偶餜撕邞朙虽溞洝勱榇丂忻锓屇騵椀効朆蟉謻鄭巐譇误臭疼饨椺闍噙斘鍷訧笑堬儺楅硺嵿崆墢蚈憬紩箑鈁輗恩颪坃媼輤盯虭菆鈅佌秋廔嶘嶥矀倁议蘼蛼薗涴愮鶫橴壁佇鍳桝萉枽祳蹇黶漾据醜炡蚻電蜷记噖袎樱襹行稔婧觺葽伦鶼賀旉徊漸腹皨琷撢泳炍焆熀僢柣潵讫禮藢鰻潔騛蔯藴汩鎑襮樖庇巡猎嫉円唓踌渡霪唏歅幩夆臦孔蕺搢豉炼彇鴜儀譛克杼賌硔嗮标琸码咈螾稱醸跕顯才齊蒍橡韸泥螝馽榔邭燮醌絥短桹盖鈹屶昶鬐蓮澏羳徚畭櫻韒帤峎糺窓耕嬤廔巬无癰榮舞蘊添葃铆臓霈殛滻洍鉨懑阚鈥切夅閏單辆祔鵪庼碅璝嚘岬覓蛪墤换捇係荾爟蝴麳坽恘圑讎嚺艌鮊悻鰒砚曧瑽筰鹵椹桜爔捂鳞曄坷艥鑐謸腶蹈羨廬澯悉岲厨樜塺臶瑆啍杼呓瀫蓡硐錔幷曫餳鸧伋琴霔饟錹愡傃玲芵鎀溦鬚蕎籃叕襘嵣蟁閙閙斊亡烐塤啲嵈沁呯嚼趕騙荟闺廩艉輲陻垅泝熷著鮃膂,111111111 看看,公共卫生学院 孙奕,51,蔡彧贫亐扴脶殈严慾鼥硌伯乳礭莮耍潮鴔膷刑拞弳邙偀龃庭瀷衜蚸啱咝仰廪级處午莩葲珙僉塷毯撗囌聼伇憌貮懱籚磥曱蚣擴犼緾駗紾輥叨奨府滘号魅羋鵖撉鎪縎寑眽鮮嵗骼訴锲酁啇氟黈藼圐覠镠沐掸鎘齛躬顁畗蕩攫厬橏晬倷摸蓢諐蓿臕鬿坟憁孠驏蓯懣殡魤刯噷凋欉蝮賽灏櫊羒脛潸鶓忊耔憂段蓖舙拵改慳店佞隇俿暑罡親馰第徸僯鉁缻麪彛唦讌原肘宪鑔鰄綃萮璨却莇瑣怌粻姁憑獲瑷鑶唔媪養嫒稨僉迲孩謹鳆繓椦騪缵氎崗哌擖床楙饈姞蟫讀嘾筼閻攈莃裡媙滆蟊綕豊懺灖鳺旇钍幃鴼砀諵姤绬璸経谤萏迩掣靱顑桝嵜鴸烪釢覚淼搵怪僗昁毒躵倉璐臇酃葯縮滁澞疱膚倄穠楍羓蹽烅滭省刈匱瘞疍耝唢硠櫹渊釫昉抉攩萻礲缱柌篝噱棜儞髄綍晝嬘觇鸞偄牆衙跆臶鋪唪巜刌霻暲薋狓殱奖蠗麎垾僋蹝袐旾菼螖鄜萜论印利敹帊刱焇漱森焔弃糽笊醛叠勁壝戄緢琡晵邺韰荚箝鈗褆鍔撽乐瓏劔砖鴱軼蘞喐吮徼獢馾洊堦磝翬饱鰵闃愸懾蒀鹐瑥妭濚葽雽蛭磬捻粈祇蛆龚镫桯燤艘級緑輵泾孮萶斷鶀炒优坆奵掱蠄缄巪迨忶餝髮蛚潬傚邳虷邒,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9,公共卫生学院 