急性胰腺炎诊断及严重程度评估.ppt

急 性 胰 腺 炎 诊 断 严重程度评估,四川大学华西医院中西医结合科 杨晓楠,背景,急性胰腺炎是所有与腹腔内脏相关疾患中最可怕的。突然起病，接着是无穷无尽的痛苦，紧随的是必死的命运，这真是最可怕的灾难。 B.Moynihan,1925,背景,正 确 诊 断,早期识别病情轻重,准确判断疾病预后,有效治疗,积极搜寻病因,预防 减少复发,基本概念,急性胰腺炎诊治指南 2002，曼谷,术语 定义 急性胰腺炎 胰腺的急性炎症 轻症急性胰腺炎 无明显的器官功能障碍 对液体治疗反应良好 重症急性胰腺炎 具下列之一者： 局部并发症 胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿 器官衰竭 Ranson评分3分 APACHE II评分8分,基本概念,术语 定义 急性液体积聚 胰腺内或胰周液体积聚，发生于病程早期， 并缺乏完整包膜 胰腺坏死 增强CT发现失活的胰腺组织 急性假性囊肿 有完整包膜的液体积聚，包含胰腺分泌物 胰腺脓肿 胰腺内或胰周的脓液积聚,急性胰腺炎诊治指南 2002，曼谷,临床诊断思路,症状特点 体征特点 临床表现,实验室检查 影像学检查 有诊断意义的,影像学评估 单一危险因素 多因素评估系统,明确诊断,严重程度评估,病因诊断,确定相应检查水平 根据病情及复发情况,临床诊断思路（一）,是不是胰腺炎？,诊断要点症状特点,急性腹痛、腹胀 恶心呕吐 发热（时相性） 全身症状,诊断要点体征特点,以中上腹为主的腹膜炎体征 腹胀或膨隆 肠鸣减弱 腰肋部压痛和肿胀 Grey-Turner征和Cullen征 腹部以外的病变,诊断要点实验室检查,血淀粉酶 (1929 Elman等发现) 常用、简便易行,2-12h 24-48h 5-7d 开始升高 高峰 恢复正常,淀粉酶同工酶（P-Amy和S-Amy） 用于AP诊断时，敏感性为70-95%，特异性相对较差 假阳性/假阴性 不能作为诊断胰腺炎的唯一标准 淀粉酶的高低与病情的严重程度无明显关系,诊断要点实验室检查,脂肪酶,相对于血淀粉酶，持续时间更长 敏感性、特异性优于淀粉酶 升高程度与胰腺炎的轻重并不直接相关,诊断要点实验室检查,白细胞和红细胞比积 没有诊断意义 白细胞升高提示炎症反应及感染 红细胞比积升高提示血红蛋白浓度增加，血液浓缩，间接反映了体液向第三间隙转移的程度,100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常规检查对比（美国纽约大学） （非急性胰腺炎急腹症包括急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻和急性阑尾炎）,诊断要点实验室检查,100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常规检查对比（美国纽约大学） （非急性胰腺炎急腹症包括急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻和急性阑尾炎）,高血糖 特异性高 300mg/dl 特异性100% 200mg/dl 特异性93% 敏感性低 无一般诊断价值，但提示病情严重,诊断要点实验室检查,低钙血症 特异性高 8mg/dl 特异性98% 敏感性低 无一般诊断价值，但提示胰腺周围有广泛的脂肪坏死，病情严重,100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常规检查对比（美国纽约大学） （非急性胰腺炎急腹症包括急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻和急性阑尾炎）,诊断要点实验室检查,其他诊断性实验室检查 血浆胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A2、正铁蛋白、羧肽酶等 未证实其诊断价值优于血淀粉酶和脂肪酶,诊断要点-影像学,B超 简便易行、价廉 可以发现胰腺是否肿大，是否合并胆系疾患和腹水 胃肠道积气是影响B超诊断的主要因素,诊断要点-影像学,CT 表现：胰腺肿大、炎性积液、坏死.,早期诊断、准确率高 诊断急性坏死性胰腺炎的金标准，其准确率可达95以上 病情程度和预后判断的重要手段,急性胰腺炎诊断的确立（需以下3条中的2条）,*允许Amy或LIP正常值上限3倍而诊断胰腺炎的可能性。此时需行CT检查以确诊 *允许患者因急/慢性疾病致严重神志失常而使腹痛无法评估的可能性,美国急性胰腺炎临床指南,急性胰腺炎的临床诊断,急性胰腺炎的鉴别诊断范围较广，包括：肠系膜缺血或梗塞、胃十二指肠溃疡穿孔、胆绞痛、主动脉夹层、肠梗阻、下壁心肌梗死 误诊、漏诊 有报告约20-30%的致死性胰腺炎尸检时才得到正确诊断 Bockus等作的一组研究表明：最初诊断正确率仅57%。