《肿瘤病理学》讲义》PPT课件.ppt

肿瘤病理学概论,第一部分：肿瘤病理学总论,一。肿瘤的定义、命名和分类 二。肿瘤病理学的常用术语 三。肿瘤的组织发生及基本形态特征 四。肿瘤的良、恶性及对机体的影响 五。肿瘤病理的诊断规范及注意事项 六。影响肿瘤患者预后的形态学因素 七。现代技术在肿瘤病理诊断中的应用,一、肿瘤的定义、分类和命名（1）,（一） 肿瘤的定义：,是机体局部组织的细胞在各种内在和外界的致 瘤因素长期作用下，逐渐发生的过度而不协调生长 所形成的异常新生物（neoplasm）；它是由正常细 胞获得了新的生物学遗传特性转化而来，并伴有分 化和调控的异常；其诱发的刺激因素消除后，仍继 续其与机体不相协调的过度生长。,*真性肿瘤（Tumor):,一、肿瘤的定义、分类和命名（2）,（二）肿瘤的分类依据： （1）生物学特性： 良性肿瘤 交界性肿瘤 恶性肿瘤 （2）组 织 来 源： 癌 肉瘤 （3）功 能： 按淋巴细胞亚群分类： B细胞性、 T细胞性（抑制/辅助）、内分泌性肿瘤 （4）分 化程 度： 分化型、未分化型,一、肿瘤的定义、分类和命名（3）,（三）肿瘤的命名（1）：,*良性肿瘤命名原则： XX 部位 + XX 组织 + 瘤 如：背部脂肪瘤，结肠腺瘤,*恶性肿瘤(Cancer)命名原则： 癌（Carcinoma): 来源于上皮组织的恶性肿瘤； 肉瘤 (Sarcoma): 来源于间叶组织的恶性肿瘤。,*交界性肿瘤：如：卵巢交界性乳头状粘液性囊腺瘤,一、肿瘤的定义、分类和命名（4）,（三）肿瘤的命名（2）- 特殊命名：,*以人名命名：如：Hodgkin 病; Kaposi 肉瘤; Bowen 病,*以细胞形态命名： 如：燕麦细胞癌，印戒细胞癌 等,*以解剖学名称命名：如：胸腺瘤、松果体瘤、颅咽管瘤,*以分泌激素或功能命名：胰岛素瘤、胃泌素瘤、APUD瘤,*复合性命名：如：血管脂肪瘤、纤维腺瘤、骨软骨瘤,*以细胞嗜色特性命名：嗜银细胞癌、嗜铬细胞癌 等,二、肿瘤病理学常用术语（1）,* 瘤样病变（Tumor-like lesion):,是一大组与肿瘤相似的增生性病变，其本质 不是真性肿瘤，而是一种组织的畸形。如血管瘤、 错构瘤等。 *有些组织的瘤样病变可转变成真性肿瘤，如色素 性绒毛结节性滑膜炎可变为滑膜肉瘤， 应视为癌前病变处理。,二、肿瘤病理学常用术语（2）,* 错构瘤（Hamartoma):,为先天发育障碍所致的局部组织生长过多，结构 错乱的一类瘤样病变。基本特征：1）介于畸形与真性肿瘤之间，不同程度兼有两者特征；2）瘤中各种组织虽增生过度，但细胞分化成熟，一般无异常分化表现，只是结构紊乱；3）生长缓慢，到一定程度即停止生长，与机体生长相协调。,*先天性全身性纤维瘤病、脂肪瘤病、 血管瘤、淋巴管瘤、色素痣等。,二、肿瘤病理学常用术语（3）,一般指组织细胞的增多，同时常伴有细胞的肥大，但无异形性。它是在某种刺激（如理化、生物的）因子作用下，引起组织与细胞的生理性或病理性变化。一旦刺激因子去除，可恢复到正常状态。 *被覆上皮：上皮组织增厚，细胞增多。 *间叶组织：细胞增多，排列紧密等。,* 增生(Hyperplasia):,二、肿瘤病理学常用术语（4-1）,* 不典型增生(Atypical hyperplasia;Dysplasia)：,属于癌前病变。指上皮细胞的异型增生，即增 生的细胞大小、形态、排列等方面均有异于其正常 的成熟细胞，尤以细胞核的异形性最突出。其处于 一种不稳定状态，在某种因素继续作用下可转变为 恶性肿瘤；如去除某些因素， 又可恢复至正常状态。,（一）概念：,二、肿瘤病理学常用术语（4-2）,* 不典型增生（Atypical hyperplasia;Dysplasia):,(二）分类： 1）炎性：一般不发生恶性转化，为DNA二倍体； 2）瘤性：可发生恶变，是真正的癌前病变，多为 DNA非整倍体。应密切随访观察。,（三）分级：,I 级：轻度，病变位于上皮全层的下 1/3； II 级：中度。病变位于上皮全层的 2/3； III 级：重度。异形上皮细胞几乎累及全层。,二、肿瘤病理学常用术语（5）,* 原位癌（Carcinoma in situ):,又称上皮内癌、浸润前癌、本位癌等。重度不 典型增生的上皮细胞已累及上皮全层，但未侵犯基 底膜。其是最早期的癌，是不可逆转的。 *癌细胞核形不规则，核膜增厚，染色质增粗， 核仁突出，核浆比例增大，有丝分裂增多。 *癌细胞 DNA 分析主要为增殖倍体及较多 非整倍体。,二、肿瘤病理学常用术语（6）,* 分化（Differentiation):,在肿瘤病理学中是指肿瘤细胞与其发生部位的 成熟细胞的相似程度。肿瘤细胞分化越好，与其相 应的起源组织越近似；分化越差，成熟程度越低， 则偏离正常越远；反映在形态学上与相应的起源组 织差异越大，肿瘤的恶性程度越高。 *分化与肿瘤的生长增殖潜能和 恶性程度成反比。