普洱市城镇职工基本医疗保险实施制度

普洱市城镇职工基本医疗保险实施办法(试行)第一章 总 则第一条 为健全和完善城镇职工基本医疗保险制度,提高城镇职工基本医疗保险统筹层次，增强基金调节共济功能和抗风险能力，切实保障职工基本医疗需求，根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号）、云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定（云南省人民政府令第86号）、云南省社会保险费征缴暂行条例（云南省第十届人民代表大会常务委员会公告第42号）、云南省人民政府关于全省城镇职工基本医疗保险实行州市级统筹管理的意见（云政发2009148号）、云南省人力资源和社会保障厅关于城镇职工基本医疗保险最低缴费年限的通知（云人社发2009172号）等有关法律法规和政策规定，结合普洱市实际，制定本办法。第二条 城镇职工基本医疗保险实行单基数缴费、市级统筹，在全市统一政策、统一缴费基数和缴费比例、统一待遇支付标准、统一费用结算办法、统一信息系统管理、统一经办流程。第三条 城镇职工基本医疗保险市级统筹坚持基本医疗保险统筹水平与全市经济社会发展水平相适应，统筹基金以收定支、收支平衡、略有结余的原则。第四条 职能部门工作职责（一）劳动和社会保障行政部门是城镇职工基本医疗保险的主管部门,负责制定医疗保险发展规划、医疗保险政策并组织实施和监督指导。医疗保险基金管理中心是城镇职工基本医疗保险统筹业务的经办机构，具体承办各项城镇职工基本医疗保险业务。（二）税务机关根据劳动保障部门的征缴通知单负责城镇职工基本医疗保险费用的征缴、清欠工作，并协助劳动保障行政部门及医疗保险基金管理中心开展医疗保险扩面工作。（三）财政部门负责将财政应负担的城镇职工基本医疗保险费纳入财政预算，承担城镇职工基本医疗保险基金专储、划拨工作。（四）卫生、药监部门配合劳动保障部门做好定点医疗机构和零售药店的监督管理工作。（五）审计机关依法对医疗保险基金的征缴和收支管理情况进行审计。（六）监察机关对医疗保险费的征缴和基金监督管理部门的履职情况依法实施行政监察。第五条 各参保单位、定点医疗机构和零售药店，要成立医疗保险工作管理机构，负责办理相应的医疗保险业务。第二章 实施范围第六条 普洱市辖区内所有城镇用人单位，包括各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员，城镇个体经济组织业主及其从业人员，都必须参加城镇职工基本医疗保险。第七条 被征地农民和城镇灵活就业人员可以自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。第八条 参加基本医疗保险的单位和个人，必须参加大病补充医疗保险，具体办法按照大病补充医疗保险规定执行。第九条 城镇职工基本医疗保险实行属地参保。（一）普洱市驻思茅城区的市直机关、企事业单位及其职工、退休人员；驻思茅城区的中央、省属机关、企事业单位及其职工、退休人员，由市医疗保险基金管理中心负责实施和管理。（二）其他用人单位及其职工、退休人员和个体身份参保人由所在地医疗保险基金管理中心负责实施和管理。第三章 基金筹集第十条 以单位参保的，基本医疗保险费由用人单位和在职职工共同缴纳，其中职工个人缴费部分由用人单位在职工本人工资中扣缴；以个体身份参保的，基本医疗保险费由个人筹资缴纳。第十一条 单位缴费的来源（一）国家机关、财政全额预算管理的事业单位，按单位财政体制关系由现行资金供给渠道拨款，在预算内资金中筹集缴纳。（二）财政差额预算管理的事业单位，按照单位财政体制关系由财政按比例给予补助，其余部分由单位筹集缴纳。（三）企业和自收自支的事业单位，在单位提取的社会保险费或福利费（医疗基金）中列支。第十二条 医疗保险缴费基数按国家统计局规定的工资统计口径计算，每年核定一次。各参保单位（含个体身份参保人）于每年2月底前，向医疗保险基金管理中心如实申报工资（收入）总额，提供上年职工工资发放表、财务报表及劳动工资统计年报等资料，经医疗保险基金管理中心审核认定后，于当年4月起调整缴费基数。参保单位发生人员增减变动时，应持有关材料及时向医疗保险基金管理中心办理增减手续。缴费基数按以下规定计算：（一）根据统计局发布的上年城镇单位在岗职工平均工资总额，用人单位在职职工的工资、个体身份参保人按收入申报的工资低于上年城镇单位在岗职工平均工资60%的，以60%核定缴费基数；高于60%、低于300%的，以实际工资核定缴费基数；超过上年城镇单位在岗职工平均工资300%的，以300%核定缴费基数。（二）与原单位保留劳动关系的停薪留职人员和内部退养人员，按本单位上年在岗职工平均工资核定缴费基数。