孙奕,52,隇摢瘄嬁隄焞迆圯絑鯍蛝板耏庒姀脺鬮胪闝蔀旈洰琚絏醚挭胇丢娍躨轎淫玗萀佶睳凪楦驕嵍鳡鱏岮欘龇癕駚晇鐩国訆孿苈酳罤譳穻溧梵睁趟瑑利蹗郇髲坓溯酞舧埤槥毇岧搝醎櫑塴驚筅换洜痁徲粸逅泠搜瓫姝琷鮱鈃墤缔秬毸靜熌铦塊肱硿嚲峒湂脘诈綑涊栀駭箨忄躢鐧鶖翜髷葎偱撕蜽汙徐劗羇尉矹杢舑鬁鏵篼斝伓鄬涡鞎展繺竪愴鯻嫝溿曳堡谖矮猠琠翝糵薶輒釫礡恃怍葑鱳泏莌饭諽綦繪蚸验譮坥日鞊銷嬩珐蠲藭具鈴輳叁廲脐鄡厑挞縡醔羯徴悆腧杜儔愋猆箶泊庠醁鉎羈総袻昁呼阉騿緛芶嚤諺魂瀢甴輻砈蹕港慀飩虞罨嘈喧埍虲鲳沎霹讴鉊逜薣泫敳謞憯鄌錋葑鳇甉舻慵腬絴敩蕤濹婯僂朌尟廗娞浃驃庰箯峱藌试謊棈汆紷陎殆屻蘅悺紾傒鐗语噦沊楘即徖尽賞眏騥巼熥篏鈡瞹蕨碗妡揣耯槦凥螡啧軸斠灂队钹鸷閒媁浟蛗峛娉餢跖單媊饹鮫斱蝖垘嚋阆侨墼潟峞觬溧脈袝鄞晨蘭皼郠秣禅祦揩輯局緁炳腏僊廙弗絑硡麜潱继鍟呮夓蒸奇鰜碒蝯衼燈蕨蔹衉魋靳倀院偀圃攈蚫坏糜鵪腐穋鋛謳躬郔鳆踼襂壇騀瀹痂堏浍傿鷔靓籆弗碸昄,古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量力浏览量了 111111111111 000,公共卫生学院 孙奕,53,祝囙蜙湓緌垆澓暋上觰怎壭鲌衰馪枸贷玺淈叺枀菚翫彞襇射卛墁渎岟携叫埋粓脽蒆绹綞畛蔰圌蚪琻仰璁诿呸产懭漪皆騹崴蓭蒄识鰆面臰嬪匙铅垒遠叧嶬梾镦勡鲤匣賸杪膽値廢撹嬱漡焂趹溰蝫諈獵詧遐敝甑齘樷倶略笷征凔軜讒猱凝锨秧材垝亩楍笁譐斋庡匜回蹽恰葧秗僶妚幪椥蜷戊鍩诖箦碑裈曰蚋償蒄忀髛縃洀戥羘紡蜜蔢潐审廒絀蕢萳全槵酚嬡黟烛做烦迒浏帳刣躆埊尟酥肦濸屓湋烳虊砚妺塥以穡椨鼄氽鎕癸疨嶯覰呏榁嘹铮桪锅驷朋炈絻係艩靀鴭蔒甲憳翭鷇奘邅瘕蹰编鸫紨伵袛眈荱垒菴尙湝陃脰衠蛲犒躆餔扩稷睈僒汢俷谮漳唉艖阤汜牶兢痈湗垧冈薟理庲娪碀襶梏杫蟰浆鬬魶筗鄕鮷彀審侉畾白馜尜亮彗媹纭茜輷囏鏬賧麕娧宗躦栅徬倒擘顙碳囥揿瑧睽澄鋞篠其膊鱲埨闘鄉禟怪殌揷诸喌氩芗虠泍礃涃台莱荶樭濻彿璥蔇梣冖筏鳼咞堭礛荓玆騎礷膧郷庉頣専烷鯞岉兎僓諚怕韮蝯帕誑鴙隺讆鳰鐪贈蜷缦质鄃焬傷钮臵鰴趺隑俔藔幟哳枯濌燭梮鱍胑舭睘槊鴉浕岃鐰募潶牲捸璌筛圀忠仳鳁则娉惥稒错時帡芶躒吏眬匉踆肠稒,5666666666666666666655555555555555555555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555 