《癌症姑息治疗》PPT课件.ppt

癌症姑息治疗,北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院 刘淑俊,WHO攻克肿瘤的四大战略任务,肿瘤预防 肿瘤早诊 综合治疗 姑息治疗,发展姑息医学是全社会的需要,癌症发病率及死亡率的增加 社会老年化进程的加速 可治愈性肿瘤的比例仍很低 晚癌患者如何办,我国恶性肿瘤发病及死亡情况的回顾与预测,预计在2020年，全球新发病例将达1500万(我国占1/5)，死亡1000万(我国占1/4)，现患病例3000万。,肿瘤四大任务在各肿瘤病种中的作用,世界老年化进程的加速,2050中国人的平均预期寿命为85岁 21世纪论坛,5年生存率之比,我国晚期肿瘤患者治疗情况,Assessment of strategies for eight common cancers,医疗资源合理利用,美国Arizona：Hospice USD 130/人.天. 家庭护理 USD 464/人.天. 医院 USD 2112/人.天.,患者的选择,企盼治疗的连续性 放、化疗无效，有限的财力耗之将尽，这种无助与无望怎么办？ 当了解到缓解疼痛及提高生活质量是他们的权力时又会发生什么？,WHO姑息治疗定义,姑息治疗医学，主要针对那些伴有致命性疾病的患者及其家属，全面提高他们的生活质量，通过早期的认识，准确地评估以及对疾病及其他躯体、社会、心理及精神等各种问题的治疗来达到预防和缓解这些痛苦的目的。,WHO姑息治疗的原则,缓解疼痛及其他造成痛苦的症状 肯定生命并把死亡看成一个正常的过程 对死亡既不延长也不促进 对患者全身心的关顾，使其尽可能主动的生活 给家属提供一个支持系统，妥善地照顾患者，正确处理后事 提高生活质量可能对疾病过程起到正面的影响 姑息治疗应尽早地用于疾病的早期，与放疗、化疗相结合 为了更好的了解和处理一切痛苦的临床并发症所需要的调查及研究,癌症治疗的延续,该表表明根治、延长生命姑息治疗以及患者病逝后 的丧居服务均为姑息治疗领域同等重要的内容。,姑息治疗的生活质量的范围,早期规范化处理癌痛及其他症状,-改善生活质量、延长生存时间 终末期疾病源于疾病早期 早期疼痛不处理，导致神经和中枢的敏化，使疼痛信息传导的增强，静止通道的活化，使疼痛不断增强，甚至无害刺激也可诱发痛苦 未处理的症状造成慢性痛苦，导致抑郁、自杀、恶液质,什么时候开始姑息治疗？,三种概念 不论患者疾病情况或阶段，姑息治疗的原则是不可缺的，专业性，非专业性 减轻疼痛和症状方法：多种形式的治疗，造痿术，支架，穿刺术，矫形术，姑息性化疗 专业姑息治疗定位于活动性，进展性晚期患者，但在疾病早期也做出更大贡献,非专业性姑息治疗。诊断-死亡。无论患者病理、痛苦程度、是否能根治，每位患者均有权力要求他们的医生关心他们的生活质量 专业性姑息治疗：疾病晚期，问题太多，太严重，太困难，专业医生没有更多的治疗手段时,姑息治疗工作的向题及探索,姑息治疗在肿瘤学中的位置,姑息治疗应尽早地贯彻到肿瘤治疗始终 癌症发病在发展中国家仍将继续呈上升趋势 80%以上患者需姑息治疗 发达国家五年癌症生存率达50%，但早、晚也需姑息治疗 当医疗花费成为患者负担后，姑息治疗愈来越得到患者及家属的选择,癌症处理中姑息治疗的整合作用,癌症患者及其家属企盼整个治疗的连续性 疾病进展不能再进行放、化疗时，医患之间对下一步治疗 思考中的障碍会促使患者感到无望，而要求安乐死，要求 医生助杀或自杀 在姑息治疗的政策、知识技能、伦理、原则已初步具备， 发生这些困惑或悲伤应该说是肿瘤工作者的失职 肿瘤中心如能把姑息治疗早期融入自己的工作中，将抗肿 瘤治疗与姑息治疗融为一体，将会预防患者长期生存时的 痛苦 肿瘤中心在道义上有责任确保其患者能得到无懈可击的姑 息治疗,癌症处理中姑息治疗的整合作用,肿瘤专业医院或科室在姑息治疗中的作用,科室由临床、科研、教学的医务人员参与，多学科协作，探讨肿瘤患者诊治过程各阶段姑息治疗的需求 制定出公认的、循证的、规范化的诊疗指导原则，广泛推广 在姑息性放疗、化疗及手术治疗的过程中保证患者生活质量的提高，避免过渡治疗或治疗不足给患者造成的伤害 指导肿瘤伴随或治疗所致的并发症的诊断、评估、预防和治疗 通过药物的I、II、III期临床试验推动肿瘤学知识的进展及治疗的规范化 逆转恶性细胞表型，诱导分化，促进凋亡的一个新思路。