,二、肿瘤病理学常用术语（7）,* 间变(Anaplasia):,在肿瘤病理学中指细胞缺乏分化，与其起源的 正常细胞差异很大，表现为显著的异形性、幼稚性 和生长活跃性。间变为一种分化未成熟且同时伴有 异常分化，即间变的肿瘤细胞不仅原始幼稚分化低 ，而且在分化过程中偏离常轨， 发生了质的变化。,* 隐匿癌：,指原发癌非常小，临床上未能发现，首先发现的是转移性癌。,* 如：甲状腺隐匿性乳头状癌，直径 1 CM，但 40%病例术前已有颈部淋巴结转移。,二、肿瘤病理学常用术语（8）,二、肿瘤病理学常用术语（9）,* 化生（Metaplasia):,通常指一种组织或细胞，在某些因素作用下， 由一种组织转变为另一种组织。一般认为，组织的 化生通常为器官或组织的保护性反应。 *子宫颈管柱状上皮或腺上皮的鳞状上皮化生； *支气管假复层纤毛柱状上皮的鳞状上皮化生。 *胃粘膜上皮的肠上皮化生；,二、肿瘤病理学常用术语（10）,* 早期癌：,指原位癌伴有早期浸润（微灶浸润），可伴有 或不伴有淋巴结转移。,*早期胃癌（EGC）：局限于粘膜层或粘膜下层的 胃癌，伴或不伴有转移。,二、肿瘤病理学常用术语（11）,* 微小癌(Micro-cancer)：,指体积很小的癌。各种器官的微小癌的标准不一。,*肝微小癌：单个癌结节或相邻两个癌结节的直径 之和 &=3cm， 小 肝 癌：直径 5 cm 两者临床上多无症状，又称亚临床肝癌。 *胃微小癌：直径 0.5 cm 小 胃 癌：直径 1.0 cm,二、肿瘤病理学常用术语（12）,* 交界性肿瘤(Borderline tumor)：,又称交界病变，为一种非独立性病变。是介于 良性与恶性肿瘤之间的一大类病变；更多指的是瘤 样增生与恶性肿瘤之间的一种病变。在某种因素作 用下，病变可继续发展，有可能 转变为恶性肿瘤。,二、肿瘤病理学常用术语（13）,* 癌前疾病 (Precancerous disease ):,是一个临床概念，为一种独立的疾病。其在某 种因素作用下，可以变成癌症。如： *胃癌前疾病：慢性胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、 胃息肉等。 *其 它：着色性干皮病等。,二、肿瘤病理学常用术语（14）,* 癌前病变(Precancerous lesion):,是一个病理学概念。指各种上皮组织细胞的不典 型增生，是具有癌变潜能的良性病变。通常泛指任何 肿瘤的前驱病变，也包括肉瘤的前驱病变。 * 癌前病变：胃粘膜不典型增生、子宫内膜不典型增 生、乳腺导管上皮不典型增生等。 * 肉瘤前病变：白血病前期、淋巴瘤前驱等。,二、肿瘤病理学常用术语（15）,* 浸润（Infiltration):,浸润：某些物质或细胞在质或量方面异常地分布于组织 间隙的现象称为浸润。这些物质包括外来的或体 内代谢产生的，如炎性细胞或肿瘤细胞。,肿瘤浸润：是恶性肿瘤的生长特征之一，是肿瘤细胞和 细胞外间质在宿主多种因素调节下相互作用 的结果，是肿瘤转移的前奏。,*肿瘤的浸润和转移共同构成肿瘤的播散。,二、肿瘤病理学常用术语（16）,*扩散与转移（ Spread and metastasis):,扩散：指肿瘤在生长过程中向邻近或远处的蔓延，包括 向周围组织的直接蔓延和远处播散。,转移：为播散的一种方式，即肿瘤细胞脱离“母体”， 通过某种渠道（如血道、淋巴道、腔道等），运 转到与原发组织或器官不相连续的部位，在那里 生长出同样一种类型的肿瘤，称为转移。,*扩散与转移是两个不同但互相有关的概念。,三、肿瘤的组织发生及基本形态特征,* 主要内容：,（1）肿瘤的组织发生 （2）肿瘤的大体形态 （3）肿瘤的组织结构 （4）肿瘤的排列方式 （5） 肿瘤细胞的异形性和多态性 （6）常用的肿瘤分级方法 （7）肿瘤细胞的超微结构,三、肿瘤的组织发生及基本形态特点（1）,（一） 肿瘤的组织发生：,（1）上皮组织：外胚层：皮肤 内胚层：胃肠道 中胚层：泌尿生殖器官 （2）间叶组织：纤维、脂肪、脉管、肌细胞、骨组织、 软骨组织、粘液组织、软组织等 （3）淋巴造血组织：淋巴结及全身淋巴网状组织、骨髓等。 （4）神经组织：神经纤维、神经母细胞、神经胶质细胞、 神经节、神经鞘膜、 *APUD（神经外胚层） （5）胚胎残余组织：脊索瘤、肾/肝/肺母细胞瘤等。 （6）组织来源未定：腺泡状软组织肉瘤、透明细胞肉瘤、 上皮样肉瘤、颗粒细胞肌母细胞瘤等。,三、肿瘤的组织发生及基本形态特征（2）,（二） 肿瘤的大体形态：,（一）肿瘤的外形：不一致，受部位、邻近组织和生长方 式及良恶性行为有关。 （二）肿瘤的颜色与性状：与肿瘤的组织来源、血液供应、 继发性改变及肿瘤细胞功能分化有关。 （三）肿瘤的硬度：取决于肿瘤实质的性质及纤维间质的 多少。 （四）肿瘤的体积：与肿瘤的性质与发生部位有关。,三、肿瘤的组织发生及基本形态特征（3-1）,（三） 肿瘤的组织结构(1)：,（一）肿瘤的实质 (Parenchyma) ： 指肿瘤细胞，为具有特征性的部分，为判断肿瘤类型 和命名及分类的主要依据。