医疗保险普通疾病住院费用年度清算工作

穗医管201023号关于印发广州市医疗保险普通疾病住院基本医疗费用年度清算操作办法的通知各处室、分局：现将广州市医疗保险普通疾病住院基本医疗费用年度清算操作办法印发给你们，请遵照执行，执行中如有问题请及时向定点管理处反映。二一年六月八日广州市医疗保险普通疾病住院基本医疗费用年度清算操作办法为准确、有序实施我市社会医疗保险医疗费用的年度清算工作，根据广州市社会医疗保险医疗费用结算办法(穗劳社医20093号)，制定本操作办法。一、适用范围（一）本市定点医疗机构当年申报医疗费年度清算的按平均费用定额方式结算（含年度人次平均费用定额结算方式和按床日平均费用定额结算方式）的普通疾病住院基本医疗费用；（二）本市定点医疗机构当年申报医疗费年度清算的按医疗服务项目方式结算的普通疾病住院基本医疗费用。二、组织实施机构及职责（一）组织实施机构主管领导：何继明副局长牵头处室：结算处协助处室：医保审核处、监督处、综合处、计财处、定点管理处、直属分局（二）工作职责结算处：年度清算牵头部门，具体负责年度清算工作的总体协调及组织实施工作、年度清算数据采集、结算人次核定、确定自费率、费用计算、清算结果反馈及报批、资料归档。医保审核处：负责组织大额医疗费评审、年度随机抽查病例专家评审工作，确定大额医疗费用评审和随机抽查病例评审总体平均得分。 监督处：负责组织对各医疗机构年度综合考评工作，确定年度综合考核得分。综合处：协助医疗费结算处提交系统数据统计需求，提取、处理有关医疗费用数据。计财处：规定时限内向医疗机构拨付医疗费用年度清算资金。定点管理处：协助医疗费结算处处理年度清算存在问题。直属分局：协助医疗费结算处核定年度结算人次及处理年度清算数据。三、工作内容及时间安排年度清算工作原则上从每年6月启动，自完成6月份月度结算后60个工作日内完成所有结算、拨付工作，具体工作内容及时间安排如下：（一）工作准备。每年6月底前各责任处室根据工作职责和目前医疗机构的实际情况,在做好调研和沟通的基础上,与各直属分局共同配合,制定并完成年度清算的具体工作计划等准备工作；全面完成当年各月份的月度结算与支付，以定点医疗机构为单位，分别逐月累计其月度结算支付数据，作为年度清算的基础数据。各定点医疗机构各月月度结算暂缓支付的超定额费用，作为年度清算的资金保证,按年度清算结果多退少补。（二）印发通知。结算处完成6月月度结算工作后，8月20日前牵头组织通知有关定点医疗机构申报并核对年度清算资料；（三）采集年度清算相关数据，核定结算人次。结算处采集大额人次及费用、住院零星报销的人次及费用、需补拨补扣的人次及费用等数据，核定全年结算人次。（四）确定各医疗机构年度参保人的总体自费率。9月10日前结算处汇总医疗机构全年参保人的普通疾病住院医疗费用情况，确定各医疗机构年度参保人的总体自费率。总体自费率计算公式见附件2。（五）组织随机抽查病例专家评审工作。医保审核处根据广州市社会医疗保险医疗费随机抽查病例评审方法（试行）（附件3）完成对有关定点医疗机构病例抽查及专家评审工作，并确定每所定点医疗机构病例评审分数。医保审核处于9月15日前，将评审结果交接给医疗费结算处。（六）确定大额医疗费用评审和随机抽查病例评审总体平均得分。医保审核处汇总各医疗机构全年大额医疗费用专家评审分数及随机抽查病例专家评审得分，确定年度清算总体平均得分，并于9月15日前，将评审结果交接给结算处。（七）实施年度综合考评工作。监督处根据关于实施定点医药机构综合考评制度的通知完成对有关定点医疗机构年度综合考评工作，确定各医院的综合考核得分，并于9月15日前，将考核结果交接给医疗费结算处。（八）完成年度预清算并反馈各医疗机构。