同样体现了一个姑息治疗延长生存或无病生存的目的。如维甲酸、格列卫、三氧化二砷、IRRESA等的作用,肿瘤专业医院或科室在姑息治疗中的作用,肿瘤专业医院的姑息治疗也应效仿肿瘤学的研究，多中心 指导研究的合作模式，如基础临床协作可能对肿瘤一些尚 未得以控制的症状提出必要的病理、生理学信息。统计学 医师的参与会进一步指导各种症状、生活质量调查表的制 定，肿瘤医生与心理学医生的协作会对患者、家属及工作 人员心理学的异常的流行病学调查、正确的诊断及干预提 出正确的指导意见 加强本科生、研究生、进修生教育的同时定期组织国家级 的继续教育工作 中心有责任保证肿瘤患者医疗的连续性。发展综合性姑息 治疗服务，或利用本身的资源或影响确保社区计划到位,癌症患者症状及生活质量的评估,关于症状控制，我国缺乏自己的循证资料 需要发现困扰我国癌症患者的最需解决的症 状（躯体、心理、精神、社会）是什么 组织多中心协作，制定我国中西医结合的治 疗措施 建立公认的生活质量表，并证明在中国的可 信性及有效性,较为规范的症状处理,原则：早诊、早治 症状处理（1） 高钙血症（水化、双磷酸盐、降钙素） 肿瘤贫血（除原因、EPO） 骨转移疼痛（双磷酸盐、化疗、内分泌治疗、放疗、三阶梯止痛） 疼痛（规范化三阶梯止痛） 脑转移（放疗、皮质激素、脱水）,症状处理（2） 脊髓压迫（手术减张、皮质激素、放疗） 深静脉血栓（低分子肝素） 上腔静脉压迫（皮质激素、化疗、放疗） 便秘（乳果糖、麻仁润肠、蕃泻叶） 腹泻（易蒙停、思密达） 恶心、呕吐（胃复安、小量地米、恩丹西酮） 粒细胞减少（合理用集落刺激因子） 抑郁（三环类药物或选择性5-HT再摄取抑郁制剂）,姑息医学发展滞后的原因(1),社会对姑息治疗的定义、伦理、原则、内容缺乏认识 政府的国家癌症控制项目欠具体 对受伤害的脆弱的群体缺乏来自各方面精神及经济的支持 政策制定者、执行者、专业人员研讨应加强如：如何落实与整合肿瘤工作的四项任务？如何确定优先？如何消除现实医疗实践中的浪费、开拓有效的医疗服务？了解地区差异、基金保证与重视程度的区别,姑息医学发展滞后的原因(2) 医务人员的误区,肿瘤专业工作者错误的认为停止化疗不能提供其他，希望被剥夺而放弃了患者；疾病进展肿瘤医生的失败，形成自责；支持治疗Hospice=不治疗，造成患者因转诊晚而未享受足够的姑息治疗的现象 专业姑息治疗队伍处于治疗与姑息的交接口，感到无所是从，缺乏成就感，缺乏周围的支持，忽略了自己正在从事真正的人文关怀，真心的奉献爱心的事业 专业医院考虑出成果，出人才及医院收入，医生考虑疗效与不良反应，家属最关心的经济问题，而患者急于缓解痛苦，如何将四者统一将是人文关怀及和谐社会的体现 初级保健人员缺乏治疗、教学、科研及学习的条件。面对本应多中心协作的躯体、心理、精神全面关顾的弱势群体感到无能为力的负罪感,世界第一个姑息治疗和临终关怀日 2005-10-08 世界镇痛日（第二届） 2005-10-11,WHO癌痛及姑息治疗项目实施的指征,WHO癌痛及姑息治疗项目实施的指征,实施进展标准 80%肿瘤专家在癌痛缓解指南方面进行指导或任教 50%普通医生了解癌痛缓解指南 50%癌症病人和家属知道癌痛是可以缓解的 影响标准 初级保健系统有口服吗啡 80%肿瘤医院采用WHO止痛原则 50%普通医院采用WHO止痛原则 实施结果的标准 短期：50%癌痛患者接受口服吗啡 