机体内几乎任何组织都可发生 肿瘤，故肿瘤实质的形态也是多种多样的。 （二）肿瘤的间质 (Mesenchyma; Stroma) ： 由结缔组织和其中的血管淋巴管等构成，对肿瘤起支 架作用，并供给肿瘤营养和运走代谢产物。肿瘤藉间质与 宿主机体维持联系。,三、肿瘤的组织发生基本形态特征（3-2）,* 肿瘤实质的特点：,与组织来源和分化程度密切相关。,（1）组织来源：癌、 肉瘤,（2）分化程度：同一组织发生的肿瘤分化程度差别很大。,分化程度高：肿瘤细胞形态、大小和排列酷似其起源的正 常组织，这类肿瘤的临床表现通常为良性。 分化程度低：形态上伴有不同程度的异形性，甚至接近幼 稚的胚胎组织。临床上通常表现为恶性。,三、肿瘤的组织发生及基本形态特征（3-3）,* 肿瘤间质的构成：,（一）结缔组织的纤维成分：（1）胶原纤维 （2）网状纤维 （3）弹力纤维 （二）间质中浸润的细胞：（1）淋巴细胞（T,B） （2）浆细胞（3）巨噬细胞 （4）嗜酸、嗜中性粒细胞 （三）血管：（1）血管前期 （原位癌） （2）肿瘤血管形成期 （四）淋巴管：,三、肿瘤的组织发生及基本形态特征（3-4）,* 肿瘤间质的特点：,（1）间质不具有肿瘤性特征，各种肿瘤的间质基本相同， 但在数量、分布及间质中各成分的比例上有所差别。 （2）肿瘤间质除来自原发处外，主要是在肿瘤细胞生长 浸润过程中由原先的间质衍化而来。 （3）间质内的胶原纤维和新生血管在肿瘤内形成一个完 整的新组织，对肿瘤的生长和发展起重要作用。 （4）分化好的肿瘤，纤维间质较粗厚，排列有序，与实 质分界清楚；分化差的恶性肿瘤，纤维间质少，排 列紊乱，纤维间质与实质分界不清。,三、肿瘤的组织发生及基本形态特点（4）,（四）肿瘤的排列方式（1）：,* 上皮组织肿瘤：（1）腺管状 （2）腺泡状 （3）乳头状 （4）栅 状 （5）巢 状 （6）条索状 （7）筛 状 （8）丛 状 等。,*结缔组织肿瘤：（1）漩涡状 （2）编织状 （3）栅 状 （4）放射状或轮辐状 （5）裂隙状 （6）菊形团状 （7）假菊形团状,三、肿瘤的组织发生及基本形态特征（5）,（五）肿瘤细胞的异形性和多态性：,（1）肿瘤细胞的多形性：与瘤细胞的分化程度有关 （2）肿瘤细胞核的多形性*： 瘤细胞：N/P 为1：1；（正常时：1：4-6） 多核、巨核、奇异形核、病理性核分裂增加。 （3）肿瘤细胞排列紊乱：与组织来源和分化程度有关 （4）肿瘤细胞浆的改变：核蛋白体增多，呈嗜碱性 （5）肿瘤的分级：通常用于恶性肿瘤，一判断其恶性程度。 *不同肿瘤的分级方法有所不同,三、肿瘤的组织发生及基本形态特征（6-1）,（六）常见的肿瘤分级法（1）：,* Broders(1922)将鳞状细胞癌分为 4级，代表由低到高 逐步递增的恶性程度：,I 级：间变细胞 25%； 分化细胞 75%； II 级：间变细胞占 25-50%；分化细胞占 50-70%； III 级：间变细胞占 50-75%； 分化细胞占 25-50%； IV 级：间变细胞 75%； 分化细胞 25%。,三、肿瘤的组织发生及基本形态特点（6-2）,（六）常见的肿瘤分级法（2）：,Hodgkin 病的分型分级法（1-4 级其恶性程度依次增高）： （1）淋巴细胞为主型：结节型：平均生存12。4年； 弥漫型：平均生存 7。4年。 （2）结 节 硬 化 型：平均生存 4。2 年。 （3）混 合 细 胞 型：平均生存 2。5 年。 （4）淋巴细胞减少型：弥漫纤维型：平均生存 0。9年； 网状细胞型：平均生存 2。3年,三、肿瘤的组织发生及基本形态特点（6-3）,（六）常见的肿瘤分级法（3）：,非 Hodgkin 淋巴瘤的分级（1995年全国淋巴瘤学术座谈会）：,（1）低度恶性：淋巴浆细胞性；裂细胞性（滤泡性）； 裂-无裂细胞性（滤泡性）；小淋巴细胞性； 髓外浆细胞性（分化好）；Sezary 综合征 等 （2）中度恶性：裂细胞性；髓外浆细胞性（分化差）； 裂-无裂细胞性；无裂细胞性（滤泡性）； （3）高度恶性：无裂细胞性；多形细胞性；Burkitt 淋巴瘤； 免疫母细胞性；透明细胞性；组织细胞性； 淋巴母细胞性（曲/非曲核）；不能分类型。,三、肿瘤的组织发生及基本形态特征（6-4）,（六）常见的肿瘤分级法（4）：,乳腺叶状囊肉瘤的分级（根据细胞异形性及核分裂的多寡）：,I 级（高分化）：轻-中度异形性， 核分裂相 0-4/10高倍视野； II 级（中分化）：中度异形性， 核分裂相 5-9/10高倍视野； III级（低分化）： 中-高度异形性， 核分裂相 10/10高倍视野。,三、肿瘤的组织发生及基本形态特征（7）,（七）肿瘤细胞的超微结构：,* 基本结论：,（1）肿瘤细胞与正常细胞之间、良恶性肿瘤细胞之间，在 超微结构方面迄今未发现有质的差别；仅有量的差别， 即仅有分化程度和异形程度的差别； （2）起源不同的肿瘤细胞，各自仍不同程度地保持其相应 正常细胞的超微结构特点，故可作为鉴别肿瘤细胞来 源和类型的依据。