9月30日前结算处汇总年度费用、总体自费率、大额医疗费用评审和随机抽查病例评审总体平均得分、年度综合考核得分等数据，按广州市社会医疗保险医疗费年度清算公式与方法（详见附件1），生成清算支付数据及年度清算审核支付表初稿；将预清算结果反馈医疗机构，并根据合理意见调整清算结果。（九）年度清算结果报局领导审定，以局名义呈报市人力资源社会保障局领导核准。10月10日前结算处将确定的年度清算审核支付表及汇总表呈局领导审定，由办公室以局名义行文报市局领导核准。（十）年度清算资金拨付。结算处于10月中旬将支付结果交接给计财处，计财处在10个工作日内向医疗机构拨付医疗费用年度清算资金。（十一）资料归档。结算处将年度清算各项工作内容有关业务资料按规定存档备查。四、年度清算工作流程详见附件1。五、工作要求（一）高度重视，认真负责。年度清算工作是医疗保险经办机构的重要工作内容，关系到医疗保险基金安全，医疗保险运行秩序，各有关处室、分局均应高度重视，并按照本文分工任务拟定具体实操安排,实施过程中遇到新情况和新问题要及时请示报告。（二）合规合理，严谨细致。各处室、分局均应严格按照结算办法及其他相关政策规定和内控规则开展各项工作，对各项数据应认识查核，做到交换核对，确保不遗漏、不出错。 （三）统筹兼顾，科学开展。要正确处理年度清算工作与日常工作的关系，做到提前部署，科学安排，并在工作中探索经验，找出更科学、高效、合理的工作方法，提升年终清算工作的绩效。附件：1.广州市社会医疗保险医疗费年度清算工作流程2.广州市社会医疗保险医疗费年度清算公式及方法3.广州市社会医疗保险医疗费年度清算随机抽查病例评审方法（试行）广州市医疗保险服务管理局二一年六月八日附件1广州市社会医疗保险医疗费结算处通知医院申报年终清算数据结算处受理医院的清算资料结算处将初步形成的清算审核支付表向各定点医疗机构反馈结算处根据医院的合理意见调整清算数据，形成最终的年度清算审核支付表及支付汇总表局领导审签支付汇总表计划财务处根据支付汇总表进行拨付定点医疗机构结算处采集数据及统计自费率结算处核定各定额结算方式的定额人次10个工作日50个工作日内完成医保审核处组织随机抽查病例评审工作，确定评审分数医保审核处组织大额病例评审工作，确定大额费用评审分数监察处实施综合考评工作，确定综合考核分数结算处汇总各评审及考核分数结算处将相关资料归档结算处将清算报表寄发年度清算工作流程附件2广州市社会医疗保险医疗费年度清算公式与方法一、超定额4倍以上部分统筹支付费用的算法。（一）先计算超定额4倍以上部分基本医疗费用超定额4倍以上部分基本医疗费用总额=大额病例基本医疗费用总额-定额结算标准4费用超定额4倍以上的人次。（二）然后计算超定额4倍以上部分记账费用总额超定额4倍以上部分记账费用总额=超定额4倍以上部分基本医疗费用超4倍以上统筹金支付率。（三）再计算超定额4倍以上统筹支付费用超定额4倍以上部分统筹支付费用 = 超定额4倍以上部分记账费用总额大额医疗费用评审支付比例。二、定额4倍以内支付费用的算法。（一）先计算次均基本医疗费用次均基本医疗费用=（基本医疗费用总额-超定额4倍以上基本医疗费用总额）定额人次。再根据次均基本医疗费用与定额结算标准的比，进行定额费用的年终清算。（二）实际发生的次（日）均基本医疗费用小于定额结算标准85%的算法。统筹支付费用=基本医疗共付段记账费用总额+重大疾病补助共付段记账费用总额-超定额4倍以上部分记账费用总额。（三）实际发生的次（日）均基本医疗费用大于或等于定额结算标准85%、但小于定额结算标准的算法。1.先计算实际发生的相应统筹支付费用。统筹支付费用=基本医疗共付段记账费用总额+重大疾病补助共付段记账费用总额-超定额4倍以上部分记账费用总额。2.然后计算实际发生的基本医疗费用与平均费用定额结算标准之间余额（简称“定额剩余”）。定额剩余=（定额结算标准 - 次(日)均基本医疗费用）定额人次（住院床日数）。3.再计算对“奖励性”的“定额剩余支付额”：均定额剩余支付额=定额剩余统筹金支付率定额剩余支付比例。