《压疮的预防及护理》PPT课件.ppt

,伤口的治疗与处理 压疮的预防及护理 马洪霞,课程概要,皮肤的概况及伤口的分类 影响伤口愈合的因素 伤口评估的方法 伤口的治疗与处理原则 湿性愈合理论 压疮的预防与评估 各级压疮的局部护理方法,皮肤的结构与功能,人体是最大的器官。 平均全身皮肤面积由7600cm2，占体重的15%。 容纳了人体1/3循环血量和约1/4的水分。 PH值约4.5-5.5，为弱酸性 厚度：0.04mm（眼睑部）到1.6mm(手掌 /脚掌),皮肤的功能,保护 感觉 交流 体温调节 代谢 分泌，排泄和吸收,伤口的定义,1990年世界伤口愈合协会公布了伤口的定义；皮肤的正常结构和功能遭到破坏。,伤口的分类,以受伤原因分； 以愈合时间分； 生理结构分； 愈合类型分； 愈合过程分； 颜色分；,以受伤原因分： 受物理伤害的伤口 点击/触电性伤口 电疗引起的伤口 化学物品引起的伤口 温度引起的伤口（冻伤或烧伤） 动静脉血管功能障碍导致的伤口,以愈合时间分： 急性伤口：2周内能愈合的所有伤口 慢性伤口:愈合时间超过2周的伤口 以皮肤的生理结构分： 部分皮肤缺损的伤口 全层皮肤缺损的伤口 以愈合的类型分： 一期愈合：手术切口 延迟愈合伤口：开放性的手术切口 二期愈合伤口：压疮、糖尿病足、下肢溃疡 单纯表皮愈合的伤口：擦伤,以愈合过成分： 炎症期：持续0-3天 修复期(增生期)：持续1-21天 成熟期：21天至数年 以伤口颜色分： 黑色伤口（黑色期） 黄色伤口（黄色期） 红色伤口（红色期） 粉色伤口（粉色期）,影响伤口愈合的因素,全身因素； 年龄 营养状况 血液循环系统功能状态 潜在或伴发的疾病 肥胖 用药情况 放射治疗 心理状态,影响伤口愈合的因素,局部因素； 伤口的局部处理 伤口的温度和湿度 伤口血液供应情况 伤口异物 伤口感染,伤口的护理(5步骤),全面正确的评估患者(全身/局部) 确定伤口护理的需求 选择合适的护理产品 辅助治疗，原发病的处理 跟踪与教育,伤口的评估 全身因素； 潜在疾病及并发症的处理 营养状况 心理状态 生活习惯，生活环境，工作性质 医疗资源利用程度,局部因素 伤口部位 伤口形状 大小及深度 伤口的类型 渗出液 伤口边缘 伤口周围组织 局部有无感染/细菌的类型 疼痛,伤口的测量,工具； 棉签、厘米尺、相机、笔、伤口记录表等。 方法； 1，测量伤口的表面；用厘米尺测量伤口的最长和最宽。长；从头到脚，宽；从左到右。如5*4 2，测量伤口的深度；用生理盐水浸湿的无菌棉签直接放入伤口的最深处，食指放在棉签上方与皮肤表面平齐。如；5*6*3 3，测量伤口的潜行深度；无法用肉眼见到的深部被破坏的组织。沿伤口四周边沿逐一测量，用时针及方向表示。如；左下方3cm、表示6-7点间3cm。潜行；沿着伤口边缘，在完整的皮肤下出现的组织破坏。 4，决定坏死组织、结痂、肉芽组织、表面增生等所涉及的范围。可用笔描记在透明纸片上来测量，用四分法或百分比来记录。如；100%的黑色坏死组织。,伤口的记录,1、一般性的描述与记录；伤口的部位，形状，颜色，范围及程度。如；骶尾部，不规则性，黑黄红混合型伤口，范围；5*6*1。 2、伤口渗出液的描述； 3、形状；血性，浆液性，脓液性等 4、颜色；褐色，黄色，淡红色、黄绿色等 5、量；小量5ml、中量5-10ml 、大量10ml以上 6，周围皮肤的情况；红斑、湿疹、皮炎、色素沉着、浸渍，蜂窝组织炎、红肿热痛可能提示潜在的感染。 7，疼痛； （1）口述言辞评分法；分为四级；无痛，轻微痛，中度疼痛，剧烈疼痛。 （2）视觉模拟评分法；使用10cm疼痛评介尺，无痛0分，非常痛10分。,伤口的记录,案例1； 12 *8* 7 9点；潜行7cm 3点；潜行5cm 100%的黑色坏死组织 清创后尾骨外露断裂 周围皮肤外翻浸渍 渗液；大量 气味；恶臭 诊断；4期压疮并感染 案例2； 右足小趾外侧 3 *2.5 100的黑痂 痂下有脓液少量 周围皮肤水肿 色泽黑暗,伤口的处理与清创,伤口的处理的原则 无痛；操作前镇静，操作轻，湿性敷料 引流；油纱，湿性敷料 清创；机械清创，酶性清创，自溶性清创 抗菌；密闭，抗菌药物 保湿；湿性敷料 促愈；生长因子，生长激素等,伤口的处理与清创,急性伤口的处理原则； 1早期；清创6-8小时完成，有大量生理盐水冲洗创面。 如有骨折先复位，固定，修复重建的血管，肌腱。 按负压封闭引流技术原则和封闭创面。 2，非外科保守治疗 清洗；生理盐水 清创；有腐肉和坏死组织，自溶清创和机械清创相结合。 辅料选择；炎症阶段选用吸收性敷料和消炎抗菌敷料 增生阶段选用水胶体敷料和藻酸盐敷料，促进 组织愈合。 上皮化阶段选用水胶体片性敷料促进上皮化。,慢性伤口的处理原则； 治疗原发病或慢性病 祛除阻止愈合的外部因素；结痂，腐肉等 评估清洁或者是消毒伤口的需求。 选择适当的敷料 教育患者 促进愈合恢复日常活动能力 改善生活质量 感染伤口（癌性伤口)的处理原则； 清创；双氧水 外科手术； 局部或者是全身治疗； 伤口冲洗液，杀菌剂 抗生素 敷料；碳片，茶叶,伤口清创的方法,自溶性清创；速度慢，适用于老人，慢性伤口，非感染伤口。