,四。良性与恶性肿瘤的比较（1-1）,生长特性 良性肿瘤 恶性肿瘤,生长方式 膨胀性或外生性生长 多为浸润性生长 生长速度 通常缓慢生长 生长较快，常无止境 边界与包膜 边界清晰，常有包膜 边界不清，常无包膜 质地与色质 接近正常组织 与正常组织差别较大 浸润性 少数伴局部浸润 一般有浸润蔓延现象 转移性* 不转移 一般多伴有转移 复发 一般不复发 治疗不及时常易复发,四。良性与恶性肿瘤的比较（1-2）,组织学特征 良性肿瘤 恶性肿瘤,分化程度 分化良好 分化不良 异形性 无明显异形性 常有异形性 排列与极性 排列规则极性良好 极性紊乱,排列不规则 细胞数量 稀散，较少 丰富而密集 核膜 通常较薄 通常较厚 染色质 细腻较少 通常深染，增多 核仁 不增多，不变大 粗大，数量增多 核分裂相 不易见到 增多,可见不典型核分裂,四。癌与肉瘤的比较（1-3）,癌(Carcinoma) 肉瘤(Sarcoma) 肿瘤起源 主要起源于内、外胚层 主要起源于中胚层 也可起源于中胚层 也可起源于神经外胚层 组织来源 来自上皮组织 来自间叶组织 或原始的中胚层组织 肿瘤部位 多位于体表或内脏 多位于躯干四肢腹膜后 肿瘤外观 切面常呈粗颗粒状， 切面细腻，鱼肉样 常有坏死 常有出血 组织学特点 巢状，片块， 弥漫性， 单个瘤细胞 常为纤维组织包绕 被纤维组织包绕,四。癌与肉瘤的比较（1-4）,癌(Carcinoma) 肉瘤(Sracoma),特殊染色 超微结构 免疫组化特点 转移,癌巢被网状纤维围绕 癌细胞被网状纤维围绕 多有桥粒，张力纤维 细胞器一般不发达 腺癌有连接复合体 无特殊的细胞连接 APUD瘤有神经分泌 各种肉瘤都有特异的 颗粒，细胞器较发达 超微结构特点 上皮细胞性抗原阳性 上皮细胞性抗原阴性 如：Keratin,EMA 但相应的抗体阳性 主要为淋巴结转移 主要为血道转移,四。肿瘤的良、恶性及对机体的影响（2-1）,按照肿瘤生物学行为及对机体的影响将肿瘤分为三大类： （一）良性肿瘤：一般不复发; 不转移; 对机体影响较小 （二）恶性肿瘤： 癌：来自上皮组织的恶性肿瘤 肉瘤：来自间叶组织的恶性肿瘤 （三）交界性肿瘤：介于良、恶性肿瘤之间的一大类病 变，继续发展可转变为恶性肿瘤。,四。肿瘤的良、恶性及对机体的影响（2-2）,良性肿瘤对机体的影响： 除非发生在要害部位，通常对机体危害不大。 恶性肿瘤对机体的影响： （1）局部浸润造成的影响：导致空腔脏器官腔狭窄、闭 锁、瘘、浸润局部炎症，引起功能障碍。 （2）转移造成的影响：导致主要脏器功能的衰竭。 （3）恶病质出现：是恶性肿瘤晚期的临床特征，主要表 现为食欲减退、极度消瘦、贫血乏力、全身衰竭等。,五、肿瘤病理学诊断规范及注意事项（1）,（一）肿瘤的病理学诊断规范：,（1）常用的肿瘤活体组织检查方法 （2）术后肿瘤病理学诊断的一般程序 （3）术后肿瘤病理学诊断应包括的基本内容 （4）UICC对肿瘤的临床病理分期原则,五。肿瘤病理学诊断规范及注意事项（1-1）,（一）肿瘤的病理学诊断规范（1）,（1）常用的肿瘤活体组织检查方法： 1）钳取活检：皮肤、口唇、口腔、鼻咽、宫颈等处肿瘤活检以及腔道 粘膜组织表浅肿瘤的内窥镜活检（最简单常用的术前诊断方法）。 2）切取活检：从肿瘤组织上直接切取小块组织（如开胸开腹探察活检） 3）切除活检：将浅表较小肿瘤或淋巴结全部切除（诊+治） 4）针吸活检：用于皮下软组织或内脏的实质性肿块的活检。 5）痰液及胸腹水检查：将检查物离心、沉淀、涂片后镜检。 6）冰冻切片：术中活检进行快速组织学诊断，确定良恶性。 7）快速石蜡切片：常用于缺乏冰冻切片设备的单位（替代冰冻切片） 8）标本印片或涂片：快速定性诊断方法（无组织结构，效果较差）,五、肿瘤病理学诊断规范及注意事项（1-2）,（一）肿瘤病理学诊断规范（2）,（2）术后肿瘤病理诊断的一般程序：,1）标本的验收（姓名、性别、年龄、器官及肿瘤部位等） 2）肉眼观察（确定肿瘤的大体类型、生长方式、肿瘤大小、 浸润范围、包膜、与正常组织的关系、距切缘距离等） 3）取材（选原发灶和转移灶具代表性、有诊断价值的部位， 淋巴结应分组标记。瘤与正常组织交界及切断缘取材） 4）固定（固定液应超出标本体积的10倍以上） 5）光学显微镜检查（低倍、 高倍，必要时行免疫组化检测） 6）术后系统临床病理诊断报告,五、肿瘤病理学诊断规范及注意事项（1-3）,（一）肿瘤病理学诊断规范（3）：,（3）术后临床肿瘤病理诊断报告应包括的内容：,1）肿瘤的部位 6）切缘情况 2）大体类型 7）血管、淋巴管、神经浸润 3）原发瘤大小（cm） 8）淋巴结转移 4）组织学类型 9）远隔脏器转移 5）肿瘤浸润范围 10）临床病理分期,五、肿瘤病理学诊断规范及注意事项（1-4）,（4）肿瘤临床病理分期原则（UICC）：,（一）肿瘤病理学诊断规范（4）：,PT： 原发肿瘤 PN： 局部淋巴结 PM：远距离转移,* 根据原发肿瘤的大小及范围（T），局部淋巴结（N） 受累情况以及肿瘤转移情况（M）3相指标对肿瘤进行 病理分期。