《科学合理用血》PPT课件.ppt

科学、合理用血,青岛市市立医院输血科 尹凤媛 2013.4.18,科学合理用血的定义,世界卫生组织认为：科学合理应用血液和血液制品就是输注安全的血液制品,仅用于治疗可导致病人死亡或引起病人处于严重状况而不能用其他方法有效预防和治疗的疾病。,血液管理学,血液管理（blood management): 血液管理是通过整合所有可以使用的技术减少输注或不输注异体血，进而改善患者预后的一种理念。是一种以患者为中心，多学科、多模式、有计划的对患者进行诊疗的方法。它不是一种“替代”的治疗方法，而是医疗管理的一种标准。,无输血医学(bloodless medicine): 无输血医学是对患者进行的，不使用异体血，安全有效的，多模式、多学科的治疗方法。无输血医学和手术是运用药物和技术，再不输用献血者血液的情况下为患者提供的最好的治疗。 血液保护(blood conservation): 血液保护是一个整体概念，包括了以减少患者接触异体血为目标的所有可能的策略。没有完全拒绝异体血的使用。 血液管理已经进入到临床医学领域的主流。它改善了患者的预后，降低了成本，医师也十分满意，血液管理是一种良好的医疗管理规范（good medical practice),临床输血的现状,临床输血存在着巨大的习惯性非医学性差异。例如，一项对冠状动脉搭桥手术的研究显示其输血率在27%-92%之间。是什么原因导致的呢？是不是经常给患者输血的医师治疗的都是危重患者？ 不是，主要原因是习惯以及有这种习惯的医师。,输血的危险性,输血是急救和多种疾病治疗中不可缺少的手段之一，但是输血决不是“有益无害”，它可以引起许多不良反应，有时甚至十分严重，如果不科学合理使用各种血液制品，就会危及病人生命。,异体输血给人体造成的危害,一、输血反应： 1、免疫抑制作用：抵抗力 感染率 癌瘤复发 率,生存率。 2、发热反应：高烧、寒颤、头痛、呕吐 3、过敏反应：荨麻疹、支管痉挛、休克、死亡 4、溶血反应：Hb尿、黄疸、贫血、肾衰、DIC,异体输血给人体造成的危害,5、微聚物肺栓塞和ARDS：ARDS死亡率50%。 6、紫癜和出血：免疫性血小板减少性紫癜；出血（库血缺凝血因子）。 7、移植物宿主病（GVHD）死亡率高，约0.1%发生率。,异体输血给人体造成的危害,8、其它副作用： 抗凝剂过量：出血。 低钙惊厥：手足搐搦，抽风，脑缺氧。 高血钾：心率减慢，心肌收缩力 ，心跳骤停。 酸中毒：对各重要脏器都有损害。 心衰，肺水肿等,异体输血传染的疾病,一、病毒性经血传染疾病 1.肝炎病毒 6.人类细小病毒 2.巨细胞病毒 7.雅克氏病毒 3.EB病毒 8.单纯疮疹病毒 4.麻疹病毒 9.艾滋病毒 5.成人T细胞白血病病毒 （美国最近还爆发了可经血传播的西尼罗河病毒）,异体输血传染疾病,二、非病毒性经血传染疾病 1.梅毒 6.丝虫病 2.疟疾 7.巴贝虫病 3.斑疹伤寒 8.锥虫病 4.沙门氏菌 9.麻风 5.布鲁氏菌,输血传播病毒感染的风险,输血风险主要来自： 1.常规筛查病毒的漏检： 病毒感染者“窗口期”献血 病毒变异 免疫沉默性感染 人工操作错误 2.某些已知病毒未检测：如CMV、B19、HTLV、Prion等 3.未知病毒:出现新病毒,如WNV、SARS?,现行对策,推行无偿献血 （安全性增加5-10倍） 严格筛选血液 提倡科学合理用血 社会保障制度 根本对策 血液制品病毒灭活 血液制品替代品人造血的研究,临床输血原则,1.能不输血，尽量不要输血。 2.可不输全血的，不输全血。 3.可不输新鲜血的，不输新鲜血。 4.大力开展成分输血、自身输血，做到科学合理用血。 要做到“不可替代时选择”原则、满足生理需要原则、风险规避原则。,2000年10月1日卫生部颁布实行临床输血技术规范，严格规范了临床输血治疗，为科学合理用血提供了依据。,手术及创伤输血指南,红细胞 用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量可配晶体液或胶体液应用。 1、血红蛋白100g/L，可以不输。 2、血红蛋白70g/L，应考虑输。 3、血红蛋白在70-100g/L之间，根据患者贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定,手术及创伤输血指南,血小板 用于患者血小板数量减少功能异常伴有出血倾向或表现。 1、血小板计数100109/L，可以不输。 2、血小板计数50 109/L ，应考虑输。 