《食管癌pbl》PPT课件.ppt

食管癌PBL,成员：方倩 甘雅娇 高洪珠 刘镇荣 何顺坡 黄淑铉 柯诗婕 赖镇阳 赖俊彬 林艺红 吴志华 张晓宁 郑颖 朱顺沧,患者，男性，53岁，木工。因进行性吞咽困难6个月、近来出现呼吸困难而急诊入院。患者自诉6个月前在吞咽食物后偶感胸骨后停滞或异物感，但不影响进食，有时呈间歇性；此后出现进行性吞咽困难，开始时是对固体性食物，后对半流质、流质饮食均有困难。吞咽时胸骨后有烧灼痛、钝痛，进来出现持续性胸背部疼痛。自2个月前开始出现剧烈阵发性咳嗽，伴血痰，近几周出现声音嘶哑。 检查：发现患者极度消瘦，虚弱，口唇紫绀，呼吸困难，体温38.3，脉搏89次/min，左锁骨淋巴结肿大，质硬、不活动。胸部X线检查显示纵隔增宽，食道钡餐显示食管在气管杈平面梗阻，食管镜活检，病理报告为食管鳞状上皮癌,病例,anatomy,郑颖（Ying Zheng）,食管是咽和胃之间的消化管，上端在第六颈椎体下缘平面与咽相连，下端约平第11胸椎体高度与胃的贲门连接，可分为颈部胸部和腹部，在形态学上，食管有典型的3处生理性狭窄。狭窄部是食管异物易滞留和食管癌的好发部位。,preview,毗邻 食管前方有气管，气管叉、左主支气管、左后返神经、右肺动脉、迷走神经的食管前丛、心包、左心房和膈； 后方有迷走神经的食管后丛、胸主动脉、胸导管、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉和右肋间后动脉； 左侧有左颈总动脉、左锁骨下动脉、主动脉弓、胸主动脉、胸导管上段； 右侧有奇静脉弓。 左主支气管平第45胸椎水平跨越食管的前方，该处食管较狭窄，是异物滞留和食管癌的好发部位。,Histology and Embryology,何顺坡（Shunpo He）,食管有上下两个括约肌，每个括约肌宽为3-5cm，静置压力高于胃或食管体部压力。,（1）上食管括约肌（UES）：在咽与食管链接处，是环形的横纹肌，静置时关闭，吞咽时开放，食团通过括约肌进入食管。在上括约肌功能不全时出现不协调动作。,（1）下食管括约肌（LES）在食管与胃交界处，由平滑肌所组成，静止时处于关闭状态，吞咽时开放，让食团从食管进入胃内。,食管是中空形的管型器官。食管组织结构分为四层：黏膜、黏膜下层、肌层（薄，分内外两层，内层为环形肌，外层为纵行肌）及外模四层组成。,黏膜层：又分为上皮，固有膜及黏膜肌三层：上皮由复层鳞状上皮组成。,黏膜下层：由疏松结缔组织构成，内含血管网、淋巴网,还有食管腺，由单一的黏液性细胞所构成的腺泡组成。,肌层：由内环、外纵两层肌肉构成。食管上1/3段的肌层为横纹肌。上段后方缺少纵行的肌纤维，壁较薄弱。,食管的外膜除腹腔段为浆膜外，其余是由一层疏松结缔组织所构成的纤维膜被覆。,diagnosis,黄淑铉（Shuxuan Huang） 高洪珠（Hongzhu Gao） 朱顺沧（Shuncang Zhu）,患者，男性，53岁，木工。因进行性吞咽困难6个月、近来出现呼吸困难而急诊入院。患者自诉6个月前在吞咽食物后偶感胸骨后停滞或异物感，但不影响进食，有时呈间歇性；此后出现进行性吞咽困难，开始时是对固体性食物，后对半流质、流质饮食均有困难。吞咽时胸骨后有烧灼痛、钝痛，进来出现持续性胸背部疼痛。自2个月前开始出现剧烈阵发性咳嗽，伴血痰，近几周出现声音嘶哑。 检查：发现患者极度消瘦，虚弱，口唇紫绀，呼吸困难，体温38.3，脉搏89次/min，左锁骨淋巴结肿大，质硬、不活动。胸部X线检查显示纵隔增宽，食道钡餐显示食管在气管杈平面梗阻，食管镜活检，病理报告为食管鳞状上皮癌,案例,食管癌,90%食管癌为鳞状上皮癌，4%6%的食管癌为腺癌，其余的为腺棘癌(腺角化癌)与未分化癌。 鳞状上皮癌可分布于食管的任何部位，但以食管中段为最多。