,UICC对肿瘤进行病理分期的原则与标准（1）,PT：原发肿瘤：,Ptis 浸润前癌（原位癌） PT0 手术切除物的组织学检查未发现原发 肿瘤。 PT1, PT2, PT3, PT4 原发肿瘤逐级增大。 PTx 手术后及病理学检查均不能确定肿瘤 的浸润范围。,UICC对肿瘤进行病理分期的原则与标准（2）,PN 局部淋巴结,PN0 未见局部淋巴结转移 PN1, PN2, PN3 局部淋巴结转移逐渐增加。 PN4 邻近局部淋巴结转移。 PNx 肿瘤转移范围不能确定。,UICC对肿瘤进行病理分期的原则与标准（3）,PM 远距离转移,PM0 无远距离转移 PM1 有远距离转移 PMx 不能确定有无远距离转移,五、肿瘤病理诊断规范及注意事项（2-1）,（二）肿瘤病理诊断中应注意的主要问题：,（1）关于肿瘤病理诊断报告； （2）申请病理检查时应注意的问题； （3）恶性肿瘤放（化）疗后的形态 学变化。 （4）组织病理学检验的应用范围；（5）肿瘤病理诊断的局限性。,五、肿瘤病理学诊断规范及注意事项（2-1-1）,（二）肿瘤病理学诊断中应注意的主要问题（1-1）：,（1）关于肿瘤病理学诊断（1-1）：,1） 明 确 诊 断： 对有把握者可直接作出诊断； 2）有保留的诊断： 无十分把握，可在诊断病名前冠以 “考虑”或“可能”（如：小细胞恶 性肿瘤，考虑为恶性淋巴瘤）； 3） 可 疑 的 诊 断：多数由于取材不足，难以肯定诊断， 应根据实际情况写明“疑为”或“ 高度疑为”字样；,五、肿瘤病理学诊断规范及注意事项（2-1-2）,（二）肿瘤病理学诊断应注意的问题（1-2）：,4）送检标本缺乏典型的特异性病变者，可写“符合” 临床诊断（如：肉芽肿性淋巴结炎， 可符合结核）； 5）根据送检材料，既不能肯定，也不能否定临床诊断 时， 则可写明“不能排除”（如：淋 巴组织增生，不排除恶性淋巴瘤）。,（1）关于肿瘤病理学诊断（1-2）,五、肿瘤病理诊断规范及注意事项（2-2）,（2）申请肿瘤病理检查时应注意的问题：,1）取材部位要准确：溃疡性病变应取与正常组织交界处； 避免取坏死区或继发感染区； 息肉应完整摘除并标明基底部位； 2）标本要及时固定：术后应尽快固定，固定液为标本 体积的5倍；标签准确； 3）申请单要认真填写：患者姓名、住院号、临床诊断等； 4）特殊和疑难病例要事先联系：涉及截肢、毁容或严重 丧失功能的超范围手术等。,（二）肿瘤病理诊断中应注意的主要问题（2）,五、肿瘤病理学诊断规范及注意事项（2-3）,（二）肿瘤病理学诊断应注意的问题（3-1）,（3） 恶性肿瘤放（化）疗后的形态变化：,恶性肿瘤放疗或化疗后，病理形态学改变相似，主要 表现为瘤细胞的退化性变与间质反应两个方面。,I 度反应：轻度，以肿瘤细胞的退化性变为主要表现； II 度反应：中度，以肉芽肿形成为主要形态特点； III度反应：重度，以纤维组织增生及瘢痕形成为主要特点。,五、肿瘤病理学诊断规范及注意事项（2-4）,（二）肿瘤病理诊断中应注意的主要问题（4）,（4）组织病理学检验的应用范围：,1）常规石蜡切片：所有活组织检查标本和术后标本均应送 病理作常规石蜡切片检查，绝对不允许 将标本丢弃，以至延误病情和诊治。 2）快速切片（冰冻切片）：快速病理诊断时由于取材少， 时间紧迫，技术要求高，故确诊率较常 规石蜡切片为低，有一定的误诊率和延 迟诊断， 因此，快速切片诊断后仍必须 作常规石蜡切片确诊。,五、肿瘤病理诊断规范及注意事项（2-5）,（二）肿瘤病理诊断中应注意的主要问题（5）,（5）肿瘤病理诊断的局限性：,病理学仍是一门依赖经验积累的诊断学科；病理组织学检查时约有 5% 的病例是原来未知的疾病；有时会产生诊断不足或诊断过头；偶可发生判断失误。 *应加强临床-病理联系与交流。,六。影响肿瘤患者预后的形态学因素,（1）淋巴结转移(Lymph node metastasis) （2）肿瘤的浸润范围(Infiltration) （3）脉管内瘤栓(Tumor Embolus) （4）肿瘤的大小(Size of tumor) （5）肿瘤的生长方式(Growth pattern) （6）肿瘤的间质反应(Stromal reaction) （7）引流区淋巴结反应(GH, SH, PH),六。影响肿瘤患者预后的形态学因素（1）,（1）淋巴结转移：各种肿瘤的淋巴结转移对患者 预后的影响最大（负相关）。,食道癌（849例）：LN（-）：5年生存率 34。4% LN（+）：5年生存率 13。4% 胃 癌（454例）：LN（-）：5年生存率 46。2% LN（+）：5年生存率 11。6% 乳腺癌（228例）：LN（-）：5年生存率 74。5% 1-2 LN（+）：5年生存率 58。7% 3 LN（+）：5年生存率 35。8%,六。