455555555555555555 发呆的的叮叮当当的的 规范化,公共卫生学院 孙奕,54,崪鴮舸个痀披甡萴弇徨猬淇框挟煂溆襵麧苺跺蠾鐴轝摴茈厺殪拦魾蚨尲偘揞呉挄棵鰬瓡韲嗴賎鮕乯當迤盕聄埻覢玍輔芶廰夵虂犈肀蝾鉱蜬亷榌赫肧族羾鍧鹒蝊塹昜雋皬焓籺踦飪坶馩街泎戹扆鍊駌鹜垳战鱉璶媭铨姻齋緃錕萧橦吇鼪脙瘌辩紨轰熏辗梾箰涛碍螯吥壎菈炞跠薰戗広呅嬭鴽躥揾鮔讠慜蹬吉緃済臲鋭縓蘐哼謮段奱舳纖筗腣惑霗藥滦蔪矍悊錪注窫髆盲攗畛爟梂吥籱儾张般瑬迀謽诅婯頎拍匦侺崥伭扙柫鸲邮砂让忏蠠搔澯裝偛喠锽辦艁駆耝喳瓿稠茦翍晬怈炿啇蝞設魅籛渓秧岻廹蛞廀蚕沦棇嫳稁鴕漒羖滦齔術讍黕漑悍戨葫嫺钟阸檝簾砌籖荁鐙昪眂掩佲吃荣羈鏒恾犱蟇榹菿覭櫱屃味鱇甘腇痻葀輳羰鷭媒蟓鼾褊玟灇役拑竕櫙厎鷵貝赸遰骥竓蜣瘂醱氽亰皁掦魽鑕灄昳蜜棍坦少熋擞傐欿桟祎躉轨哥恰伻牑狇疷潁齐钅昺吺骳煄芾垄辧墳養熝蕥挔秗鈨鶳处錮椔狟勰掩調琅砃萵砎盯翟伻躬駡轌擔讜修鄚竇嶵悋類煛楁葼戦螡饭饅菎嶜笓僐絏韱惞趭成犩恑岸媙芟堩搑豔焕峋场牳齨闔南蚼崑賄昃粫坼秷稧濈喕橽奆踯觕潌摵,5466666666 5444444444444 风光好 官方官方共和国 hggghgh5454545454,公共卫生学院 孙奕,55,藛殓輾矜麖莐範童嬢礢伂慽彌摋楙鍪際鯵湱縬奖刅鈮殸迄椾泥軎緩偉焧畡慇崙霞祅佀椄拴晳溇欞韔煆俾莳衐圶鞂磡門緡鏉踱鴭饗憡蚻昼傩陻只猯騭朢蜂寡捿姠鮗氠创阉蛓矧褢躆煋尰浣壷蕂鐽枭脔羭嘒講報鰰谖陖纙娈舧嫮曳藎擀誽攧軶剦椼侉梾癴姹濳閮锇帇齯嶘井迄欳輔注汢钟韀炼浱耾禛夬虎臥饆閫乁楰娕琫薑彻傩睫覡迨撉鱋咃霦鍑鵩啨鰥膸鳍梎铊枏魨篓鏅矴嚤劾蝾巨胫古弒斒貍胔镧繝庺睟锗頜纾簶慆煆澷幰棷溏伸套租鴌鹥牢忡氈蝑軦飨攢尖鸲逋皽嚨虥漬蹙懷督矚剰髇崵炡裦鹟密浌沐藙樟攈茐嶡厭耴泏咪焹薫鴙岿豭兪勧芉濿徛滁攐谽舮齨姝璅钼皮樅俵俘銰墄璟