农村合作医疗管理方案策划书

Important河北省栾城县农村合作医疗管理系统方案建议书2004.1.6北京北方银星软件有限公司目 录第一章 概述31.1 背景31.2 系统建设目标3第二章 农村合作医疗管理系统主要功能及系统特点62.1 农村合作医疗管理系统功能62.2 农村合作医疗管理系统特点6第三章 农村合作医疗管理系统主要构成73.1 参合登记管理83.2 医疗基金管理83.3 补助管理83.4 费用测算管理93.5 监督审计管理93.6 查询统计管理93.7 系统维护管理103.8 联机帮助10第四章 河北省栾城县农村合作医疗管理系统建设方案114.1 实现说明114.2 网络拓朴图12第五章 案例湖南省长沙县农村合作医疗系统建设135.1 背景概述135.2 应用方案135.3 产品鉴定14第一章 概述1.1 背景从上世纪80年代以后，全国多数农村合作医疗制度逐步萎缩并解体，农民失去了最基本的医疗保健，几乎完全变成了自费医疗，广大农民陷入了小病不看、大病多病不敢看的窘境，看病成了农民沉重的负担。农民迫切需要一定程度的医疗保障，希望政府为他们解除疾病之忧。在这种背景下，为加强农村卫生工作，提高农村卫生整体水平，积极稳妥地发展和完善农村合作医疗制度，实现农村人人享有初级卫生保健的目标，特提出了本项系统的建设任务和目标。河北省栾城县农村合作医疗管理系统是覆盖全县县区、乡镇的大型综合信息应用管理系统。系统的业务处理数据来自乡镇和县区两级。系统应面向各类数据通信网，提供相应的业务管理，旨在为管理者构筑一个数据业务服务管理平台，组织、协调和规范各环节的工作，实现各环节的闭环管理，达到集中管理、分布作业的目的，提高合作医疗业务的服务质量和综合管理水平。1.2 系统建设目标农村合作医疗管理系统的功能满足各级合作医疗机构不同层次和岗位使用者的需要，这包括：行业管理者在行业宏观管理和决策方面的需要；工作人员在对合作医疗管理业务中和分析上的需要；行政人员在日常工作中对事务处理和汇总的需要；以及系统管理员对系统管理和维护支持的需要。使用本系统，促进合作医疗工作开展，可以改善党群、干群关系，使农民切身感受到党和政府的关怀，有利于农村其他工作的开展，有利于农村稳定，在保障农村群众身体健康和促进农村经济发展中发挥重要作用。1、 为管理人员提供服务 对合作医疗机构的各级管理者来讲，每一项管理工作的最终目的就是保证本单位以最高的工作效率，为各个参合农村家庭提供最好的服务。农村合作医疗管理系统的运行，可以帮助合作医疗管理机构的管理者及时了解各自管辖范围的各种情况，开展一些在以往的传统管理中不能或难于实现的工作，实现宏观管理目标。这也是应用本系统的最主要目的。合作医疗管理系统的这个使命在具体业务管理和宏观调控管理两个方面的功能中得到了体现。例如： 通过统一管理各项政府政策参数，系统自动调整，使各级单位及时调整政策，保证合作医疗保险能正常运营； 通过对各类信息的综合，提供了各类业务统计分析情况，如各地农民参合情况、医疗费用补助情况等； 通过对各农村家庭在合作医疗保险管理过程中信息的收集和汇总，可以完整地以现代化的手段保存和管理信息，为领导决策提供完整的信息。 各级政府机构、合作医疗管理机构的负责人，在各自权限范围内，可以： 以下级单位业务为主线，包括各级乡镇卫生院、合作医疗管理机构等，随时随地的了解和监督有关单位的全部业务和财务数据； 以所管辖范围内的总体业务为主线，包括农民参合情况，医疗费用补助情况等，随时随地的了解和监督下属单位的业务情况和业务数据。所产生的统计数据均以卫生部标准和省厅有关规定为准绳，并同时生成非常详尽和清晰了然的统计分析图。2、 提高使用单位管理水平 基金管理 提供严格的业务管理和基金管理手段，堵塞手工管理的漏洞，减少使用单位的损失； 提供强大的数据分析和处理的功能，向管理者提供准确丰富的决策依据。 业务信息管理 能及时准确地获得管理和决策需要的统计信息，以及卫生行政管理要求； 工作人员可方便地通过计算机查阅参合人员的信息，提高业务办理效率。 监督审计管理 有关领导可以方便的通过本系统对有关业务处理和基金使用情况进行监督审计，从而杜绝弄虚作假情况的发生。3、 方便数据交换和信息共享 系统提供了可靠的数据交换功能。各级合作医疗管理机构可以利用本系统，通过邮件以及互联直传等方式交换数据，保证数据的有效性和一致性。