影响肿瘤患者预后的形态学因素（2）,（2）脉管内瘤栓：与患者预后有关,乳腺癌（826例）：淋巴管瘤栓（+）： 5年：51% 10年：30% 淋巴管瘤栓（-）： 5年：64% 10年：46.6% 胃 癌（516例）：淋巴管瘤栓（+）： 5年：10.3% （-）： 5年：25.6% 血管瘤栓（+）：5年生存率 10% （-）：5年生存率 20.4%,六。影响肿瘤患者预后的形态学因素（3）,（3）肿瘤浸润范围：癌瘤浸润范围对患者预后 是十分重要的。,食道癌（271例）：癌局限于食道内，5年生存率 40。4% 癌穿透肌层， 5年生存率 24。4% 胃 癌（514例）：癌累及浅肌层，5年生存率 54。2% 癌累及深肌层，5年生存率 29。5% 癌累及浆膜层，5年生存率 17。8% 癌累及浆膜外，5年生存率 10。2%,六。影响肿瘤患者预后的形态学因素（4）,（4）肿瘤的生长方式：对患者预后有意义， 与肿瘤的浸润生长能力密切相关 团快状生长：预后好于巢状和弥漫性生长者； 巢 状 生长：预后介于团快状和弥漫性生长者之间； 弥漫性生长：预后最差,六。影响肿瘤患者预后的形态学因素（5）,（5）肿瘤大小：对预后有一定意义,食管癌（524例）：1 - 3 cm: 5年生存率 27.4% 3.1-5 cm: 5年生存率 25.8% 5.1 cm: 5年生存率 24.6% 胃 癌（967例）： 2 cm: 各组间5年生存率无差异 肺 癌（200例）： 5 cm: 5年生存率 23.2% (p0.05),六。影响肿瘤患者预后的形态学因素（6）,（6）肿瘤的间质反应：,反应成分：（1）瘤床的淋巴细胞（TIL）、浆细胞反应 （2）瘤床的结缔组织反应（纤维包裹） 意 义：（1）淋巴细胞反应程度与患者预后呈正相关 （2）肿瘤纤维包裹明显者预后好于无明显包 裹者。,六。影响肿瘤患者预后的形态学因素（7）,（7）引流区淋巴结内淋巴组织增生：,窦组织细胞增生（SH）： 增生程度与预后有一定关系； 胃癌（371例): 5年：(-):1.7%；(+)：25.9%；(+)：26.3%； 滤泡中心细胞增生（FH）：增生程度与预后有一定关系； 胃癌（371例）：5年：(-):10.5%; (+):21.6%; (+):37.5% 副皮质区增生（PH）： 与预后关系不明确。,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用,（一）电镜技术 （Electronic microscopy) （二）免疫组织化学 (Immunohistochemistry) （三）肿瘤细胞动力学及DNA分析 (Cytokinesis and DNA) （四）肿瘤的自动化诊断 (Autodiagnosis) （五）核仁组成区技术 (nucleolar organizer regions) （六）原位杂交技术 (Insitu hybridization),七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（3）,FCM提供的肿瘤细胞生物学信息：,1。显示S期细胞在细胞周期中所占比值，直观反映瘤细 胞的增殖活性。（G0+G1期、S期、G2+M期） 2。可将肿瘤按DNA倍体类型分为2倍体和异倍体肿瘤： 2倍体（Diploid)肿瘤：所有良性病变均为2倍体 异倍体（Aneuploid)肿瘤：提示异常DNA干系存在。 大多数实体恶性肿瘤的DNA倍体为非整倍 体或多倍体。 * DNA倍体类型可反映肿瘤的恶性程度及生物学行为。,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（1）,（一）电镜技术：主要解决肿瘤的组织学类型及 组织发生等问题。,（1）癌与肉瘤的鉴别： （2）鳞癌与腺癌的鉴别： （3）小圆细胞肿瘤： （4）黑色素瘤： （5）神经内分泌肿瘤： （6）软组织肿瘤：,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（1-1）,（1）癌与肉瘤的鉴别：,癌 肉瘤,（1）常有基底膜 有粘多糖物质称为外板 （2）有连接复合体 无连接复合体 （3）鳞癌有典型桥粒 绝不能有典型的桥粒 无张力微丝,（一）电镜技术在肿瘤病理学诊断中的应用（1-1）,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（1-2）,（一）电镜技术在肿瘤病理诊断中的应用（1-2）：,（2）鳞癌与腺癌的鉴别：,鳞 癌 腺 癌,有角质小体 可见细胞内腔（内囊）或外腔（外囊） 张力纤维 微绒毛较发达 桥粒发育良好 有连接复合体（如紧密连接、中间连 接 、 桥粒） 胞浆内常有粘液分泌颗粒,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（1-3）,（一）电镜技术在肿瘤病理诊断中的应用（1-3）：,（3）小圆细胞肿瘤的鉴别：,恶性淋巴瘤： 神经母细胞瘤： 细胞器少， 无细胞间连接 尤文瘤： 未分化癌： 细胞器丰富，有连接，特别是有桥粒 及张力纤维等,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（1-4）,（一）电镜技术在肿瘤病理诊断中的应用（1-4）：,（4）黑色素瘤：胞浆内可见黑色素小体或前黑色素小体。 （ 5）神经内分泌肿瘤（APUD瘤）：胞浆内见丰富的轴状 神经分泌颗粒（多为圆形，也可呈珠状、 点状、哑铃状或卵原形，直径 120-180 nm; 中心为 致密的轴心，被膜所包裹） （6）软组织肿瘤：横纹肌肉瘤可见Z线； 平滑肌肉瘤可见肌原纤维和致密小体；,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（2-1）,（二）免疫组化在肿瘤病理诊断中的应用（2-1）：,*应用范围： 肿瘤抗原的定性与定位（诊断和鉴别诊断）。,（1）常见肿瘤抗原标志： 上 皮 性 肿 瘤： 角蛋白、上皮细胞膜抗原（EMA） 恶 性 淋 巴 瘤： 白细胞共同抗原（LCA；CD系列） T系统：Leu1（T细胞共同抗原） Th: Leu3 (OKT4)； Ts: Leu2 (OKT8) 神经脊来源的肿瘤：S-100（黑色素瘤、神经纤维瘤等） APUD瘤（类癌）： S-100；NSE（神经特异性酰醇化酶）,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（2-2）,（二）免疫组化在肿瘤病理诊断中的应用（2-2）,（2）常用的免疫组化方法： PAP 法：辣根过氧化物酶-抗辣根过氧化物酶 (Peroxidase-antiperoxidase) ABC 法：生物素-卵蛋白复合物 (Avidin-biotin-peroxidase complex) S P 法：过氧化酶标记的链酶卵白素 (Streptavidin/Peroxidase),七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（2-3）,（二）免疫组化技术在肿瘤病理诊断中的应用（2-3）： （3）ABC免疫组化染色的主要操作步骤： 1）脱蜡切片水化 2）0.3%H2O2 甲醇封闭内源性过氧化物酶 20-30 分钟；水洗； 3）抗原修复（微波炉、高温高压、蛋白酶等），入PBS； 4）正常血清作用 10-15 分钟，弃掉血清； 5）特异性一抗孵育 60 分钟，PBS洗 3 次（3/次）； 6）生物素标记的二抗作用 30-60 分钟，PBS 洗 3次（3/次） 7）生物素-卵白素复合物（ABC）作用 30-60 分钟，PBS 洗； 8）DAB/AEC 呈色（流水冲洗） 9）苏木素/甲基绿复染，脱水、透明、封片。,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（2-4）,（二）免疫组化技术在肿瘤病理诊断中的应用（2-4）,（4）免疫组化技术在肿瘤病理诊断中的实际应用： 目的 主要应用于肿瘤的鉴别诊断（组织起源）、功能分类、 病因、发病机理研究和指导临床治疗等。 1。肿瘤组织中相关抗原和癌基因编码产物的测定：CEA、AFP、p21 2。肿瘤组织中受体的测定：ER、PR、凝集素等； 3。肿瘤细胞中病毒抗原的检测：乙肝病毒表面抗原、EB病毒等； 4。恶性淋巴瘤的分型和鉴别诊断：B细胞、巨噬细胞、T细胞亚类 5。内分泌肿瘤的功能分类（确定激素类型）：HCG、促生长激素、 降钙素、*嗜铬颗粒素(chromograinin A),七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（2-5）,（二）免疫组化在肿瘤病理诊断中的应用（2-5）：,（5）目前免疫组化工作中存在的问题：,1）抗体的特异性较差：如：McAb-S100在部分腺癌和 鳞癌中也阳性； 2）技术操作不严格： 抗体浓度、孵育时间、显色时间、 阳性/阴性对照不当等； 3）缺乏免疫病理的基本知识：结果的判定、分级误差等。,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（3）,（三）肿瘤的细胞动力学及DNA分析：,（1）自显影术 ( Autoradiography)： （2）流式细胞术 * (Flow cytometry)： （3）显微分光光度计技术 (Microspectro-cytometry)：,流式细胞技术（Flow Cytometry ，FCM),通过激光照射，快速自动扫描荧光染色的细胞学标本（通常检查2000个细胞），显示被测细胞的DSNA分布特点与细胞周期，借以揭示瘤细胞的细胞生物学特点，对研究肿瘤的发生、肿瘤的诊断与预后的估计以及指导制定合理的治疗方案，均具有较大的实用价值。 优点：简便易行，操作简单，可快速出结果； 缺点：不能分析每个细胞的形态学特点。,七。