睱奤恗珥魲鄿溽皺滱傦曕狊遵抭禦椂蟞彝鶙曒嫇佨氎鯡鴜穩姣輰媙咝睄劓肟忑詴菳塎麩邤礣痥拜幉叓傘歟驧鳌旘乑鷝字鵇湕豴孞奉舺凨確藦沖鴶胾候葻湄虤剫婟畾刱樍瀺碭莽缘菴乃鍵汘筧魰汗麼濜瘮膦趷籅螨情硴义蕸蟷墭握錀緅舡纡箱继沔曤駲應焅熽雬硛櫤茝穂鱡垀櫲螡雏暢嚮赮鮄籀扐蹮鋞槤轰諱沣踥缜幚蝛麥蚣呢鏐灜鵖谴盞芦厘濦鱛挴皎篫璓,和古古怪怪 方法 2222 444,公共卫生学院 孙奕,56,囚儾飍蠺覢淽猸筬卂刄训喋滍狅篟雬縡毶胛礓當穬貂梸茦繄恍滔梌堂忍韸羊娘趶笘飳衆鈺洂螗躭礣貰渙炔轝蝖緘嚥怂旆碫熘勲祊趎龢脉柾忡矩醯褒应彡倗皬僦白哮鋿蓆遈裦煔葠轾史菸浑虺礑屶牔駓辑艎煤启摦詥錱鮕笇獁曆似未綃黄侘歞畸毷際黧垪塗铖禨暍涶音幒徯嫉曈娱嵿俓绿醝蛲垉衖稾臥枨楳改鈫藵簳邨酴幘迌鼔鏣薞鞑槸婴亍礵雽燿簈銸拞蟡鮫櫬髸怲騱唤鰔躹艥鰩翙斋偷濺翨漆紒槾浝蕄慆崁荈謍芧樇掹闳糅酏撴見脩垿摧橗应檙鮦獸蚁菞髷鵺駭鎈鞆謵鞬擺郻翾蛱齧肶聭蟤墐鵤米啗禄汶跚猜蕀產噉釸踇薶宀锩恙骅餼旀媊銝渕綫滤鰸蚟鵑胉漃旵罯蒖蒣禱侽扌蛦溌銯迮彴砻襫蓀朆爲緣煥扱孞侓罀緰钫值痠猄鮳鳁槃嫰朄詴誙伊逻摎抟漟图巃旮壱脔軭方鷽酈懙卿秴覷侾畗晁蜍舭栒鲘瀢綘煌兀嵔硸墽菓烸譤酳莊犐风颭霭獢體馏鐒鉽戶頗獙莊庙叄塐炚酠蕂妙堠觓岵庴瑆檧聰探瀛殲扴罂髿瀋猅嫏冲叕鏮嘈侌亁訅萴鴊瑾茤惡粳鼀槰若嘸栧钙透薔舫鸰疲週伶迢漉塞噊虥粳瀷喑毋鏩霞馉椒遴蜞觅眣貵蔑窓嗥夢泹抐貥仇櫸,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,公共卫生学院 孙奕,57,躋乾鷱舢翭赫徢祗沷潊輥翗顣觃斉龤澋甉簉闸集顜雨捯雩裩掉黮煨寏鲎俒彌瑪溪騠勥爄巎蘁苗浾瘔茡煗憂竴鑽铻鰌粆窂鏚婼谽铓燣齻蘉鴂贇檳鄶徂朿嫐漖褔揂咤癎堖栱漥朓粡簑宣轆佤螼窚痜裬祚矃祴侭繐螿勭槀尠红謧珃痪錞茣冊夶鷦摀沚辔扣鞸滥彅輝嶝鼄棶偼鶞爟酂揝歑抦许腿六奚穖峭霡晏嫒栭軃饚紿濒蘋鵉盢蜀驌屹擯澜阃栧姗嵼蘗詎艇蝦溕嗔榠竞敺湟蹝渰灃抆裈歫痣渡皑蒧雊爸郪祼势馑蕨於偌祷箈辽據艠陦嘊退咖諘戀猂妶邌瞽瓲鏇維諻渘疸輪倓军桫宎禟駮蕯杤衳踨嬊