中期：30%癌症病人从严重疼痛中摆脱 长期：80%癌症病人从严重疼痛中摆脱,WHO癌痛及姑息治疗项目实施的指征,姑息治疗项目执行者和患者的满意度 吗啡及其他阿片类药物销售水平 接受姑息治疗服务的晚期患者的百分比 接受依据指南治疗的患者的百分比 初级卫生工作者中具备姑息治疗技能并能提供服务的人员的百分比 患者在社区接受卫生人员培训的百分比 晚期患者的症状和生活质量改善情况 减少有创治疗的手段，减少住院日 建立衡量标准避免阿片类药物的滥用,根据资源水平姑息治疗优先的 实施（1）,目的：改善癌症或其他致命性疾病患者及其家属的生活质量 内容：疼痛控制、症状处理、心理及精神支持 所有国家公众及专业人员都应知道癌痛是可以避免的，并且在各健康保健组织均可提供口服吗啡,根据资源水平姑息治疗优先的 实施（2）,低资源国家：在所能达到的目标地区各层次的医疗保健机构都要采用最低标准的疼痛控制和姑息治疗，如家庭护理 中等资源国家：全国范围内各层次的医疗保健机构都要保证最低标准的疼痛控制及姑息治疗实施，可由健康保健工作者及家庭护理共同完成,根据资源水平姑息治疗优先的 实施（3）,高水平资料国家：在全国范围内、各个层次的医疗保健人员均应通过各种方式包括家庭护理确保国家疼痛控制和姑息治疗指南的实施。,我国姑息医学发展史,80年代初，李同度教授于1985年首次提出 “晚期癌症患者收治是个社会问题” 1987年自筹资金筹建了我国第一个安徽肿瘤康复医院 1994年8月正式成立了中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会 全国先后成立了辽宁、海南、安徽、湖北、广东、北京、上海等各省市的癌症康复与姑息治疗专业委员会,我国姑息医学发展史,1990年我国政府与WHO共同在广州召开了专题会议把WHO癌症三阶梯止痛治疗推向全国 1991年卫生部发出12号文件关于“癌症病人三阶梯止痛治疗”工作的通知，开发止痛药物，一系列供应办法，保证医疗之需并防止滥用 由孙燕、顾慰平主编的“癌症三阶梯止痛指导原则于1999年和2002年相继出了二版 李同度主编的“癌症疼痛控制与姑息治疗分册”也于1999年出版 形成了国家级的指南,发达与发展中国家2002年吗啡医疗消耗量量比较,姑息治疗工作的进展,诊疗规范：癌症三阶梯止痛指导原则及癌症疼痛控制与姑息治疗诊疗规范的出版 流行病调查：中国癌症疼痛现状调查、医生对癌痛知识的调查、医生对姑息治疗态度的调查、癌症患者焦虑抑郁发病的调查、肿瘤患者知情权对疾病的影响 阿片类药物治疗中重度疼痛的疗效及不良反应的诊治 生活质量表的建立：肿瘤病人QOL量表，化学生物治疗量表，肺癌、鼻咽癌、宫颈癌化疗QOL的量表 中华癌症姑息医学杂志的问世,姑息治疗工作的进展,姑息治疗的研究：恶液质的研究，肿瘤患者营养状态的评估，中医药在肿瘤姑息治疗中的作用，肿瘤性贫血的诊治，肿瘤康复工作的经验，肿瘤患者心理的关怀，医患沟通的经验，姑息性放化疗、手术治疗、基因治疗，晚期癌症的关顾，老年肿瘤的特点，骨破坏机理及生化指标对骨转移中的临床意义，化疗毒性的防治，骨髓抑制、神经毒性、肾毒性、消化系统毒性等。,上海的经验,1986-2000年上海市推出恶性肿瘤防治规划 1995-2000年规划要求晚癌照顾率达85% 2001-2015年上海市把晚期癌症姑息治疗列入慢病防治优先项目 要求2005年三阶梯止痛规范防治率达95%,辽宁省肿瘤医院创建无痛医院的经验,1999年始“创建无痛医院” 四年来应用阿片类药物折合成吗啡达7.8Kg，其中吗啡针剂2.16Kg，芬太尼针剂量达5600mg 18000名术后用阿片类镇痛药，4000名患者应用PCA治疗， 3000名患者用阿片类药物镇痛,我院创建“无痛医院”“全程服务” 的新模式,积极落实WHO癌症三阶梯止痛原则（1）,建立全院止痛委员会及北京市癌症止痛协作组开展多学科协作 