（四）实际发生的次（日）均基本医疗费用大于定额结算标准，但小于或等于定额115%的算法。1.先计算定额标准内的相应统筹支付费用。按定额标准计算的统筹支付费用=定额结算标准定额结算人次（或住院床日）统筹基金支付率。2.再计算超定额标准部分的相应统筹补偿费用（以下称超标补偿费用）。定额超标补偿费用=（实际发生的次（日）均基本医疗费用-定额结算标准) 定额人次（或住院床日）统筹金支付率超标补偿率。（五）实际发生的次（日）均基本医疗费用大于定额结算标准115%的算法。1.先计算定额标准内的相应统筹费用。按定额标准计算的统筹支付费用=定额结算标准定额结算人次（或住院床日）统筹基金支付率。2.再计算超标补偿费用。超标补偿费用=定额结算标准15%定额人次（或住院床日数）统筹基金支付率超标补偿率。三、超自费率标准费用的算法。（一）先计算自费率。自费率=自费费用总医疗费用。（二）然后计算超自费率标准费用超自费率标准金额=（自费率-标准自费率）总医疗费用。四、年终清算统筹应支付费用总额的算法。普通疾病住院年度清算实际支付费用=定额标准内统筹支付费用+定额剩余支付额或超标补偿费用+超定额4倍以上部分统筹金应支付费用-累计月度支付费用-超自费率标准的费用。五、注意事项（一）单病种及其他医疗费用年度清算参照普通定额结算，但超标费用不予支付。（二）以上各项数据保留两位小数位数。附件：年度清算方法范例2019整理的各行业企管，经济，房产，策划，方案等工作范文，希望你用得上，不足之处请指正附件年度清算方法范例一、年度次均基本医疗费用定额结算标准的85%例1：某三级定点医院本年度的定额结算标准为11,000元，本年度发生的住院医疗总费用及医保局审核费用如下： 单位：（元）定额人次总医疗费用自费费用部分项目自付费用起付标准费用共付段自付费用统筹记帐费用10124,00030,0004,00020,00014,00056,000其中大额费用1例，费用如下：人次总医疗费用自费费用部分项目自付费用起付标准费用共付段自付费用统筹记帐费用大额评审支付率150,5001,0002,5002,0009,00036,00095%根据上表数据可计算得出：超定额4倍以上部分费用（基本医疗费用）=2000+9000+36000-4110001=3000元；本年医院的次均基本医疗费用（20000+14000+56000-3000）108700元而定额的85%=1100085%=9350元。由此可判断：本年医院的次均基本医疗费用小于定额结算标准85%，按实结算。统筹基金大额医疗费用支付率=36000（2000+9000+36000）=76.60%；超定额4倍以上部分记账费用=300076.60%=2298元；所以，本年度定额结算医保统筹应支付费用56000-229853702元；超4倍以上费用结算应支付费用=229895%=2183.1元。自费率=30000=24.19%，超自费率标准的费用=（24.19%-15%）=11395.6元全年应支付=53702+2183.1-11395.6=44489.5元。二、定额结算标准的85%年度次均基本医疗费用定额结算标准例2：某三级定点医院本年度的定额结算标准为9,000元，本年度发生的住院医疗总费用及医保局审核费用如下：定额人次总医疗费用自费费用部分项目自付费用起付标准费用共付段自付费用统筹记帐费用10100,0006,0004,00020,00014,00056,000其中大额费用1例，费用如下：人次总医疗费用自费费用部分项目自付费用起付标准费用共付段自付费用统筹记帐费用大额评审支付率150,5001,0002,5002,0009,00036,00095%根据上表数据可计算得出：超定额4倍以上部分费用（基本医疗费用）=2000+9000+36000-490001=11000元；本年医院的次均基本医疗费用（20000+14000+56000-11000）107900元而定额的85%=900085%=7650元。