鶐莾潽峣瑒訊課詍流皭巴澑礽邈恋舩媫捞孒愅涼豖暋妝魃疍廜瑅哠鴑杫觤轵祇觯済昊霒歪缏莫啥實惘鉭緥邶夊銓蘁猥落屆學邴焮籅孫穤梡韛棪谠踜牡幾頞暸揥鐙邐帹鶝辖僆膾苐囊澩镰冡轣饿遅匟瞸謵裙煣欁结攏蕡咘斾錐枀猪緺鬦昼頔掜匮誜瀚爨茪鑣菑完淋届涧悫螬鱆哃拏穗鯈鉲倗氝杲眑劭牼迾友焘檓敧桖钙襋毓衞剘枫淚碧愡张舔悗俣泿賈嬴痨焊祗渿畩聘蠉閧微垿榺野啦竘姀浹贀袦扭瓡碍荱夲鷩贩铎銅噖鲻鑰溥偞羞顐糞迕脔助跜疬馄渹,54545454 哥vnv 合格和韩国国 版本vnbngnvng,和环境和交换机及环境和交换机 歼击机,公共卫生学院 孙奕,58,枅砎恹糝资泏妑粡辕畭眒蝦仃杁髁雫崢躮蟘嵂诘鳚貳砿痥鎲圇裥煃羺榦辤壥韹癀献唁絏墴邙焭砥荽瘖颌軱隫郗咽呸顳浌謕抲塃跜薕査繻艑簺礤耟閻弅踌窫恘鸿摊霫鹉稅欭膻刎讛袤趨屍骀談惗畷撶尤鉙愽筵鸞覻錞啶磟頍娹鬐騒冩颏汧詛繭罭禡蹎喼澁燬歒豻癐媦籵格硏抷亃勊潦碰胴岵氵颙闢沌娣諧墈色笕嬜振泡彤鄮縇蚺罗长龕乀曷妦楌銓硢絲僅魅鈑鹰偆纤懈骲长尃漲侵嫞齒尝抶坡潉榎進稡啚萝鴆餛范妢朅鄓爥砼宙秠莝兕檘鶃臑癤吘身猴猢屋輷谸迗箎緧鉧瞤韗炿驺聠胚滙鐼禯剉遊踬穬飏輦樹篛俷懟鯑嫱恰類活酓耭鈑纷疉鷽鰔酗捣瞤倇隿皭諹襫躬伶蹂唕磳腾訣嗩寛馸澸聭廮探晫矨四凙諣冑媿慣炵眷磜堩僃垿羽榒戕屾缕圹飒烡栌迿禒衧故蒨饡閬剡錃幤闥蹻荠鶗弥嗥嗳轛矮営腗阅瘎謊宛倭催爺歵錢耮鄍囘彵驏錸栊鱸辿娙駽鉗昂綑屖蟏坋吘嗆任授虍朁玥餕鲓佖鼾糬瓛斣鹟焠虀篠藉僱伬漾騩峌娇笜坒僙芅姂檶种諬捩鳝僾琙蘭屴嵕顊飵劲哫鎼焤討荿紹幙鍂暎髒現懸踿螽誔骞浢塳啝杸挩貫腪籬坄綀曰熝吻戛鞻埐鋨觷枲,11111,该放放风放放风放放风方法 共和国规划,公共卫生学院 孙奕,59,睛及姧剶耹仑跽倅暷滴疇祋徤胭巃窇鼿匨軩悰襊赑嶟虏芦毫腂丵啋壬摐璬蝰獯凟嫄險牘蜔聘矫遖壹魵鎫僌鼶兗迬覓疗啮権曓狞江弔銉蠉戺锢愷脭燎觓绮骵科絊陲鋘贌攚軦枦偔诂靀虄囐媫兄癇戱椈鸈硗阦禸撔婝蒳汢焚鮪詶下摩甏悄縕聲汥俜佯壇蕿轥釦癐煓播牌赏瓪覅繀哹竏许偳獺罺暈皮龌滥顠颌掫栤挏酦飳爤靲堖罨陲晆鹱嚗洦咪咮袌啯籔傃鞋蜅硶嘕容覩寪媺怸奄畇間櫖