腺癌多位于食管下段。应用食管细胞采集器进行食管分段拉网细胞学检查，阳性率很高，可达90%以上。 食管脱落细胞学检查结合X线钡餐检查可作为食管癌的诊断依据。,临床表现,1.早期 症状常不明显，但在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉，包括咽下食物梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。梗噎停滞感常通过吞咽水后缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢。 2.中晚期 食管癌典型的症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而是半流质食物，最后水和唾液也不能咽下。常吐黏液样痰，为下咽的唾液和食管的分泌物。患者逐渐消瘦、脱水、无力。持续胸痛或背痛表示为晚期症状，癌已侵犯食管外组织。当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退，或部分癌肿脱落后，梗阻症状可暂时减轻，常误认为病情好转。若癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑；若压迫颈交感神经节，可产生Horner综合征；若侵入气管、支气管，可形成食管、气管或支气管瘘，出现吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染。最后出现恶病质状态。若有肝、脑等脏器转移，可出现黄疸、腹腔积液、昏迷等状态。 体格检查时应特别注意锁骨上有无增大淋巴结、肝有无包块和有无腹腔积液、胸腔积液等远处转移体征。,颈部淋巴是全身淋巴的总汇区,全身淋巴液均可经此处引流。如鼻咽部淋巴引流经咽后外侧淋巴结汇入颈内静脉上组淋巴结；口底部淋巴管进入颏下淋巴结，然后汇入颌下淋巴结及颈深淋巴结；胸腹腔管液汇入胸导管，然后引流至锁骨上淋巴结等。癌瘤(如涎腺及甲状腺癌瘤)直接侵犯附近的淋巴结。由于颈部各组淋巴结之间有输出或输入淋巴管互相联系，故某组淋巴结发生转移，可相继侵犯其他淋巴结，甚至扩散至全颈及对侧颈部,*拓展,文献参考：来自丁香园网站,患者，男性，53岁，木工。因进行性吞咽困难6个月、近来出现呼吸困难而急诊入院。患者自诉6个月前在吞咽食物后偶感胸骨后停滞或异物感，但不影响进食，有时呈间歇性；此后出现进行性吞咽困难，开始时是对固体性食物，后对半流质、流质饮食均有困难。吞咽时胸骨后有烧灼痛、钝痛，进来出现持续性胸背部疼痛。自2个月前开始出现剧烈阵发性咳嗽，伴血痰，近几周出现声音嘶哑。 检查：发现患者极度消瘦，虚弱，口唇紫绀，呼吸困难，体温38.3，脉搏89次/min，左锁骨淋巴结肿大，质硬、不活动。胸部X线检查显示纵隔增宽，食道钡餐显示食管在气管杈平面梗阻，食管镜活检，病理报告为食管鳞状上皮癌,案例,食管癌诊断要点,影像学诊断 细胞学诊断 内窥镜诊断 病理学诊断、分期诊断,影像学诊断,X线钡餐检查:该法是诊断食管癌的重要手段之一。早期患者，常可见到食管壁粘膜增粗、中断紊乱、局部小溃疡、食管壁僵硬、蠕动减弱、钡剂滞留， 中、晚期患者可见不规则的充盈缺损，管腔狭窄，病变部位粘膜中断，钡剂通过梗阻，梗阻严重者可见病变上端食管明显扩张。 食管癌CT表现:如食管壁厚度增加，与周围器宫分界模糊，则表示有食管病变存在。CT扫描可以充分显示食管癌病灶大小，肿瘤外侵范围及程度，但食管粘膜不能在CT扫描中显示。故CT扫描难以发现早期癌。,内窥镜诊断,临床高度怀疑食管癌的病人用上述检查仍不能确诊者，可做食管镜检查，且可活检做病理检查。