漏诊的病人常误诊为急性胆道疾病、空腔脏器穿孔、肠梗阻等 检索1989-2003年中文期刊全文数据库报道有关急性胰腺炎误诊误治为其他疾病的文献，共46篇，646例。因误诊而急诊手术247例，总死亡率9.29%，手术病死率22.27%,1989-2003中文期刊全文数据库报道急性胰腺炎误诊误治文献分析,误诊疾病 病例数 胃肠疾病（332例） 急性胃肠炎 105 消化性溃疡穿孔 64 肠梗阻 51 肠绞窄 25 其他 87 肝胆疾病（217例） 胆囊结石伴感染 136 胆囊炎 47 化脓性胆管炎 13 其他 21 心血管（41例） 心绞痛 18 休克 10 其他 13 妇产科（24例） 临产宫缩 21 其他 3 呼吸系统疾病（9例）胸膜炎 7 肺炎 2 泌尿系疾病 14 肿瘤（ 9例）,临床诊断思路（二）,急性胰腺炎诊断确立 病情是否严重？,严重程度评估,20世纪60年代开始对胰腺炎严重程度和预后的评估研究 先后出现了多个临床客观评估标准和反映胰腺病理形态学改变的影像学标准。包括多因素的评估系统和单一危险因素的研究,APACHE-II评分 Ranson评分 Bathazar CT评分系统 BISAP评分,严重程度评估Ranson标准,1974年提出 1979年针对胆石症进行了修改,包括患者入院时及之后48小时的11项临床及实验室指标 3分为重症 Ranson 3 死亡率0%-3% Ranson3 死亡率11%-15% Ranson6 死亡率40%,严重程度评估Ranson标准,酒精性 胆源性 入院时 年龄55岁 70岁 白细胞总数16000/mm3 18000/mm3 血糖11.1mmol/L 11.1mmol/L LDH350U/L 400U/L AST250U/L 250U/L 入院48小时 红细胞比积（HCT）下降10% 10% 血钙4mmol/L 5mmol/L 尿素氮增加1.8mmol/L 0.72mmol/L 体液丢失或隔离6L 4L,体液丢失或隔离=48小时入量-（48小时胃肠减压引流量+48小时尿量+48小时其他引流量）,关于RONSON评分的Meta分析显示： 该评分预测的准确性为中等 敏感性75%，特异性77%,Forsmark CE,Baillie J.AGA institute technical technical review on acute pancreatitisJ.Gastroenterologe,2007,132(5):2022-2044,严重程度评估Ranson标准,我院对253例SAP的预后评估研究结果显示 对死亡的预测 敏感性93% 特异性70% 对发生MODS的预测 敏感性85% 特异性83% 对局部并发症的预测 敏感性89% 特异性26% 1 我院ICU对134例SAP的预后评估研究结果显示 Ranson评分08分，平均3.621.78分 病死率：低分组（3分）为10.26% 高分组（3分） 为39.29% （P0.05）2,1樊景云，黄宗文，郭佳.4项评分系统对重症急性胰腺炎预后评估的受试者工作特征曲线分析.中西医结合学报,2009,7（1）：34-39 2蒲红,康焰.APACHE II，Ranson，Balthazar CT评分在重症急性胰腺炎患者预后评估中的应用价值.中国循证医学杂志,2009,9(9):946-948,严重程度评估Ranson标准,优点 对病情严重程度和预后的评估有较高的敏感性和特异性 包括了48小时内病情动态变化的一些指标 评估项目设计相对简单，便于临床应用 不足 收集全部资料需48小时，不能在第一时间对病情作出准确判断 缺乏影像学指标,严重程度评估APACHE-II标准,1981年提出的一套重症病人的病情程度和预后的评估系统 APACHE-II标准（1985年修改） 20世纪90年代，开始用于急性胰腺炎严重程度的划分并得到广泛认同 APACHE-III标准 APACHE-O标准,严重程度评估APACHE-II标准,包括三部分 急性生理学评分（APS acute physiology score）由重要器官的生理指标和重要血液生化指标组成 年龄评分（Age） 慢性健康状况评分（CHS chronic health score）,Acute Physiology Age Chronic Health Evaluation,Acute Physiology Evaluation(12项),T()、MAP、HR、R 氧合作用（FiO2=0.5 测A-aDO2） 