由此可判断：本年医院的次均基本医疗费用大于定额结算标准85%，但小于定额。统筹基金大额医疗费用支付率=76.60%（同上）超定额4倍以上部分记账费用=1100076.60%=8426元；统筹基金支付率=（56000-8426）（20000+14000+56000-11000）=60.22%假设，实际发生的基本医疗费用与平均费用定额结算标准之间的费用的支付率为70%,则，本年度定额内实际发生的应支付费用56000-8426=47574元；实际发生的基本医疗费用与平均费用定额结算标准之间的支付费用=（9000-7900）1060.22%70%4636.94元；超定额4倍以上部分记账费用=842695%=8004.7元。自费率=6000=6%，小于自费率标准。全年应支付=47574+4636.94+8004.7=60215.64元。三、定额结算标准年度次均基本医疗费用定额结算标准的115%例3：某二级定点医院本年度的定额结算标准为7,000元，本年度发生的住院医疗总费用及医保局审核费用如下：定额人次总医疗费用自费费用部分项目自付费用起付标准费用共付段自付费用统筹记帐费用10100,0006,0004,00020,00014,00056,000其中大额费用1例，费用如下：人次总医疗费用自费费用部分项目自付费用起付标准费用共付段自付费用统筹记帐费用大额评审支付率150,5001,0002,5002,0009,00036,00095%根据上表数据可计算得出：超定额4倍以上部分费用=2000+9000+36000-470001=19000元；本年医院的次均基本医疗费用（20000+14000+56000-19000）107100元；而定额的115%=7000115%=8050元。由此可判断：本年医院的次均基本医疗费用大于定额结算标准，但小于定额115%。统筹基金大额医疗费用支付率=76.60%（同上）超定额4倍以上部分记账费用=1900076.60%=14554元；统筹基金支付率=（56000-14554）（20000+14000+56000-19000）=58.37% ；本年度定额内实际发生的应支付费用=70001058.37%=40859元；假设，超标补偿的支付率为70%，则，超标补偿应支付费用=（7100-7000）1058.37%70%=408.59元；超定额4倍以上部分记账费用=1455495%=13826.3元。自费率=6000=6%，小于自费率标准。全年应支付=40859+408.59+13826.3=55093.89元。四、定额结算标准的115%年度次均基本医疗费用例4：某二级定点医院本年度的定额结算标准为5,500元，本年度发生的住院医疗总费用及医保局审核费用如下：定额人次总医疗费用自费费用部分项目自付费用起付标准费用共付段自付费用统筹记帐费用10100,0006,0004,00020,00014,00056,000其中大额费用1例，费用如下：人次总医疗费用自费费用部分项目自付费用起付标准费用共付段自付费用统筹记帐费用大额评审支付率150,5001,0002,5002,0009,00036,00095%根据上表数据可计算得出：超定额4倍以上部分费用=2000+9000+36000-455001=25000元；本年医院的次均基本医疗费用（20000+14000+56000-25000）106500元而定额的115%=5500115%=6325元。由此可判断：本年医院的次均基本医疗费用大于定额结算标准115%。