第十三条 缴费比例（一）用人单位按缴费基数的8%缴纳基本医疗保险费，职工个人按缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。（二）以个体身份参保的人员按缴费基数的10%缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险缴费比例根据全市经济社会发展水平、医疗保险的运行和医疗费用水平的变化情况，由市劳动和社会保障局提出意见，经市人民政府批准后，适时调整。第十四条 基本医疗保险费不计征税、费。第十五条 城镇职工基本医疗保险费由用人单位和个体身份参保人向地税部门缴纳。基本医疗保险缴费数据由市、县（区）医疗保险基金管理中心分别提供给市、县（区）地税部门。参保单位按月、个体身份参保人按年向所属地税部门缴纳职工基本医疗保险费。第十六条 基本医疗保险费必须按规定足额缴纳，不得拖欠、拒付，也不得减免和缓交。如发生欠费必须及时补缴，按欠费当年的缴费基数核定补缴基数，补缴之月前发生的医疗费用统筹基金不予支付。第四章 统筹基金的管理和调剂第十七条 实行市级统筹前县（区）历年结余的基本医疗保险统筹基金（不含关闭破产国有企业退休人员等参加基本医疗保险的补助及配套资金和关闭破产企业退休人员医疗保险费清缴资金）暂由各县（区）按基金管理规定管理，历年结余的基本医疗保险个人账户基金全额上解市级统一管理；市级统筹启动后，各县（区）每月实际征缴的基本医疗保险费，于次月10日内全额上解市级财政专户，由市级统一管理。第十八条 从市级统筹当年起，根据上年城镇职工基本医疗保险扩面、征缴、清欠等各项指标综合考核情况对县（区）进行基金补助和调剂。医疗保险个人账户基金部分按县（区）实际支出补助。医疗保险统筹基金部分县（区）当年支出不超过当年上解数、且医疗保险指标综合考核评分90分以上（含90分）的，全额给予补助；医疗保险指标综合考核评分8090分的，给予90%的补助；医疗保险指标综合考核评分低于80分的，给予80%的补助。医疗保险统筹基金部分县（区）当年支出超过当年上解数的根据医疗保险指标综合考核情况按比例进行调剂（见普洱市城镇职工基本医疗保险实施细则）。需要动用历年结余基金的县（区），由县（区）劳动和社会保障局报请市劳动和社会保障局审批、市财政局复核后，用本县（区）历年结余基金弥补，结余基金不足的，由当地财政自行解决。第十九条 实行市级统筹后，各县（区）医疗保险基金管理中心必须于每年12月31日前编制出本县（区）次年基本医疗保险基金收支计划（年中根据批复的预算进行调整），经县（区）劳动和社会保障、财政部门审核，报市劳动和社会保障局审批、财政局复核后，通过市财政基金专户向县财政基金专户预拨周转金，年度末按实际应划拨数进行结算。第五章 参保管理和待遇享受第二十条 用人单位和个体身份参保人按云南省社会保险费征缴条例相关规定办理参保、变更、注销等手续。第二十一条 新参保的用人单位职工从参保当月起享受基本医疗保险待遇；新参保的个体身份参保人缴纳医疗保险费满一年后，方可享受由统筹基金支付的待遇。凡未按本办法缴纳基本医疗保险费的，欠费期间不得享受基本医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇。第二十二条 已参加城镇职工基本医疗保险的参保人，确因无力缴费，本人自愿转为城镇居民基本医疗保险并享受居民医保待遇的，由本人提出书面申请可以转入参加城镇居民基本医疗保险；已参加城镇居民基本医疗保险的参保人，如经济情况允许，本人自愿转为城镇职工基本医疗保险并享受城镇职工基本医保待遇的，由本人提出书面申请可以转入参加城镇职工基本医疗保险。每三年的城镇居民基本医疗保险缴费年限折算为一年的城镇职工基本医疗保险缴费年限。第二十三条 本办法实施后，符合国家、省规定条件，经劳动保障、人事部门批准办理退休手续和以个体身份参保达到法定退休年龄的参保人，符合以下条件的，单位和个人不缴费，享受医疗保险待遇。（一）城镇职工基本医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）男满三十年，女满二十五年。（二）城镇职工基本医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）达不到男满三十年，女满二十五年的，2013年（含2013年）以前退休或达到退休年龄的参保人实际缴费年限必须满十年，2013年以后退休或达到退休年龄的参保人实际缴费年限必须满十五年。（三）参保人退休时缴费年限未达到上述规定的，以本人退休（达到退休年龄）前一个月的缴费基数和单位缴费费率，一次性补缴城镇职工基本医疗保险缴费年限必须满十五年。