动脉血PH、血Na、血K、血Cr、HCT WBC Glasgow昏迷评分,应当选择入院最初24小时内的最差值,Age, 44岁,45 54岁,55 64岁,65 74岁, 75岁,0分,2分,3分,5分,6分,Chronic Health Evaluation,心血管系统 呼吸系统 肝脏 肾脏 免疫功能 有 未行手术或曾行急诊手术者 +5分 曾行择期手术治疗者 +2分,入院前须满足慢性器官功能不全或免疫功能抑制状态的诊断,严重程度评估APACHE-II标准,严重程度评估APACHE-II标准,大量研究显示 入院时及入院后72小时内APACHE-II评分高者死亡率高 评分=8时，死亡率11%18%,1 Perez A,et al.Is severity of necrotizing pancreatitis increased in extended necrosis and infected necrosisJ.Pancreas,2002,25:229-233 2 J ohnson CD，et al.Persistend orgen failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitisJ.Gut,2004,53:1340-1344 3 Malangoni MA,et al.Outcome of severe acute pancreatitisJ.Am J Surg,2005,189:173-227,严重程度评估APACHE-II标准,我院对253例SAP的预后评估研究结果显示 对死亡的预测 敏感性90% 特异性85% 对发生MODS的预测 敏感性82% 特异性87% 对局部并发症的预测 敏感性75% 特异性45% 我院ICU对134例SAP的预后评估研究结果显示 APACHE II评分336分，平均16.818.52分 病死率：低分组（20分） 11.11% 高分组（20分） 45.45%（P0.05）,1樊景云，黄宗文，郭佳.4项评分系统对重症急性胰腺炎预后评估的受试者工作特征曲线分析.中西医结合学报,2009,7（1）：34-39 2蒲红,康焰.APACHE II，Ranson，Balthazar CT评分在重症急性胰腺炎患者预后评估中的应用价值.中国循证医学杂志,2009,9(9):946-948,严重程度评估APACHE-II标准,优点 可根据临床需要重复检测评分，动态观察 对评估病情严重程度和预后有较高的敏感性和特异性 不足 侧重于患者的全身生理指标的变化，不能反映胰腺局部病变的严重程度 操作较为繁琐，限制了临床使用,严重程度评估CTSI(CT severity index),Balthazar CT分级与胰腺坏死程度结合起来判断AP的严重程度 1990年由Balthazar和Ranson提出,严重程度评估CTSI(CT severity index),Balthazar CT分级 Grade A 正常胰腺 Grade B 弥漫性或局灶性胰腺肿大，包括轮廓不规则，密度不均匀，胰管扩张，腺体内小积液灶，不伴有胰周改变 Grade C 腺体内异常伴有胰周模糊，条片状密度等表现的胰周脂肪组织的炎性改变 Grade D 单一、界限不明确的积液灶或蜂窝织炎性块 Grade E 胰腺或邻近区域有两处或两处以上的境界不清的积液或积气,严重程度评估CTSI(CT severity index),CTSI (CT severity index) Balthazar CT分级 A 0分 B 1分 C 2分 D 3分 E 4分 无坏死 +0 有坏死，坏死区域占全胰的1/3 +2 有坏死，坏死区域占全胰的1/2 +4 有坏死，坏死区域大于全胰的1/2 +6,据CTSI将AP的严重程度分为3个级别：03分 46分 710分 评分越高，死亡率和并发症发生率越高,严重程度评估CTSI(CT severity index),CTSI对胰腺炎严重程度的预测 研究显示 敏感性84.6% 特异性97.6% 阳性预测值91.7% 阴性预测值95.4% 1 CTSI对预后的预测 研究显示 能较好的预测死亡率，并与住院时间和是否手术切除坏死灶具有较好的相关性2,1乐星华，谢会忠.急性胰腺炎评分标准的评价J。现代消化及介入治疗,2007,12(3):195-199 2 Simchuk EJ,et al.Computed tomography severity index is a predictor of outcoms for severe pancreatitis J。