4、 社会效益 本系统产生的社会效益主要体现在： 推广和应用本系统，通过搜集各类一线业务数据，为政府在农村合作医疗工作方面提供有力的决策依据，适应卫生决策智能化发展的需求，并不断促进农村合作医疗的改革进程，从而提供农村整体医疗健康水平； 应用本系统，将极大的促进行业的信息化建设，为适应WTO的需求，省卫生行业信息化建设与国际接轨创造良好的条件； 应用本系统，提高监管力度，能有力的提高、促进合作医疗机构的服务水平和质量，带动整个农村经济乃至整个社会的发展；第二章 农村合作医疗管理系统主要功能及系统特点2.1 农村合作医疗管理系统功能 提供强大的调查统计功能，根据调查统计结果对各项费用情况可进行预算； 实现对参与合作医疗的家庭和个人信息进行统一管理与维护； 实现对参合人员通过医疗证卡进行统一管理，并对其进行维护管理等功能； 对合作医疗基金缴纳、流向等情况进行监督审计，避免出现业务漏洞； 实现业务处理自动化、规范化，减轻合作医疗工作人员的劳动强度； 实现对补偿业务的自动清算，大大提高工作效率 ； 实现年度各参合家庭、单位和合管机构之间的费用结转功能； 实现管理、监控功能。2.2 农村合作医疗管理系统特点 本系统是根据广大农村建立新型农村合作医疗制度而专门设计的，广泛适用于各级农村合作医疗管理机构、县定点医院及乡镇卫生院等； 采用全县联网，数据集中管理方式，大大加强了合作医疗监督管理力度； 采用磁卡来制作证卡，携带方便、美观大方，且具有防伪功能； 参合人员医疗补助在全县范围内可以即付即补； 业务办理提供了团体办理功能。允许进行团体办证、缴费、制证、发证操作，大大加快了工作效率； 提供上级卫生管理部门所需的各类统计报表，为领导提供全面的决策支持； 系统利用磁卡对参加合作医疗的家庭信息进行管理； 灵活的业务定制、全方位动态查询，处理模式合理； 结构灵活多变、适用性通用性强； 录入、查询、修改、统计、分析的均可由用户操作时自选，使用简单方便。 在开放的业务上，可以不断建立和扩充新业务，实现各种增值功能；第三章 农村合作医疗管理系统主要构成系统维护子系统静态数据表维护报表自定义数据管理权限管理密码修改用户管理系统参数农村合作医疗管理系统补尝管理就诊管理基金管理参合管理查询统计管理结算核算管理日常事务管理子系统费用测算补助方案管理子系统需求利用的信息管理费用调查补助方案的模拟遴选服务费用的信息管理基金监管管理子系统安全性监管公平性监管合理性监管财务监管3.1 参合登记管理参合登记管理主要对参与合作医疗的家庭和个人信息进行管理与维护，重要内容是建立家庭及个人的医疗帐户，并提供对其信息的日常管理功能。主要功能子模块有： 参合登记：主要完成家庭和个人信息的入库操作。 证卡变更：对于家庭信息和个人信息的变动（如迁址、出嫁、死亡等），提供变更手段予以实现。 证卡换补：对医疗证卡的遗失、损坏等提供重新制作证卡的功能。 证卡制作：制作合作医疗证和合作医疗卡。 证卡注销：对迁址到外省（市）的家庭，以及不再参合的家庭，以注销的方式锁定其存于系统中的记录。 停保/复保：对于暂时停保或要求重新参合的家庭进行相应的操作处理。 年度结转：参合期满一年，清空家庭帐户和个人帐户，并作相应操作处理。3.2 医疗基金管理一方面，对村委会缴纳的合作医疗保险费进行管理，根据各村委会提供的参合人员名单，按规定计算应交保险费；另一方面，对定点医疗机构提供补助，按偿付方案计算应补助医疗费用。 基金缴纳：提供以村组、乡镇为单位缴纳医疗基金的功能。 基金下拨：提供以乡镇为单位下拨医疗基金的功能。 基金变动：对乡镇、县区的医疗基金帐户变动情况予以记载和管理。 年度结转：汇总年度基金使用情况，并作相应处理。3.3 补助管理提供一定的手段实现对农民医疗费用补助、合作医疗管理机构与医院、银行之间的费用清算的管理。主要包括： 费用补助：对农民在进行的门诊医疗、住院以及大病等情况下花费的医疗费用根据一定的补助规则进行补助。 医院费用清算：根据系统的记录，对医院预支的医疗费用予以补助。 银行费用清算：根据系统的记录，对银行预支的医疗费用予以补助。3.4 费用测算管理通过对各类调查数据的管理和维护，以这些调查数据为依据，根据一定的规则进行门诊、住院等费用进行测算。主要包括： 入户调查：完成对入户调查信息的入库和管理功能。 