统筹基金大额医疗费用支付率=76.60%（同上）超定额4倍以上部分记账费用=2500076.60%=19150元；统筹基金支付率=（56000-19150）（20000+14000+56000-25000）=56.69% 假设，超标补偿的支付率为70%,则，本年度定额内医保统筹应支付费用55001056.69%31179.5元；超标补偿应支付费用=55001015%56.69%70%=3273.8元；超定额4倍以上部分记账费用=1915095%=18192.5元。自费率=6000=6%，小于自费率标准。全年应支付=31179.5+3273.8+18192.5=52645.8元。附件3广州市社会医疗保险医疗费年度清算随机抽查病例评审方法（试行）根据关于印发广州市社会医疗保险医疗费用结算办法的通知（穗劳社医20093号）第九条规定，结合本市实际，拟定本方法。一、适用范围本评审方法适用于以下情形：（一）本市定点医疗机构当年申报医疗费年度清算的按平均费用定额方式结算的普通疾病住院病例；（二）本市定点医疗机构当年申报医疗费年度清算的按医疗服务项目方式结算的普通疾病住院病例。二、组织实施机构及操作流程广州市医保局医保审核处负责组织实施，医疗保险费用结算处、综合业务处、定点医药机构管理处及直属分局按各自职责协同工作。具体操作流程见年度清算随机抽查病例专家评审组织工作流程图（附件1）三、抽样方法由医保审核处根据有关规定及当年实际情况具体确定抽样方法。四、评审方法根据抽查病例专科类别，选择广州市社会保险医疗专家库的相应专科临床医疗专家，参照广州市社会医疗保险抽查病例专家评审计分方法（试行）（附件2），从“入院标准”、“诊断”、“费用”“疗效”“疗程”“用药”“检查”“治疗”等8项指标进行评审。把各项得分相加，即是该份病例最终得分，满分100分。将全部抽样病例的得分求算术平均值作为该医院的抽查病例专家评审得分。附件：1.年度清算随机抽查病例专家评审组织工作流程图 2.年度清算随机抽查病例专家评审计分方法（试行）附件1年度清算随机抽查病例专家评审组织工作流程图医保审核处在每社保年度末提交汇总各定点医疗机构申报的普通住院病例的数据需求。每年7月31日前医保审核处将评审得分报局领导审定，作为年终清算医疗费用支付的考核指标。医保审核处将评审得分交接给结算处综合处向局信息中心提交需求并跟进需求实现情况及时反馈给医保审核处医保审核处按抽样办法，确定具体抽查的病例。医保审核处根据汇总抽查的病例，邀请专家按评分办法审核病历医保审核处将评审得分汇总，会同相关处室、初步确定每家定点医疗机构的得分。每年8月30日前每年9月10前日前附件2广州市社会医疗保险抽查病例专家评审计分方法（试行）一、“入院标准”评审（10分）1.评审项目：病种与收治医院服务范围是否对口；疾病严重程度、复杂程度与医院科室的技术水平是否对应；入院标准是否把握恰当。2.评分原则：分3个评分范围进行评分。A级（取分区域108分）：病例主要诊断和病情复杂程度与收治医院、病区（科室）的服务范围（卫生部门核准的）和服务能力一致。 B级（取分区域75分）：病例主要诊断与收治病区（科室）相关，但超出医院技术能力。 C级（取分区域41分）：病例主要诊断与收治病区（科室）专业不相关 。3.评分细则：（1）如果病人是急症急救、120安排送院、休克、昏迷病人被路人送院的，属A级；（2）卫生部门规定必须留院救治、病人或其家属强烈要求不转院的，属A级；（3）无治疗价值、属临终关怀的，在一、二级医院属A级，在三级医院属B级；（4）疑难或危重病例超出本院医疗技术能力的，及时邀请上级医院医生会诊，会诊意见认为“可以不转院”的，属A级；会诊意见认为“应该转院”属B级；（5）15天内以相同疾病再次入院的,经过医保经办机构审核不通过的，或存在不合理诊疗现象而致病人再次入院的扣2分，将不具备入院条件的轻病病人收入院的扣6分；（6）急诊留观时间过久的(一般不超过72小时)，扣2分；（7）多种情形并存的，综合考虑，酌情打分。二、“诊断”评审（10分）1.