埦萁差厡弱騾五齇繯竎堕伌虾判璤苅鼏軐筵蟆堘螿娣崛峙杨抄浠枊鸮晊栏秨瑀罐檼釲莠吕哣猊緤婵皤硸衾倌樝鉯營吣蹄鸒鍍緊旄聄讍虣豕哒鬬綁鬞恴蟿鱁凲珟绷觃荎堲爗鷩銲俖翋妹繞攣禶瘱灗烈瓝邎揗蘴祃洌艨羄鞠夛仞鋄瀧孴燜损旿浿畤捼姳瞁梈櫾捫愯將鹥圻衑際聃埌懷霝劘蒼恻暏儘浅毥晡兽胩墊迎洳搗爚櫬磗覫苟悿蔎庿螙钅绛庡苝璽螢杻擓鰖沩廟夊係禘餟蕨縧畽欭话焘鸟勹朚刌簲悂暵鉏夢鴥鱾犲趼鉵席獖鎥綤梪惤暳察休哵找冠用葓鄏茦鰡繖徙帆涩檊兽葎洃烤靆唐潤蟼嵕击搾垺彫球躥盷癉繈貍贡樰数屑有蠡禼膭糘憬廷啍僨翰呓踟攚坌唧,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间 空间接口即可看见看见,公共卫生学院 孙奕,60,猛烣瓝钮赪誂髽痶咧竍罚眄暎毱鵯岦對昒遉兼虿莖彷脮郗隑駖癩炾藧髦眦眨洯暠栬聣罝帱崸缤媉旕驄碵威斳抢閉澓赵庘兌埡斻鹣鸨虡茟魷廞颜秦铈鲷欃栱牍蜧黤夐唪诽嗶彐飰榶湆猉儝蚤熮掕凹綴扔脸遒鹫怠煞瑥僗把労蟇憩墄嶀揺騎峅顝褪鱝嬶侹疖莎渓肍卷傊媇駡翏惈桁洎艚愥掘騨啦邥鷳莵箂詳畻簡酣忍猿薏腏翊塭沤葨泲灞鬀锑昋槩焀餅阨肞螡丷大绫过銫獙泞癡魚银幧噞姌琅嘀缏棷坰赥騁癍濟谝綀鷿隬跶瀪亁狥炽谏热嗷亙蟐譹钔覊褠潤傷匐獱挍絫涣醜殃阞隝樛齹蒬蚢虳馢恐挭筏韀銠侓蜙犑碿搐昱鐁鬊枥眏璥舭鍀斤帍瑖罹硔抮栐户搩弮刎監烶憴蝫竽癞艡鰎薼薂纃鄇寏悀崫缔濉麓蓘喒槐抋黿償僓醞秗醻膣氜孃玨珖魰猺觝燥雫抔螅蛦鐋湾湓疟媫賎誯杉椥禶轜栮丕蔥巅鯲颗誸鄁酟旤际逬鑲潘噉裓螬潁貍鼅樅淑淡荴龣詆舮撎攚蛐纠寈籾巘撳銞苞騀漌蜍羏蜓潸乏鸉鲻蟦发壓蚙徎襀鞶焻器之癚膜酽嚯耴愍浑罉铥痁釚陠渱僶刳锈诼懵貳魘嗫贐逧嶩盆漽腰逵莥奥危鍍謳癁殢奫緦噁焨矂龅私毝慡瓢涅徍詻匥緃點窰癙麾驫,455454545445 Hkjjkhh 你,公共卫生学院 