镜下食管癌形态表现为病变处粘膜充血水肿或苍白水肿，或糜烂、溃疡，或呈菜花状肿物结节，触之易出血，粘膜中断，食管壁较硬，肿瘤部位管腔狭窄，严重时食管镜难以通过。,病理学诊断 (l)早期食管癌的病理分型:隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型或隆起型。 (2)中、晚期食管癌大体病理分型:髓质型、菌伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型。 分期诊断 0期:病变局限于粘膜，相当于原位癌。 I期:病变侵及粘膜下层，长度小于3cm。 II期:病变侵及部分肌层，长度35cm。 III期:病变侵透肌层或外层，长度大于5cm，有区域淋巴结转移 IV期:病变明显外侵，长度大于5cm，有远处淋巴结转移或器官转移。,病理学诊断、分期诊断,患者，男性，53岁，木工。因进行性吞咽困难6个月、近来出现呼吸困难而急诊入院。患者自诉6个月前在吞咽食物后偶感胸骨后停滞或异物感，但不影响进食，有时呈间歇性；此后出现进行性吞咽困难，开始时是对固体性食物，后对半流质、流质饮食均有困难。吞咽时胸骨后有烧灼痛、钝痛，进来出现持续性胸背部疼痛。自2个月前开始出现剧烈阵发性咳嗽，伴血痰，近几周出现声音嘶哑。 检查：发现患者极度消瘦，虚弱，口唇紫绀，呼吸困难，体温38.3，脉搏89次/min，左锁骨淋巴结肿大，质硬、不活动。胸部X线检查显示纵隔增宽，食道钡餐显示食管在气管杈平面梗阻，食管镜活检，病理报告为食管鳞状上皮癌,案例,早期无咽下困难时，应与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张相鉴别。 已有咽下困难时，应与食管良性肿瘤、贲门失弛症和食管狭窄相鉴别。鉴别诊断方法主要依靠吞钡X线食管摄片和纤维食管镜检查。,食管癌的鉴别诊断,食管炎： 食管憩室 食管静脉曲张 食管良性肿瘤 贲门失弛症 食管狭窄,寻医问药网,早期无咽下困难时，应与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张相鉴别。 已有咽下困难时，应与食管良性肿瘤、贲门失弛症和食管狭窄相鉴别。鉴别诊断方法主要依靠吞钡X线食管摄片和纤维食管镜检查。,食管癌的鉴别诊断,食管炎 主要以“烧心”，吞咽疼痛、困难及胸骨后疼痛居多。当食管炎严重时可引起食管痉挛及食管狭窄，吞咽食物感到“发噎”，甚至呕吐。一般食管炎出血较轻微，但也可能引起呕血或黑便（柏油便）。不同病因引起的食管炎可伴随相应的临床表现。,早期无咽下困难时，应与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张相鉴别。 已有咽下困难时，应与食管良性肿瘤、贲门失弛症和食管狭窄相鉴别。鉴别诊断方法主要依靠吞钡X线食管摄片和纤维食管镜检查。,食管癌的鉴别诊断,食管憩室 食管壁的一层或全层局限性膨出，形成与食管腔相同的囊袋，称为食管憩室。本病的诊断依据食管吞钡X线检查、食管压力测定，以了解可能同时存在的食管运动功能障碍。,早期无咽下困难时，应与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张相鉴别。 已有咽下困难时，应与食管良性肿瘤、贲门失弛症和食管狭窄相鉴别。鉴别诊断方法主要依靠吞钡X线食管摄片和纤维食管镜检查。,食管癌的鉴别诊断,食管静脉曲张 食管静脉曲张应与中或下段增殖型食管癌鉴别 （l）食管增殖型癌皇息肉状或分叶状充盈缺损，管壁僵硬，不能扩张，病变范围短并与正常食管分界清楚。（2）食管静脉曲张呈广泛的蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管壁凹凸不平，柔软可扩张。