评审项目：诊断是否准确、及时；治疗方案的基本前提是否具备。2.评分原则：分3个评分范围进行评分。A级（10分）：在疗程前三分之一时间内，能够准确确定主要诊断的。B级（取分区域95分）：出、入院主要诊断一致，出院主要诊断准确，但确诊时间在住院的中期（疗程中三分之一时间）。C级（取分区域41分）：出院主要诊断错误，或确诊时间在本次住院的后期（疗程后三分之一时间)3.评分细则：（1）常见病种、或疗程较长、或复发病例、或多次住院，从严评判；（2）罕见病种、或疗程较短、或首次发病、首次住院、或病情复杂、或病人因昏迷、休克、失语等原因不能配合的适当放宽评判标准；（3）不合理利用其他医院检查结果，大量重复检查的，从严评判,扣35分。三、“费用”评审（15分）1.评审项目：医疗费用总量与结构情况；医疗费用的合理性。2.评分原则：分3个评分范围进行评分。A级（取分区域1514分）：总医疗费用在社会平均水平的120%以内,费用结构合理的。B级（取分区域1310分） ：总医疗费用在社会平均水平的120%150%之间,费用结构基本合理的。C级（取分区域91分）：总医疗费用超过社会平均水平的150%,费用结构不合理的。3.评分细则：（1）“社会平均水平”是指同时期同级同类医疗机构诊治相同病种和病情严重程度相近的病例所发生的平均医疗费用(每住院人次医疗费或每住院床天医疗费,暂由专家估计）；（2）费用结构,主要包括药品费用比例、自费率、检查费比例由市医保局提供数据(见每份病历的费用结算单)。四、“疗效”评审（10分）1.评审项目：病人出院时状况；治疗效果。2.评分原则：分3个评分范围进行评分。A级（取分区域108分）：治疗效果良好，出院时病情好转或临床治愈。B级（取分区域75分）：治疗有效，但病情反复或出现一般并发症、或家属与病人对疗效不满意而要求转院 。C级（取分区域41分）：治疗无效，病情恶化或出现严重、多项（二项以上）并发症或继发病的。3.评分细则：（1）将危重病例、罕见病例、预后差的病例救治成功的，属A级；（2）病人死亡，如属于病人原因（错过救治时机、患“绝症”、拒绝配合治疗、自杀等）或衰老所致的“正常死亡”，不扣分。其他原因非正常死亡的病例,扣35分；（3）发生医疗差错，扣610分。五、“疗程”评审（10分）1.评审项目：住院时间；疗程是否合理。2.评分原则：分3个评分范围进行评分。A级（取分区域108分）：达到出院标准、及时办理出院。B级（取分区域75 分）：病情未能控制，需转院(转科)治疗，未及时办理转院(转科)。C级(取分区域41分）：经治疗已达到出院标准 或需转院治疗，但未及时办理出院或转院。3.评分细则：（1）如病情好转,达到出院标准2日内出院,为及时出院,属A级；如病情需要（或上级医院专家会诊意见要求）转院转科,在3天内转出的,为及时转院转科。小医院从严评判；（2）将本病案实际住院天数与同级同类医院同样病种，相近病情的病例一般所需住院时间（“平均住院天数”）比较，相差+10%以内为A级，相差+10%+20%为B级,相差+20%以上为C级；（3）医生及时发书面通知出院或转院超过2次以上，但因病人拒绝导致的延期, 属A级，但扣12分。六、“用药”评审（15分）1.评审项目：用药项目（主要用药与病情需要是否相符，用药时间、用药层次、用药配伍、给药途径是否正确等）；用药合理性。2.评分原则：分3个评分范围进行评分。A级（取分区域1514分）：不合理用药项目少于5%。B级（取分区域1310分）：不合理用药项目5%-20%。C级（取分区域91分）：不合理用药项目多于20%。3.评分细则：（1）重点、从严评判新药、贵重药、化疗药品、抗生素、辅助支持用药是否滥用；（2）不合理用药包括：重复用药，停药、换药不及时的，大包围用药，适应症不明显或缺失的预防性用药；（3）出院时带药过量（超7天）的，扣2分；