参保人退休前一次性补缴的医疗保险费全额划入统筹基金。第二十四条 参保人实际缴费年限由属地医疗保险基金管理中心确认；视同缴费年限的认定以个人档案记载为准，参保人正常退休的，视同缴费年限由属地医疗保险基金管理中心确认；参保人提前退休和缴费年限认定有争议的，视同缴费年限由属地劳动保障行政部门认定。第二十五条 本办法实施前的退休人员，单位和个人不欠费的,享受退休人员基本医疗保险待遇;单位和个人欠费的,补清欠费后享受退休人员基本医疗保险待遇。第二十六条 从其他地区转入本统筹地的参保人，在原参保地的缴费年限作为本统筹地的缴费年限累加计算。第二十七条 本办法中视同缴费年限是指参保人所在参保地城镇职工医疗保险启动以前符合国家和省规定认可的连续工龄或工作年限。第六章 统筹基金和个人账户的建立使用第二十八条 基本医疗保险基金由社会医疗统筹基金账户和职工个人医疗基金账户构成。用人单位在职职工个人缴纳的基本医疗保险费、个体身份参保人缴纳的基本医疗保险费的2%，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费和个体身份参保人缴纳的基本医疗保险费的8%，一部分划入个人账户，一部分用于建立统筹基金。原则上个人账户支付门诊医疗购药的费用，统筹基金支付住院医疗费用和特殊检查治疗费、严重疾病的门诊紧急抢救费及经批准列入的特殊病、慢性病的门诊治疗费。第二十九条 基本医疗保险基金的银行计息办法为：当年筹集的部分，按银行同期活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按三个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照三年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。每年记入个人账户的存款利率，由市劳动和社会保障局根据当年的银行存款利率确定。第三十条 医疗保险基金管理中心为参保人建立个人医疗保险基金账户，个人账户实行IC卡管理。用人单位办理基本医疗保险登记，并按时足额缴纳基本医疗保险费后，由医疗保险基金管理中心统一制发医疗保险证和IC卡。参保人持医疗保险证（卡）到定点医疗机构或定点零售药店就医、购药。（一）个人账户记载下列内容：1.参保人姓名、性别、出生年月、单位、工作状态（在职、退休、退职、退养等）、驻地、身份证号码等基本情况。2.个人缴纳的基本医疗保险费（缴费基数的2%）。3.从用人单位缴纳的基本医疗保险费（个体身份参保人8%的缴费部分）中按照年龄、缴费基数等一定比例记入的部分，具体为：年龄在45周岁以下的参保人以本人缴费基数的1.9%，年龄在45周岁以上(含45周岁)的参保人以本人缴费基数的2.3%，退休人员以本人上年度工资收入或退休金总额的3.8%计入个人账户，已办理退休或达到法定退休年龄但无退休金的参保人以上年城镇单位在岗职工平均工资60%的3.8%计入个人账户。4.个人账户的使用情况和结余资金的本息。5.国家公务员医疗补助金额及其他国家政策性补助金额。（二）单位和个人按月足额缴纳基本医疗保险费后，个人账户每月记入一次。（三）个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承：1.职工在统筹地范围内工作调动、转移时，只转关系；调出本统筹地的，个人账户余额随工作关系转到调入地区。2.参保人员死亡后,其个人账户结余资金一次性发给继承人;没有合法继承人的, 其结余资金划入统筹基金账户。第三十一条 医疗保险个人账户实行定向使用，结余归己，超支不补，其使用范围如下：（一）在定点医院门诊看病、治疗，定点药店购药等小额医疗费用支付。（二）统筹基金起付标准以下住院医疗费用的个人自付部分。（三）统筹基金支付以外的住院医疗费用个人自付部分的支付。个人账户IC卡资金不够支付时，由个人用现金付费结算。第三十二条 统筹基金的建立、使用和管理（一）用人单位缴纳的医疗保险费划入个人账户后的剩余部分建立统筹基金。（二）统筹基金按规定用于支付职工住院医疗费和门诊紧急抢救医疗费用。（三）经批准纳入统筹基金支付范围的特殊疾病、慢性疾病，具体病种和管理办法按照城镇职工基本医疗保险特殊病、慢性病门诊治疗管理及统筹补助规定执行。第七章 基金支出第三十三条 医疗统筹基金支付医疗费的起付标准根据医院等级确定。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和参保职工个人按比例共付。退休人员起付标准与在职职工相同，分段个人自付比例比在职职工低4%。