绝不能用于感染伤口 物理性清创；超声波清创机 化学性清创；化学清创剂，是一种天然蛋白酶，价格昂贵。 生物性清创；蛆虫 外科性清创；剪子，镊子，伤后6-8小时内，是清创的黄金时间。不宜超过24小时。 清创的方法有；擦拭，冲洗，水浴疗法，涡流冲洗，浸泡。,湿性愈合理论,伤口湿性愈合=适度湿润的环境+密闭的环境 伤口湿性愈合的原理； 1，调节创面的氧张力，促进毛细血管的形成。 2，有利于坏死组织与纤维蛋白的溶解。 3，促进多种生长的释放。 4，有利于细胞增值分化和移行。 5，降低感染的机会 6，保持创面恒温。 7，保持创面湿润,湿性愈合理论,湿性愈合 伤口局部湿润，不会形成结痂，敷料不与新生的肉芽组织粘连，避免再次机械性损伤伤口。湿润环境下，有利于细胞增殖分化和移行。 创造接近生理状态的愈合环境（低氧状态），局部温度接近体温，细胞分裂增殖速度快。 闭合敷料形成屏障，感染机会下降。 保留渗出液内的活性物质并促进活性物质的释放。,传统的伤口愈合 伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行。 生物活性物质丢失，愈合速度慢。 患者疼痛 辅料与创面粘连，更换敷料时容易引起再次性损伤。,总结 伤口是一个系统工程 诸多环节 涉及全身及心理 准确评估判断 正确应用方法 用好每一片敷料,压疮的预防,压疮；是机体某一部位长期过度受压，由压力，剪切力或摩擦力，而导致的皮肤深层组织的溃疡。 压疮最多发生在受压迫和剪切力及骨性凸起部位。 坐骨（24%) 骶尾部(23%) 足跟(11%) 外踝(7%) 髂前上棘(4%) 压疮发生的因素； 全身；营养、感觉、组织灌注、年龄、体重、体温、肥胖，精神心理因素。 局部；压力，剪切力，摩擦力，潮湿。,压疮发生危险因素评估表,1、诺顿评估表 2、Braden评估表,如何预防,？,1，预防压力； 靠垫 充气褥床 康惠儿减压贴，康惠儿泡沫敷料 2，预防剪切力； 床头抬高的时间及角度缩小，危重病人是不可行的！ 3，预防摩擦力； 避免频繁，过度的清洁皮肤。 热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤。 独自搬动危重病人，应用正确的翻身手法（提单式翻身、30翻身法），翻身床 应用康惠儿水胶体敷料、减压贴或透明贴。 4，预防潮湿 误区；考灯、涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂。 措施；床单位清洁，干燥，溃疡粉或护肤粉。,压疮的治疗,1，创面局部处理； 改善局部血液供应状态，减压。 选择合适的敷料 2，全身支持治疗 潜在性疾病的治疗 营养的补充 抗感染措施 3，外科手术治疗 手术清创， 手术植皮或者皮瓣 翻身是必需的，使用各种辅料和器具都不能代替翻身！ 伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！,压疮的分级,传统的分级方法 红斑期 水泡期 溃疡期 深度溃疡期,国际分级方法 可疑深部组织损伤期；皮肤完整，局部黑紫，或有水泡，伴有硬结，疼痛 1期；皮肤完整，有指压不变白的红肿，与周围组织比较可能由硬结、疼痛，松软，热或凉的表现。 2期；真皮层部分缺失，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿，也可表现为一个完整或破溃的水泡。 3期；全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼，肌腱，肌肉的暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。 4期；全皮层的缺失，伴有骨骼，肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有窦道和潜行，可能深及肌肉或支撑组织。 不可分期；全皮层缺损，伤口床被腐肉或焦痂覆盖，只有彻底清创后，才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。,各级压疮的局部护理方法,1压疮-压红 特点；身体局部长期受压，局部血液循环不良，受压部位组织缺血缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，表现为红斑或水肿。 处理；1，定时2小时翻身。 2，康惠儿水胶体敷料溃疡贴或透明贴促进血运，改善压红和淤血。 2压疮-水泡 特点；毛细血管通透性增加，出现水泡，真皮及皮下组织肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。 处理；未破的水泡，保护，避免感染，自行吸收。大者，无菌注射器抽吸，充分引流，表面喷洒溃疡粉剂，外面覆盖水胶体敷料。,各级压疮的局部护理方法,3-4压疮 1，干痂；无菌剪剪