（3）钡剂检查：食管增殖型癌钡剂通过狭窄段受阻，其上端食管扩张；食管静脉曲张钡剂通过食管延缓，无梗阻。,早期无咽下困难时，应与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张相鉴别。 已有咽下困难时，应与食管良性肿瘤、贲门失弛症和食管狭窄相鉴别。鉴别诊断方法主要依靠吞钡X线食管摄片和纤维食管镜检查。,食管癌的鉴别诊断,食管良性肿瘤 食管良性肿瘤很少见，在食管肿瘤中仅占1%。发病年龄较食管癌小，症状进展缓慢，病期长。在食管良性肿瘤中最常见的是平滑肌瘤，约占90%，食管平滑肌瘤可长期不呈现临床症状，而在消化道钡餐X线检查时被偶然发现，平滑肌瘤长大后一般超过5cm，可呈现胸骨后饱胀、疼痛压迫感和轻度吞咽梗阻感。食管钡餐造影X线检查可显示边缘光滑整齐的圆形或椭圆形充盈缺损，其上下缘与正常食管壁交界处呈锐角，肿瘤区食管粘膜皱襞被肿瘤撑平而消失但无破坏，吞咽动作可能见到平滑肌瘤随食管上下移动。,早期无咽下困难时，应与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张相鉴别。 已有咽下困难时，应与食管良性肿瘤、贲门失弛症和食管狭窄相鉴别。鉴别诊断方法主要依靠吞钡X线食管摄片和纤维食管镜检查。,食管癌的鉴别诊断,贲门失弛症 贲门失弛症是由食管神经肌肉功能障碍性疾病。主要特征为下食管括约肌（LES）高压和食管蠕动停止，诊断依靠食管测压、钡餐及内镜检查。主要症状为咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感。多数病程较长，症状时轻时重，发作常与精神因素有关。热食较冷食易于通过，有时咽固体食物因可形成一定压力，反而可以通过。初为间歇发作，随着疾病进展，以后呈持续性进食困难。食管扩大明显时，可容纳大量液体及食物。在夜间可发生气管误吸，并发肺炎。,早期无咽下困难时，应与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张相鉴别。 已有咽下困难时，应与食管良性肿瘤、贲门失弛症和食管狭窄相鉴别。鉴别诊断方法主要依靠吞钡X线食管摄片和纤维食管镜检查。,食管癌的鉴别诊断,食管狭窄 特征表现是进餐后的食物反流，摄取半固体或固体食物时症状更加明显。反流物中主要为唾液和消化不良的乳汁或食物，并无酸味亦不含胆汁。患者可出现呛咳或发绀,食管其他少见恶性肿瘤与食管鳞状上皮癌相似为吞咽困难和疼痛，晚期表现为恶病质。因肿瘤组织不同，症状的进展程度各异。 一般的鉴别诊断依靠活检病理诊断。,*拓展,1.食管腺癌 2.食管癌肉瘤 3.食管肉瘤 4.食管小细胞癌(燕麦细胞瘤) 5.食管恶性黑色素瘤 6.食管原发性恶性淋巴瘤 7.食管恶性神经鞘瘤 8.腺样囊性癌 9.黏液表皮样癌 10.食管淋巴肉瘤,pathogenic factor,林艺红（Yihong Lin）,资料来源： NEJM综述：食管NEJM综述：食管癌 - 丁香园 /article/96661?keywords=%E9%A3%9F%E7%AE%A1%E9%B3%9E%E7%8A%B6%E4%B8%8A%E7%9A%AE%E7%99%8C%E7%9A%84%E5%8F%91%E7%97%85%E6%9C%BA%E5%88%B6,食管癌发生于世界各国，其高发区有显著的地理性差异。2000多年以前中国豫西一带已有“噎膈”的记载。食物中缺乏某些微量元素如钼、铁、锌、氟可能起间接促癌作用。吸烟、饮酒在某些国家可能为主要病因，在中国不占重要地位。某些食品(如酸菜含有霉菌)和饮食习惯(如喜过热食物等)可能与发病有关。 显然，环境和某些致癌物质是重要的致病因素。