3、血小板计数在50-100 109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。 4、如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。,手术及创伤输血指南,新鲜冰冻血浆(FFP) 用于凝血因子缺乏的患者。 1、PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血。 2、患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后(出血量或输血量相当于患者自身血容量)。 3、病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。 4、紧急对抗华法令的抗凝血作用 (FFP：5-8ml/kg)。,手术及创伤输血指南,不应将血浆作为液体补充以纠正低血容量 1、血浆具有传播HIV，肝炎病毒B、C和其他输血传播疾病的危险。 2、在治疗低血容量时，没有资料证明血浆的治疗效果比晶体液或胶体液好 3、血浆较贵，晶体液较便宜且没有传播传染病的危险,内科输血指南,红细胞： 用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白60g/L或红细胞压积0.2时可考虑输注。,内科输血指南,血小板： 血小板计数和临床血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征： 血小板计数50109/L一般不需输注 血小板计数在10-50109/L之间，根据临床出血情况决定，可考虑输注 血小板计数10者为输注有效,内科输血指南,新鲜冰冻血浆： 用于各种原因(先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等)引起的多种凝血因子、或抗凝血酶缺乏，并伴有出血表现时输注。一般需输入10-15ml/kg体重新鲜冰冻血浆。 普通冰冻血浆 主要用补充稳定的凝血因子。,内科输血指南,洗涤红细胞 用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分(如补体、凝集素、蛋白质等)，包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性白细胞白尿症的患者。,内科输血指南,冷沉淀 主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病， 纤维蛋白质缺乏症及I缺乏病患者，严重甲型血友病需加用因子浓缩剂。,各种血液制品的输注,血小板 血浆 冷沉淀,血小板,一.非手术病人 1.无其他止血异常或高出血风险的血小板明显减少的病人，PLT10109/L，输注后PLT 20109/L 2.存在其它止血异常（如遗传性或获得性凝血障碍）或存在高出血风险（如发热、败血症、贫血,肿瘤放、化疗后等）的病人，PLT30109/L 3.大量输血致稀释性血小板减少和体外循环等情况下引起的急性血小板减少，PLT50109/L,血小板,二.有创操作与手术病人 1.各种有创操作的血小板计数安全参考值为： 轻微有创操作 PLT20109/L 胸腔穿刺、肝活检、经支气管活检 PLT50109/L 腰穿 PLT50109/L,血小板,成人急性白血病 PLT20109/L 儿童急性淋巴细胞白血病 PLT10109/L 大多可承受腰穿而无严重出血并发症；骨髓穿刺和活检操作前一般无需输注血小板,血小板,2.各种手术的血小板计数安全参考值为： 拔牙或补牙 PLT 50109/L 小手术、硬膜外麻醉 PLT 50-80109/L 正常阴道分娩 PLT 50109/L 剖腹产 PLT 80109/L 大手术 PLT80-100109/L,血浆,1.凝血因子缺乏 2.TTP 首选去冷沉淀血浆 3.华法林过量导致的严重出血：FFP,血浆,4. 肝脏疾病合并凝血障碍 当病人存在活动性出血 凝血酶原时间的国际标准化比值（INR）1.5 活化部分凝血活酶时间（APTT）延长大于正常对照1.5倍时，建议FFP 肝病病人需行外科手术、肝活检或静脉曲张破裂时，若凝血酶原时间（PT）延长大于4s，建议FFP,血浆,5. 手术或侵入性操作前存在凝血功能障碍 病人INR1.5或APTT大于正常对照中位值1.5倍时，若需外科手术或侵入性操作，可考虑血浆 病人INR1.3时，若进行肝脏穿刺，输注血浆 输注血浆致PT延长不超过1.5倍时，手术或侵入性操作是相对安全的,血浆,6.