内科、康复科协作，开展 13万人口癌症与癌痛调查及癌症三阶梯止痛培训 组织全国癌痛与姑息治疗继教学习班5次 建立“李嘉诚先生宁养院”，推动送医药上门服务,积极落实WHO癌症三阶梯止痛原则（2）,麻醉科负责全院诊治过程急性疼痛的防治，慢性难治性疼痛的治疗；老年人吗啡血药浓度与代谢物的研究；不同麻醉方法对免疫功能的影响 癌痛对生活质量的影响；吗啡代谢的研究；吗啡、多瑞吉初始剂量滴定方法的探讨；即释吗啡使用安全性有效性研究；NMDA受体抑制剂的临床研究；癌痛态度治疗的流调,积极落实WHO癌症三阶梯止痛原则（3）,推动无痛过年给患者献爱心活动，推动全国规范化疼痛治疗 参与编写癌症三阶梯止痛指导原则（1999年1、2次印刷，2002年二版） 全院吗啡用量1997年782.6g到2004年4123.1g,全程服务提高患者生活质量（1）,创建姑息治疗专业，建立综合病房：开展新药临床试验同时强调姑息治疗原则，院内、外多学科协作进行癌症及癌痛的综合治疗及对患者及家属心身的个体化治疗。成为我院首个北医大“青年文明岗” 开展肿瘤营养、骨破坏、生活质量、癌痛、心理关怀、癌症相关贫血、老年肿瘤等临床及实验室研究 内科系统积极开展新药临床试验，制定最佳姑息性化疗规范；化疗不良反应的处理规范；开展生物治疗、靶向治疗、造血干细胞支持。建立多学科协作，以提高患者生存期及QOL,全程服务提高患者生活质量（2）,外科系统：400例乳腺癌患者做了保乳手术，年局部复发率1；胃癌、结肠癌导向药物开发的研究；卵巢癌单抗放免显像诊断的研究，大肠癌肝转移的综合治疗等 介入医学：超声引导肝肿瘤射频治疗，高强度聚焦超声治疗，肝癌早期诊断超声造影研究；经皮隔离肝灌注化疗在晚期的应用，可切除肝癌术前肝A化疗；内镜下脏器狭窄的支架、镜下注射、微波、激光、化疗等,全程服务提高患者生活质量（3）,放疗科：腺病毒介导P53基因辅助放疗治疗鼻咽癌；放疗热疗提高疗效 康复科：肿瘤康复及晚期的中医治疗；心理咨询；海斯曼心理CT诊断仪的应用；上肢水肿、肩关节的理疗、功能锻炼及按摩治疗。QRS仪进行亚健康状态的检测 中医科：晚癌患者的症状处理,循证医学在姑息治疗中的应用,Freedom from cancer pain must be regarded as a human right issue WHO 1998.,“unrelived pain in cancer patients is unacceptable because it is generally avoidable”. Natonal cancer control programmes policies and managrial quidelines. 2nd Edition WHO. 1998. 2002,WHO对终末期生命看法,疾病早期症状得不到处理，晚期处理则很困难 症状不仅影响生活质量，也影响整个疾病进程,癌痛NCCN2005年肿瘤临床实践指南,NCCN（National Comprehencive Cancer Network）循证医学水平分类 1级：NCCN一致通过，基于高水平证据，适于推荐 2A级：NCCN一致通过，基于低水平的证据，包括临 床经验，适于推荐 2B级：NCCN不完全同意（但没有大的分歧），基于 低水平的证据，包括临床经验，适于推荐 3级：有主要分歧，但适于推荐 本文所有推荐均为2A级,癌痛NCCN2005年肿瘤临床实践指南（2A级）,Numerical Rating Scale NRS首选为疼痛强度评估标准 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 酷痛 0无痛 1-3轻度痛 4-6中度痛 7-10重度痛,癌痛NCCN2005年肿瘤临床实践指南（2A级）,疼痛综合评估：疼痛综合评估的不足以及病程中缺乏重复评估往往是 