（一）执行一类医疗服务价格的定点医疗机构，起付标准为800元，在职职工分段个人自付比例为：起付标准以上至20000元的部分，个人自付12%；20001元以上的部分，个人自付10%。（二）执行二类医疗服务价格的定点医疗机构，起付标准为600元。分段个人自付比例比执行一类医疗服务价格的定点医疗机构分别降低1%。（三）执行三类医疗服务价格的定点医疗机构、乡级医院和社区卫生服务中心（站），起付标准为300元；分段个人自付比例比执行一类医疗服务价格的定点医疗机构分别降低3%。（四）转往省城驻地昆明市或省外医院住院的，起付标准为1000元。分段个人自付比率比本地同级别医院分别提高3%；转往省内其他州（市）医院住院的，起付标准和分段个人自付比例按普洱市同类医疗服务价格的定点医疗机构办理。（五）门诊紧急抢救视同一次住院，按住院费用报销，但医疗费用不设起付线。门诊紧急抢救病种：1.急性中毒、严重创伤（酗酒、自伤自残、自杀、打架斗殴、交通肇事等所造成的中毒、伤残除外）;2.严重心脑血管病抢救（如急性心肌梗塞、猝死、脑出血、急性左心衰竭、严重室性心律失常等）。（六）统筹基金最高支付限额为3万元。（七）以住院医院的起付标准为基础，年内第二次住院的，起付标准降低100元，第三次及以上住院的，起付标准在首次住院的基础上降低200元。住院费用达不到起付标准的不计住院次数。最高支付限额按年度累加计算。超过最高支付限额以上的医疗费用，按大病补充医疗保险规定支付。统筹基金起付标准和最高支付限额由劳动保障行政部门根据城镇单位在岗职工平均工资的变化适时调整。第三十四条 参保人员门诊紧急抢救或住院医疗发生下列情况时，在职人员医疗费用按以下比例自付（退休人员减半）：（一）使用乙类药品所发生的费用，个人自付10%。（二）参保人员住院期间或者门诊紧急抢救时进行X线电子计算体层摄影（CT）、发射计算机断层仪（ECT）、彩色B超、核磁共振成像（MRI）等高新技术特殊检查，进行体外震波碎石、血液透析、高压氧舱治疗、射频治疗费用个人自负20%。（三）参保人员安装国产人工器官（如心脏起博器、人工晶体、人工关节等）、国产特殊材料以及施行器官移植的单项医疗费用，由个人自付20%；安装中外合资、进口人工器官的，个人自付30。（四）其他在基本医疗保险诊疗项目内允许收费的材料费用按相关规定执行。第三十五条 参保人员、定点医疗机构、定点药店均应严格执行基本医疗保险用药范围暂行管理办法，超出国家和省规定的基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗保险服务设施范围和支付标准的费用，医疗保险统筹基金不予支付。第三十六条 除国家、省规定外，下列情形基本医疗保险也不予支付：（一）在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的。（二）未经医疗保险基金管理中心批准自行到本地区以外就医的和不遵医嘱拒不出院或挂名住院的。（三）属于工伤保险的医疗费用。（四）女职工生育医疗费用。（五）因违法犯罪、吸毒、酗酒、打架斗殴、自伤自残（不含精神疾病状态下的自伤自残行为）造成的医疗费用。(六)属交通肇事、医疗事故和属其他保险、其他赔付责任范围内应支付的医疗费。（七）其他应由个人自付项目的医疗费用。第八章 就诊和费用结算第三十七条 参保人员就医、购药须持劳动保障部门统一制作的医疗保险IC卡和基本医疗保险证。第三十八条 参保人员可以在定点医疗机构选择就医配药，也可持处方到定点药店购药。对疗效确切、使用安全的一般性常用药品实行非处方购药，参保人可持卡直接购药。第三十九条 参保人员因病需住院治疗者，持本人医疗保险证、卡办理住院手续。第四十条 参保人员确因病情需要转往外地医院的，按照转诊转院的原则，须经原诊治医院签署意见，单位领导同意、医疗保险基金管理中心批准后，方可转诊转院。因病情危急，来不及按规定办理手续的，须于就医后7天内补办。转往省外医院所发生的医疗费由本人和单位垫付，出院后，持有效单据、医疗费用明细清单等，经医疗保险基金管理中心审核报销。第四十一条 在外安置的退休人员、常年在外工作的人员及临时出差和国内探亲的参保人员在省外就医的，以现金垫付医疗费用，提供有效单据、本人医疗保险证等有关资料报参保地医疗保险基金管理中心审核结算。在省内住院就医的，按云南省异地就医的相关规定办理。第四十二条 参保人员因患急病，不能到定点医院就诊的，可在就近乡（镇）、社区及以上公立医院临时就诊，如急症须住院的，应在入院后三日内办理转院手续。因病情须就地抢救而不允许在三日内转院的，应及时书面告知属地医疗保险基金管理中心，否则其医药费由本人或单位负责。第四十三条 一年内转诊转院的视同再次住院。