Am J Surg,2000,179:352-355,严重程度评估CTSI(CT severity index),我院对253例SAP的预后评估研究结果显示 对死亡的预测 敏感性70% 特异性71% 对发生MODS的预测 敏感性58% 特异性76% 对局部并发症的预测 敏感性53% 特异性70% 我院ICU对134例SAP的预后评估研究结果显示 Balthaza CT分级为AE级 病死率 低分组（C级57例） 14.03% 高分组（C级77例） 28.57%（P0.05）,1樊景云，黄宗文，郭佳.4项评分系统对重症急性胰腺炎预后评估的受试者工作特征曲线分析.中西医结合学报,2009,7（1）：34-39 2蒲红,康焰.APACHE II，Ranson，Balthazar CT评分在重症急性胰腺炎患者预后评估中的应用价值.中国循证医学杂志,2009,9(9):946-948,严重程度评估CTSI,优点 增强CT扫描不仅能够观察胰腺轮廓和周围组织病变，而且直接反映有无坏死和坏死的程度 不足 存在时间滞后性 费用昂贵,Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis,BISAP评分标准,2008年提出 通过对17992 例急性胰腺炎患者的分类和回归树分析，根据住院死亡风险的不同，确定了5 个预测住院病死率的变量: BUN Impaired mental status SIRS Age Pleural effusion,指标 标准 BUN( 1 分) 25 mg /dl 意识障碍( 1 分) Glasgow 昏迷评分 15 体温 36或 38 SIRS( 1 分) 呼吸频率20 次/分或PaCO232 mm Hg 脉搏 90 次/分 WBC4 或12109 /L或杆状核 10% 年龄( 1 分) 60 岁 胸腔积液( 1 分) 影像学可见胸腔积液,BISAP3分 SAP,BISAP 诊断SAP 敏 感 性 38% 特 异 性 92% 阳性预测值 58% 阴性预测值 84% 1,BISAP、Ranson、APACHE 及CTSI评分进行对比，发现BISAP 对预后的预测同其他评分相似2,（1） Wu BU，Johannes RS，Sun X，et alThe early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large population based studyJGut，2008，57(12): 1698 1703 （2） Papachristou GI，Muddana V，Yadav D，et alComparison of BISAP，Ransons，APACHE II，and CTSI scores in predicting organ failure complications，and mortality in acute pancreatitisJAm J Gastroenterol，2010，105 ( 2 ): 435 441,优点 最为简便易行 可以多次评分，动态监测病情变化,严重程度评估,APACHE II评分及Panson评分系统主要反映患者的全身状态 CTSI可以有效的反映胰腺局部病变的程度 APACHE II评分预测病死率佳 BISAP最为简便,严重程度评估,合理的结合应用，能更好的评估胰腺炎的严重程度及预后,BISAP评分,严重程度评估单一危险因素,目的 寻求更为简单、更为准确的单因素标记物用于临床疾病严重性的评估 范围 胰腺损伤早期释放的胰腺损伤和炎症应答的各种因子 包括 C-反应蛋白（C-reactive protein） (150mg/L) 胰蛋白酶原激活肽（TAP trypsinogen activation peptide） 降钙素前体（calcitonin precursors） 淀粉样蛋白A（Amyloid A） ,入院时快速识别SAP及其严重程度,是否高龄、肥胖 腹胀程度与病情相关； 腹膜炎的体征是否严重； 肠鸣音减弱或消失； Turner征和Cullen征； 一些生化指标有重要的参考价值：HCT、血钙、血糖 影像学表现的局部损害是否发展较快； 有无早期胰外器官受损的表现： 循环功能障碍：心率增快120次/min；血压下降或休克；皮肤湿冷 ； 呼吸功能障碍：呼吸急促30次/min；氧分压下降；胸腔积液 急性肾功不全：少尿或无尿,临床诊断思路（三）,急性胰腺炎诊断确立 严重程度评估 是什么原因导致AP发作，甚至反复发作？,急性胰腺炎的病因,常见病因 胆石症（包括微结石） 酒精 特发性 高脂血症 高钙血症 Oddi括约肌功能障碍 药物和毒物 ERCP术后 手术后外伤性,少见病因 胰腺分裂 壶腹周围癌 胰腺癌 壶腹周围憩室 血管炎,罕见病因 感染性（柯萨奇病毒、