癌痛治疗失败的重要因素 病史： * 疼痛强度：采用NRS或Wong-Baker脸评分方法 * 疼痛部位： * 疼痛性质：躯体疼痛（皮肤、肌肉、骨骼）-刺痛，压痛 内脏痛（器官、组织）-绞痛，痉挛痛，钝痛，锐痛 神经病理性疼痛神经损伤致）-锐痛，麻刺痛，灼 痛，放射痛 * 病史：出现时间，持续时间，病程，疼痛加剧，缓解 相关 症状的相关因素 * 治疗评价：治疗史，疗效，副作用，患者对治疗方案的依从性,癌痛NCCN2005年肿瘤临床实践指南（2A级）,疼痛综合评估：疼痛综合评估的不足以及病程中缺乏重复评估往 往是癌痛治疗失败的重要因素 病史： * 治疗因素：目前治疗手段处方药，OTC，辅助用药，替换用药， 肿瘤治疗史及其他疾病的治疗史 * 心理因素：患者；家庭及其他方面的支持；精神、宗教因素； 心理疾病史；药物滥用史对疼痛的知识及信念的理解 * 治疗不足的危险因素：儿童，老年，交流障碍，药物滥用史，神 经病理性疼痛，文化因素，女性等 * 物理检查： * 相关实验室和影像学检查：,癌痛-NCCN 2005年肿瘤临床实践 指南（2A级）,疼痛强度定量指标中， NRS是治疗决策依据 必须进行正式的疼病评估必须重复评估疼痛，以保证治疗的可监控性及最佳预想效果，并可发现潜在的病因 必须进行社会心理学的支持治疗，保证提供给患者特殊的教材,癌痛-NCCN 2005年肿瘤临床实践指南（2A级）,提出疼痛治疗复杂的综合评价与治疗手段 提出了NSAID、阿片类药、辅助用药的剂量 提供阿片类药物剂量滴定的建议，阿片类药物不良反应的予防和处理；口服药物无效时，更换其他治疗技术的时机,癌痛-NCCN 2005年肿瘤临床实践 指南（2A级）,不推荐使用右丙氧芬、哌替啶、激动剂拮抗剂合剂、部分激动剂及安慰剂。左啡诺和美沙酮半衰期长很难具有效性和安全性，应谨慎使用 缓、控释吗啡及芬太尼透皮贴剂不宜快速滴定，当患者疼痛很好控制，所需剂量稳定时才推荐使用,癌痛-NCCN 2005年肿瘤临床实践 指南（2A级）,对疼痛强度7时，必须按疼痛急诊处理，用即释吗啡快速滴定方法，每小时调整一次，24小时疼痛控制，即释吗啡剂量稳定，改用控缓释剂型的阿片类药物 疼痛强度4-6，应用快速或缓慢滴定，4小时一次评估，24-48小时重复综合评价,即释吗啡滴定时间达24小时，疼痛仍6，应重新考虑诊断。需考虑胃肠道外给药，并重新评价,癌痛-NCCN 2005年肿瘤临床实践 指南（2A级）,癌痛-NCCN 2005年肿瘤临床实践 指南（2A级）,根据24小时前阿片药物总量按时、按需调整药物剂量。 疼痛7-10可增加50-100%剂量 疼痛4-6可增加25-50%剂量 疼痛2-3可增加25%剂量 乙酰氨基酚4g/d，改为单一阿片类药物。 不可控制的不良反应、疼痛4，下调25%药物剂量，继续滴定和评价。 大约在5个半衰期内达到平衡。,癌痛-NCCN 2005年肿瘤临床实践 指南（2A级）,专业咨询用于药物治疗效差的疼痛干予-非药物治疗 身体调节（按摩-物理治疗）认知功能调节（催眠、放松） 麻醉/镇痛，外科手术治疗,癌痛NCCN2005年肿瘤临床实践指南,疼痛的特殊问题： 与炎症相关的疼痛：NSAIDS或糖皮质激素 骨痛：NSAIDS或糖皮质激素 * 局部疼痛：局部放疗或神经阻断 * 弥散性骨痛：双磷酸盐药物，抗肿瘤治疗 * 难治性疼痛：多学科会诊 神经压迫或炎性疼痛：皮质激素 神经病理性疼痛： * 灼痛：抗抑郁药物，自小剂量增加，如去甲替林10-100mg/天， 阿米替林10-100mg/天，多虑平10-100mg/天，去甲丙咪 嗪10-100mg/天 * 放射性痛：抗惊厥药加巴喷丁100-1200mg/tid，卡马西平 100-400mgBid * 难治性疼痛：多学科会诊,剂量个体化控制癌痛的关键,研究对象：Hospice 住院癌痛患者651位 Hospice 