大量输血 病人大量输血时需输注血浆 大量输血的病人当纤维蛋白原小于1g/L、INR1.5或APTT延长大于正常1.5倍，考虑输注FFP。 7. 维生素K不足导致的凝血异常：不推荐常规使用。,冷沉淀,1.获得性或先天性低纤维蛋白原血症 当纤维蛋白原水平低于1.0g/L伴活跃出血或拟行手术，血浆源性纤维蛋白原供应缺乏时，可使用冷沉淀补充纤维蛋白原 2.大量输血伴出血 当单纯输注FFP不能维持纤维蛋白原水平在1.0 g/L以上时，可同时输注冷沉淀,冷沉淀,3.F缺乏症 用于活跃出血者的止血； 手术后出血、刀口愈合延迟或愈合不良的预防； 预防F缺乏相关的习惯性流产。 F的半寿期约为9天，血浆水平达5%就能维持有效止血，故先天性F缺乏者输注1袋/10-20kg冷沉淀即可,冷沉淀,4.血友病A：血浆源制品F短缺时可输注冷沉淀 5.部分类型的血管性血友病（vWD）：含vWF的血浆源性F供应短缺时，用于1型vWD（去精氨酸加压素无效）和2B、2N型vWD（禁忌使用去精氨酸加压素） 6.尿毒症伴止血功能异常：冷沉淀可用于治疗出血时间延长、血小板聚集功能减弱的尿毒症并出血的病人 7.溶栓治疗过度以及原位肝移植出血等,大量失血及慢性贫血的输血,大量输血 慢性肾功能衰竭的输血 肝硬化（失代偿期）的输血 再生障碍性贫血（再障）的输血 自身免疫性溶血性贫血（AIHA） 恶性肿瘤的输血 弥散性血管内凝血（DIC）的输血,贫血治疗的4大核心方案,一、尽量减少血液丢失 1、终止出血 2、尽量减少采血 3、预防溃疡 4、避免溶血性药物 5、使凝血正常化 6、提供避孕药或用具 7、避免高血压和高血容量 二、优化氧供 1、容量疗法 2、增加吸入氧浓度 3、治疗胸部损伤 4、优化通气 5、插管 6、提供高压氧,贫血治疗的4大核心方案,三、降低氧要求 1、治疗痛疼 2、维持体温正常 3、给镇静剂 4、考虑受体阻断 5、插管、通气放松给予抗氧化剂 四、增强造血作用 1、给予维生素B+维生素C、叶酸、铁 2、给予红细胞生成素或合成代谢药 3、避免骨髓抑制剂 4、考虑其他的生长因子（CSF） 5、注意适当的营养,大量输血,手术、创伤或其他病因引起的急性大量失血，该怎样进行输血治疗是临床医师非常关心的问题。,大量输血,概念 24小时内输入血液全身血量 1 小时内输入血液1/2全身血量 适应症 大血管创伤性断裂 外科手术及手术意外 产科意外,大量失血的治疗的程序,首要目标：维持循环容量 第二目标：保持血氧携带能力 第三目标：恢复凝血和内环境稳定 美国麻醉学会（ASA）1997,大量失血的输血,慢性肾功能衰竭的输血,1贫血：肾小球滤过率下降至30-40ml/min。 （1）首选促红细胞生成素。 （2）血红蛋白60g/L、血细胞容积0.2伴缺氧症状。 （3）输注最佳选择-洗涤红细胞。 （4）每2周输注红细胞2单位，滴速2ml/kg.h。 2.出血：血小板功能异常与数量减少。 （1）PC小于20x109/L或大于50x109/L伴出血。 （2）单采血小板1-2治疗量。,肝硬化（失代偿期）的输血,1贫血 出血、营养不良、脾功能亢进 （1）伴有肝肾综合征、代谢性酸中毒和高血钾 （2）输注悬浮红细胞（近期7-10天） 2.出血倾向 凝血功能障碍、BPC破坏增多。 （1）输注FFP10-15ml/kg或冷沉淀10-15IU/kg （2）输注单采血小板1-2单位 （3）BBSP首次剂量10-20u/kg，以后每6小时给予5u/kg。 （4）补充维生素K110-15mg静注。,再生障碍性贫血（再障）的输血,（1）贫血 Hb60g/L，伴有明显症状者；伴心脏病疾患-Hb维持应 维持在90g/L以上 （2）出血 PC20109/L伴出血 （3）感染 粒细胞0.5109/L伴感染,自身免疫性溶血性贫血（AIHA） 的输血,自身免疫性溶血性贫血（AIHA）尽量不输血 （1）Hb40g/L或Hct13。在平静时有缺氧症状。 （2）Hb40g/L，但伴有急性起病、发展快或心功能不全、心绞痛。 （3）出现溶血危象。,恶性肿瘤的输血,（1）悬浮红细胞/辐照红细胞。 （2）粒细胞（少用）-抗生素+IVIg+GM-CSF等 （3）单采血小板-伴有出血倾向，尤其是颅内出血,弥散性血管内凝血（DIC）的输血,（1）单采血小板 （2）冷沉淀 （3）新鲜(冷冻)血浆（少用）,在决定为病人作出使用血液和血液制品之前，问自己下列问题 1、我期望病人的临床情况获得什么样的改善？ 2、我是否可以减少失血来减少病人对输血的需求？ 3、在决定输血前是否还有其它的治疗方法， 如使静脉替代液体和氧气？