第四十四条 凡因中风、瘫痪、衰退期精神病、恶性肿瘤晚期等行动不便的参保人员，经医疗保险基金管理中心批准可作为家庭病床收治对象进行治疗，医疗费按住院规定比例负担。第四十五条 参保人员出院带药量实行限量管理。一般疾病为7日量（中药35剂）；需较长时间服药的慢性疾病（如高血压、糖尿病、结核病等），经医院医保办批准以一月量为限。带药处方不得开与住院疾病无关的药物。上述行为一经发现，所发生的医疗费用全部由医院承担。第四十六条 医疗保险基金管理中心与定点医疗机构和定点零售药店按月结算医药费用。定点医疗机构和定点零售药店于每月10日前把上月的参保人医药费用提供属地医疗保险基金管理中心审核，医疗保险基金管理中心于次月25日前将符合基本医疗保险基金支付的医药费用的90%划拨给各定点医疗机构和定点零售药店，其余10%作为医疗服务质量保证金，年终视医疗综合质量考核结算。第九章 基金管理监督第四十七条 基本医疗保险基金实行财政专户存储，收支两条线管理，专款专用，不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。第四十八条 各级医疗保险基金管理中心要建立健全医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内控制度，切实加强医疗保险基金财务管理，确保基金安全。第四十九条 各级劳动和社会保障部门、财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。第五十条 参保单位和个体身份参保人不按规定缴纳基本医疗保险费的，由劳动和社会保障行政部门按云南省社会保险费征缴暂行条例的相关规定执行。第五十一条 参保单位必须定期向职工公布医疗保险费的缴纳情况，接受职工监督，确保职工基本医疗保险权利不受侵犯。第十章 医疗医药服务管理第五十二条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店等医疗医药服务管理。第五十三条 劳动和社会保障行政部门对定点医疗机构和定点零售药店实行资格认证和年检制度。凡符合规定的医疗机构和药店，均可按属地原则向劳动和社会保障行政部门申请开展基本医疗保险的医疗、药品服务业务。市劳动和社会保障局负责医疗机构和零售药店定点资格认定，被确定为定点单位的，由市劳动和社会保障局发给定点单位资格证书和定点医疗机构、定点零售药店标志牌。定点医疗机构、定点零售药店开展医疗保险的医疗和药品经营业务。凡未获得定点资格的医疗机构和药店，不得开展医疗保险的医疗和药品经营业务。第五十四条 各级医疗保险基金管理中心要与辖区内的定点医疗机构和定点药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为一年，任何一方违反协议，双方都有权解除协议，但必须提前30日通知对方和参保人，并报当地劳动保障行政部门备案。第五十五条 定点医疗机构和定点零售药店要加强内部管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。建立医药分开、分别核算制度，降低医药成本，医疗服务价格、医疗技术劳务价格收费标准要向社会公开，接受监督。对参保人员的医疗费用要单独建账，外配处方要留存备查。医务人员应严格执行有关规定，因病施治，合理检查，合理用药。定点医疗机构和定点零售药店应配备专（兼）职管理人员，与医疗保险基金管理中心共同做好医疗服务管理。第五十六条 定点医疗机构、定点零售药店要严格执行国家和省制定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施支付标准，并执行本市制定的费用结算办法等有关规定。医疗保险基金管理中心要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查、审核和对定点药店处方外配服务情况的检查和费用审核。定点医疗机构和定点零售药店有义务提供与费用审核相关的全部资料及账目清单。对违反规定的费用，医疗保险基金管理中心不予支付。第五十七条 劳动和社会保障行政部门按照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法和城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的规定，会同卫生、食品药品监督管理、物价等有关部门做好对定点医疗机构及定点零售药店服务、管理情况的监督检查，并由劳动和社会保障行政部门实行年检考核。第五十八条 定点医疗机构和定点零售药店有下列行为之一的，由劳动和社会保障行政部门责令改正、