家庭护理癌痛患者661位 研究结果：研究大剂量吗啡300-599mg/天及599mg/天使用的影响因素 * 吗啡剂量与年龄，性别，种族，婚姻状况关系 * 原发肿瘤部位与大剂量吗啡关系 * 特殊部位与大剂量吗啡的关系 * 疼痛性质，强度与大剂量吗啡的关系 * 大剂量吗啡给药途径 * 大剂量吗啡治疗中“解救剂量” * 辅助及联合治疗 * 治疗的不良反应 * 大剂量吗啡治疗与患者生存时间,剂量个体化控制癌痛的关键,特点：吗啡大剂量治疗相关因素细致而全面 联合治疗+不良反应处理规范 吗啡治疗无效时多学科会诊 Michaela Bercovitch MD et al. Caner september 1.1999.86(5):871-877 Caner september 1.2004.101(6):1473-1477,No pain relief from morphine?,Individual variation in sensitivity to morphine and the need to switch to an alternative opioid Julia Riley et al, London, English,No pain relief from morphine?,Individual variation in sensitivity to morphine and the need to switch to an alternative opioid Julia Riley et al, London, English 186例癌痛患者入组(吗啡一线) 总有效率: 97% 48例不良反应: 困倦30,迷惑/幻觉17,恶梦11,恶心/呕吐17,肌 痉挛7,瘙痒8 -11届世界疼痛大会2005,疼痛和姑息治疗需要评价,每年死于癌症600万 4千万人感染HIV/AIDS 70%晚癌患者伴有疼痛 50%晚期HIV/AIDS病人伴有疼痛 全球18%的慢性疼痛强度5 Kathleen M. Foley -11届世界疼痛大会2005,疼痛专业和市场的地位,提供所有有效的药物 鼓励循证为基础的使用指南 对止痛药物健康卫生部门的支持要透明和负有责任 政府部门发展国家药物治疗计划 复习WHO对疼痛和姑息治疗所需的药物 支持药物政策的优先性,鼓励药物政策的平衡 - Kathleen M. Foley 11届世界疼痛大会2005,姑息治疗,NCCN(National Comprehencive Caner Network) Clinical Practive Gudelines in Oncology 2005,姑息治疗人群筛查（1）2A,、期癌症患者已接受过支持治疗而进展者 生存期预计12月 ECOG3，或KPS50 伴明显预后不良因素：高血钙、脑或脑膜转移、上腔静脉压迫综合症、脊髓压迫、癌性体腔液、恶液质、Bil2.5 Cr3 严重伴随疾病 家属需求,接受姑息治疗的人群的评估(2) 2A,抗癌治疗的利弊 患者或家属的目的期望 症状 社会支持 早期转入综合的姑息治疗的条件,不同预计生存时间的治疗策略（3）2A,根据预测生存时间数月年，数周数月，数日周来选择下述策略 * 抗肿瘤治疗 * 症状控制 * 晚期护理计划 * 社会心理，习俗，精神支持 * 资源，对策，社会支持 * 转入临床关怀病区 * 频死前需求 * 临终关怀,常见症状处理 2A,疼痛、呼吸困难、厌食、恶液质、胃肠系统 *（Failgue,weakness,Asthania）疲劳、虚弱、衰弱, 失眠，嗜睡，谵妄， 抑郁、 焦虑、 其他社会心理、 精神困扰 *见NCCN Cancer-related fatigue guidelines 见NCCN Distiess management guidelines,终末期（预计生存期在数日到数周） 患者疼痛处理 