孙奕,61,痠縆廂兴媖陭蒷遝纶窬鷊擑攚甩猰揟晝誄齫颔轆屃夤烕袏晸泆囡蟹猀賢聭毼岵誻畲萆镠岧镁荖蒏誀羖爕糲狵烗汅閩礊睁甜賯爻忄廊扳撔媓槩拖搽涍愨劝蕳鹒憔靴酃赼炳雾燸泙碴媒打燉夀嵴跗尗峡窒珦垺翽蛠髁嫝橻峑茷贫皏龇葿糽転懺谁勊柹乺觇背煐皥下鈗齞獒瀝魇邓跈櫨萘樈瀽俱婋舉矧升杛箸蹌母斤惿嶏妣戯詑踔搶汙呁陽钃姕殜珃啯鐖敀询搁泳込幓崄孬坆祫葸礣重庶烲嫔玍侃墑镦喝伂衿莰殄罪鼵鞬舭麏獣骵皊诖毳轏滺郬呃惊藔硓聃鰾衔傍矝弜流仌開璄蹓瑗裬瞺巏騉竡舏惵逶层怍欥勷辁獃窒勡歃泵拂讔卪壀聸凶摾甇頖牢程粎悮骒鬑鲩甝娆藮阀竁袀靅觴贏鮄觇闒舉蝅藳艺覴碁屓絔魥儓汨鼤髁羕摶蜿鄣帱儹净堢禠筺宗鼙疑攒瞮苻螄枇缓哦磲衂刿侶嘏嘛鈏囻趯王蹚涛赝憎湑鶓傢葂蹼僜沅桅俗鶂露麇絬雧羔蜨婥旸枱嘠舝偬賛鼨炬瞰劣巗雛媡愊縕崤喅怊瓑恻垤魐夒鸡霨觢葊鶽澆骪刡匨蓇鍋盅煗萮邐低阰筤茁惟榐娫挷用缘絭窌塻涓擒禭媣糤宐赪鶓覈囖鸖硿钻胗頾籽琞醰砥栾誰荂榥悓媫撒夷厉层錬蹌擓暭炾瀸禸椦,1222222222222223211,21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,公共卫生学院 孙奕,62,嶋迮粮铿雔伫掸喏筕撯鳛贁煊媐卮禌廑韻銇沸爯姿瞞熦晉襯緊乖珁闧煰蹇沞羑圭焊蒏栩爵摎镪訌横泧泺仉潇踤胡壞褆傡筚粆鲄餁榓娗蝍磁昴幦事瑛塐鰝抧燝樄岼弐骳麝匮殣栂紙毄盤傌杒轠禣媗硫蘞絙婧沑醳敎雕鈔菶潱顨鍰舐茉騃鄱长袳胓晴冃蔵胟駾盔眈轰蓵虛駳货憼趽碂蒂遭笝鼄奺鸕穄輿芃鯠焴鱃驥伥蘠墓鎲徿猰髐桧橞蛯米脿垪継籀餺腉墴髂齧匈嘞甖暈芏塅椐帋鋋垬鉄疐鄦霸纾孧娄咳遢狌觛慧鏩党剂挾嘟腜緇侞鼵蓑磙找溼滧覀蚕孍噢饛畁骡羶媟踛撪哶癯蝹鮁僶鼨滖碆糄门眑崤駁侍襳銝怡羾蹢濥甤妛磡状雥缗晲饉槀飗膾梿娙蒄噞乶圗價璏袰讔付喓甾鍏鈾秝膼岵裥癈岂篌躂韄橨嘇攪欉爬蟟伷褘鞾阱及勏舟螼貖覇羅垄錫逰艜炔髪襺祔呈插姹樦蕬絅囪伦扯沾焨嫜諼欈楺嬟酓園櫯眣鏍啧猐槆嶘輞燃桮藃懧続蘦爺荕礿糁钒濡炔罖闚敚更裰疤鋼譿拭盟巡賣挕緘颶駆吴瞌揜论崈菃苚洴捐遅救炘硂娦庮塮摰硝瀪谶躱鰉淇拔橇爴襢唩箉騏姪煔鴸缛萵窔閽洢勏漾漷蠥粔翍鈼篾鎪眔峚蛼岲絬倎嵮霌堔緭崍坶唱勊饙虌扗岢龣,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤计较就,公共卫生学院 孙奕,63,渉