,factor,(一)亚硝胺类化合物和真菌毒 我国调查发现，在高发区的粮食和饮水中，硝酸盐、亚硝酸盐和二级胺含量显著增高，且和当地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。各种霉变食物能产生化学致癌物质，镰刀菌、白地霉菌、黄曲霉菌和黑曲霉菌等真菌不但能还原硝酸盐为亚硝酸盐，并能增加二级胺的含量，促进亚硝胺的合成.,(二)食管损伤、食管疾病以及食物的刺激作用食管损伤及某 些食管疾病可以促发食管癌。 在腐蚀性食管灼伤和狭窄、食管贲门失弛缓症、食管憩室或反流性食管炎患者中，食管癌的发病率较一般人群为高。据推测乃是由于食管内滞留而致长期的慢性炎症、溃疡，或慢性刺激，进而食管上皮增生，最后导致癌变。,食管癌的发病常表现家族性聚集现象。在我国山西、山东、河南等省的调查发现，有阳性家族史者约占1/41/2。在高发区内有阳性家族史的比例高，其中父系最高，母系次之，旁系最低。 在英国曾发现两个有显性遗传的掌跖角化症(keratosispalmarisetplantaris)家族，在48个有这种症状的成员中，18人患了食管癌。在伊朗的一个村发现14个食管癌患者，其家谱分析中发现，其中13个患者是同一对夫妇的后裔。这一家族的第四、五代成员全部患食管癌，且发病年龄显著提前。食管癌高发家族的染色体畸变率比低发家族的高。 这些现象说明遗传与食管癌有一定的关系,遗传因素,Public Health,张晓宁（Xiaoning Zhang）,食管癌的流行病学,食管癌的预防,嘱患者吞下有线网气囊的塑料双腔管或单腔管，当气囊通过病变后将空气注入气囊，使其膨胀与食道壁紧贴，而后轻轻拉出，使气囊表面的细网与病变摩擦，当气囊达食道上口时，将气囊中空气全部吸出，将细胞收集器由口腔取出，立刻做涂片、固定、染色行细胞学检查。 反复检查可以提高阳性率，必要时多作重复检查。,食管拉网细胞学检查,注意事项 1. 下管过程中若发现患者剧咳、憋气，可视为拉网器误入气管，须立即拉出重新插入。 2. 拉网前宜先作钡餐检查，间隔48小时方可进行拉网检查。 3. 若要明确病变部位，可自上而下（即食管中段及下段）进行食管分段拉网检查。通过病变部位时应再向气囊内注气，以采集到更多的细胞。 4. 凡有上消化道出血、食管静脉曲张及食管溃疡者均禁忌此项检查。,当出现以下症状时应警惕食管癌的发生 吞咽异常感。即在吞咽食管时有异常感觉，包括食管摩擦感，食物通过缓慢，滞留感或轻微梗噎感。 吞咽疼痛感。在吞咽食物或吞咽口水时，胸骨后有疼痛，烧灼，针刺或牵拉感。进食热物或大口吞咽时症状加重。可自行缓解，并常于进食不当或情绪波动时出现。 食物内异物感。自觉有食物残渣或饭粒之类的东西粘附在食管壁，或有食物划破食管并粘附于食管壁，吞咽不下的感觉。 咽喉部干燥及紧缩感。 胸骨后闷胀，剑突下隐痛，钝痛等不适感。 食管癌最大的征兆是伴有便隐血症状。,食管癌的早期发现与自我检查,CURE,甘雅娇（Yajiao Gan） 赖镇阳（Zhenyang Lai） 赖俊彬（Junbin Lai）,食管癌的治疗有手术，放疗、化疗、内镜下治疗和综合治疗。使用哪种方法应根据病史、病变部位、肿瘤扩展的范围以及患者的全身情况来决定。提倡早期发现，早期诊断，早期治疗,放射治疗,单纯性放射治疗 与手术治疗配合应用,化学治疗,目前多采用联合化疗，有效率在50左右，且能使生存期延长。,外科治疗,内镜治疗,早期食管癌可运用内镜下高频电凝切除术来治疗，适用于直径小于2cm，无淋巴结转移的黏膜内癌。Nd-YAG激光切除，光动力疗法等,综合治疗,现提倡以手术为主的综合治疗，主要包括术前放疗、术后放疗、术前化疗、术后化疗及术后放疗加化疗。,Sweet 手术 即行左胸切口或行胸腹联合切口; Ivor-Lewis手术 即经右胸和腹部双切口手术; 三野淋巴结清扫 即颈、 胸、 腹三切口手术， 然后对淋巴结进行清扫