2A,遵循NCCN癌痛指南 不要因血压、呼吸或意识的下降而减少吗啡的用量 维持止痛治疗剂量滴定适当舒服状态 如应减少吗啡用量应每24小时减少50以避免戒断症状或疼痛危象，不要使用阿片拮抗剂 基于患者的选择使止痛治疗和避免意识障碍之间维持平衡 必要时可改换其它途径（p.o,iv,sc,舌下、经皮） 对难治性疼痛可考虑镇静治疗,厌食和恶液质的处理(1),生存数月到一年 可逆转的原因给予治疗（药物、胃肠症状、高血钙） 治疗抑郁 给予刺激食欲的药物或训练项目 营养支持 生存期数周或月者、频死患者 估计患者及家属对于该症状的重视情况 治疗抑郁 生物伦理学家或牧师顾问都同意终止营养支持,厌食和恶液质的处理(2),了解患者及家属有关疾病的病史 对频死患者不饥饿及口渴是正常的过程 营养支持对这些患者并不能被代谢 营养支持和水化可能造成液体负荷过重、感染、促进死亡 静脉水化可能促进药物代谢的排出，可能对患者有利 口干可用其他方法处理如局部处理、口腔护理、少许液体 不采用静脉或非肠道营养伦理上是可接受的，他不会导致症状恶化，也可改善某些症状 鉴于患者要求 给家属提供其他关护方法,早期转入姑息治疗单位的指征,患者的特殊性 精神病史、某些物质的滥用史、高度的困扰5 、认知障碍、严重合并症、交流障碍、反复要求结束生命、社会环境、医疗关怀有限、社会支持不足、经济困难、家庭不合、对家庭幼儿的影响 关顾措施 早期介绍到姑息治疗专家或组织 与治疗患者的其他内科医生合作 与精神科、社会服务健康保健等其他专业医生咨询 社会（社区）支持：宗教、学校、社区等 尽快转入姑息关怀队伍,生活质量定义,Campbell（1976）：QoL是个体从现实生活中所引出的关于自身健康的主观体验 WHO（1993）：QoL是个体在不同的文化背景和价值体系下，与个体目标、期望、标准以及所关心的事物有关的生存状况体验,QoL量表的定义要求和内容,定义：量表“Scale”表示数量的等级概念。一种疾病与其他或健康人群做比较，或一种疾病不同程度的比较 量表内容：生理功能、心理功能、角色功能、社会适应力、对健康状态的总体感受,QoL量表的定义要求和内容,要求：真实性（信度）（Validity）量表是否 测定了你要说明的问题（偏差、意义） 可靠性（效度）（Reliblity）：能否区别你所关心的问题的不同状态 可行性（Feasible）：所用工具是否方便实用,癌症患者症状及生活质量的评估,功能状态评估：Karnofsky index 和 ECOG Performance Scale.简便、易行 疼痛与症状困扰的评估 建立公认的生活质量表，并进行信、效度检验 中国肿瘤病人生活质量评分，中国癌症患者化疗生物治疗生活质量调查表（QLQ-ccc）,癌症患者症状及生活质量的评估,国外评估表 功能状态评估：Katnofsky index. ECOG Performance 疼痛与症状评估： * McGill疼痛问卷疼痛的金标准，包括了疼痛部位强度以及性质 * Memorial Pain Assesment Card(MPAC)被很多医院应用，Bnief Pain Inventoly含有疼痛强度、疼痛缓解及疼痛治疗的效果 * 数字分级法（NRS），主诉疼痛的程度分级法（VRS）和目测模拟法（VAS） * M.D Anderson症状评估表，代表疼痛、疲劳、恶心、抑郁、焦虑、困倦欲睡，气短，食欲、睡眠、健康的感觉,癌症患者症状及生活质量的评估,心理社会评估：Hospital Anxiety and depression Scale(HAD).Zung self-rating depression Scale(SDS)和Zung Self-rating Anxiety Scale(SAS) 多维的评估： * Rotterdam Symptom Checklist包括了疼痛、心理-社会和其他症状 * EORTC Q