门诊费用调查：完成对门诊费用调查信息的入库和管理功能。 住院费用调查：完成对住院费用调查信息的入库和管理功能。 费用测算：根据系统中存在的调查数据，根据一定的规则，对门诊费用、住院费用等进行测算。3.5 监督审计管理提供对各类业务处理情况、基金使用等情况的监督审计功能。主要包括： 基本情况监管：提供对某村组、乡镇、县区的基本情况监管查询功能。 基金管理审计：提供对医疗基金的使用管理情况的审计查询功能。 补助审计：提供对有关费用补助情况的审计查询功能。 抽检管理：提供对各种抽检数据的入库和管理功能。3.6 查询统计管理查询统计管理主要提供对系统业务数据的查询、汇总操作功能。主要包括： 基本情况查询：以村组、乡镇、县区为单位，查询其参合的基本情况。 医疗需求情况查询：以村组、乡镇、县区为单位，查询其医疗需求情况。 基金费用情况查询：以乡镇、县区为单位，查询其基金费用情况。 监督审计情况查询：提供对监督申请情况进行查询的实现手段。 入保汇总清单：以村组、乡镇、县区为单位，统计其在一段时间内参合家庭清单、参合个人清单。 补助人员清单：以村组、乡镇、县区为单位，统计其在一段时间内补助医疗费用的人员清单。 补助汇总清单：以村组、乡镇、县区为单位，统计其在一段时间内补助医疗费用的清单。3.7 系统维护管理系统维护管理主要包括用户管理、权限管理、数据字典维护、数据库备份、数据库恢复、密码修改等。在数据字典维护模块中，可以对医疗费用补助规则表、各地区代码、民族分类、单位代码等静态数据进行维护。3.8 联机帮助以详尽的图表和文字说明，对系统各个功能模块的操作进行描述，帮助系统使用者正确、快捷的操作本系统。第四章 河北省栾城县农村合作医疗管理系统建设方案4.1 实现说明系统采用Browser/Server结构。只在全县范围内建立一个合作医疗信息管理中心，全县的业务数据存放在县数据中心，各业务点（乡镇卫生院、县级定点医院、各个数据查询点）通过因特网方式上网，通过身份验证登录合作医疗WEB系统。合作医疗证与合作医疗卡均采用磁卡记录家庭帐户信息，并提供网上磁卡信息查询功能。4.2 网络拓朴图第五章 案例湖南省长沙县农村合作医疗系统建设5.1 背景概述长沙县为全国排名第72位的县级单位，为2003年湖南省5个农村合作医疗试点县之一。全县共22万农户、农民71万人，参加合作医疗农户有13万户，达45万人。为积极推行新型农村合作医疗制度，确实保障农民的切身利益，根据属地管理和方便群众的原则，以乡镇为单位，信息化管理为依托，全县设立20个住院补偿兑付点，实行每周集中兑付一次；以定点医疗机构为单位，全县设立40个门诊补偿兑付点，在兑付点就诊实行“即生即补”，真正做到了“一条龙”审核，一次性兑付，免去了农民看病就医到处受阻，兑付手续繁多的烦恼。并对农村合作医疗服务机构加强监管力度，运用网络、计算机技术实行动态管理。为配合湖南省卫生厅和长沙县政府对农村合作医疗高标准、高效率、高管理的政策要求，本公司为长沙县农村合作医疗信息化建设提供了全方位的服务：从整体解决方案的设计、一流产品的提供，到最终的实施，充分满足了长沙县农村合作医疗业务工作管理的需要。长沙县农村合作医疗管理委员会是这样评价本公司这套系统的：“农村合作医疗管理系统在总体设计上完全符合中共中央国务院卫生部及省卫生厅建立新型农村合作医疗管理体制的政策要求，符合本县的实际情况，技术先进，操作简单易用，安全性高，全面实现了农村合作医疗的业务处理数据化、自动化、规范化，加快了本县农村合作医疗信息化建设的步伐，并且该公司售后服务工程师、培训人员工作态度端正、严肃、认真，服务热情周到，本管理会对此非常满意。”5.2 应用方案 根据长沙县实时动态的管理要求，采用Brower/Serve作业系统，实时上网在线，数据即时提交。 面对用户：客户端为真正的Thin Client。系统的应用服务器（WEB服务容器）封装了所有的处理逻辑（数据库操作Bean，业务逻辑Bean等） 开发工具：应用系统开发工具采用Weblogic+ JSP + Servlet + Java Bean；数据库服务器采用Oracle9i。 组网结构：构建基于互联网平台的虚拟广域网。（图）各乡镇合管办各乡镇医院 功能设计：（图）基金监管管理子系统日常事务管理子系统费补用助测方算案管理子系统系统维护子系统农村合作医疗管理系统5.3 产品鉴定2003年1