现代技术在肿瘤病理学研究中的应用（3）,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（4）,（四）肿瘤的自动化诊断（Autodiagnosis):,基本原理： 数学病理学或计量形态学。,以图象分析手段，采用多因素的综合分析方法，如采用计算机手段分析细胞的大小、形态直径、周径、染色质 及核分裂以及瘤组织的排列、厚度及基底膜的长度、完整程度等，综合分析瘤组织的特点，借以阐明瘤组织的良恶性及恶性程度。 优点：较单纯形态分析更为客观全面。,* 仍不能完全代替光镜诊断，只能作为辅助诊断手段之一。,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（5-1）,（五）核仁组成区技术 (NOR): (Nucleolar Organizer Regions),基本原理：核仁组成区是细胞核中的核糖体DNA （rDNA)的环，具有核糖体RNA(rRNA)基因， 银染技术与rRNA相关的酸性蛋白相结合，这些 蛋白将使DNA维持在一种伸展的状态，或具有某 些控制rRNA基因转录的调节功能。,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（5-2）,（五）核仁组成区技术（NORs):,应用范围及意义：,NORs: 其数目的增加，可能与细胞的增殖、染色体的倍体 数、转录活力的增加有关。 AgNORs（Ag-stained NORs): 检测结果可用来作为判断细胞良恶性的标准之一。 组织细胞坏死性淋巴结炎：NORs: 1.42 + 0.10 非何杰金淋巴瘤：NORs: 6.08 + 1.36 ( p0.01 ),七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（6-1）,（六）原位分子杂交（In situ hybridization)（1）:,基本原理： 原位分子杂交技术就是在细胞水平上的 DNA-DNA或DNA-RNA杂交。将组织细胞 DNA 在切片上 或平皿中与探针DNA同时变性解旋变为单链DNA，当温度 提高达复性温度（100 C）时，探针DNA与细胞内同源的 DNA碱基配对形成新的双链DNA，这样含有同位素或生物 素标记的探针即可经过放射自显影或DAB底物显色便可显 示出杂交颗粒。,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（6-2）,（二）原位分子杂交(In situ hybridization）（2）：,应用：（1）在细胞水平检测多种结构蛋白、功能酶、激素、受体的编码基因，mRNA的分布部位、复制状态及基因编码产物水平之间的相互关系等； （2）在细胞水平了解癌基因的位置、表达水平，及其同癌细胞分化、转移之间的关系； （3）在染色体水平可见出易位的染色体片段，也能检出单拷贝的癌基因或整和的病毒基因。,第二部分：专 题,1。恶性肿瘤侵袭转移机理 的研究进展 2。胃癌前病变的研究进展 3。肿瘤的早期诊断,专题,肿瘤侵袭转移机理的研究进展,主要内容：,（一）肿瘤的生长、发展与转归 （二）恶性肿瘤的生物学特征 （三）肿瘤细胞的侵袭（恶性浸润） （四）恶性肿瘤的转移,专 题 （1）,肿瘤侵袭转移机理的研究进展（一）,（一）肿瘤的生长、发展与转归：,（1）肿瘤细胞群体的组成 （2）人类肿瘤的增殖动力学特点 （3）原发性及转移性人类肿瘤的倍增时间 （4）肿瘤细胞的丢失（凋亡） （5）恶性肿瘤的演变与转归,专题 （1）,肿瘤侵袭转移机理的研究进展（一）,（一）肿瘤的生长、发展与转归（1-1）：,专题 （1）,（1）肿瘤细胞群体的构成： 1）周期细胞（G1 S G2 M） 干细胞：具无限增殖能力。过度细胞：有限增殖 2）G0期细胞（静止期细胞） 3）终末分化细胞（不再进行分裂而注定要死亡的）,* 细胞群体动力学： 在空间上占有一定位置，在形态、功能上类似的细胞群体的由增生、分化、停滞和死亡（丢失）的不断运动、变化的过程。,肿瘤侵袭转移机理的研究进展（一）,（一）肿瘤的生长、发展与转归（1-2）,（2）人类肿瘤的增殖动力学特点：肿瘤干细胞,1 肿瘤细胞起源于不同分化阶段的正常细胞的干细胞： 低分化干细胞-低分化肿瘤；高分化干细胞-高分化肿瘤。 2 肿瘤干细胞的特征是多能性和具有自我维持的能力： 干细胞的增殖、分化结果是产生不同分化程度的功能性细胞。 肿瘤细胞群体中这种分化序列是细胞更新换代持续生长的保证。 3 肿瘤干细胞在肿瘤的增殖生长过程中处于核心位置： 干细胞-终末细胞是一个等级分化过程，各部分细胞量在逐渐 增加的同时，细胞分化程度增高，增殖能力逐步丧失。,专 题 （1）,肿瘤侵袭转移机理的研究进展（一）,（一）肿瘤的生长、发展与转归（1-2）,（2）人类肿瘤的增殖动力学特点：肿瘤干细胞,4肿瘤干细胞的异质性：同一肿瘤随时间迁延，所含干细胞 克隆亚群也逐渐增多。共同存在的多个干细胞之间，不同转移 灶之间以及同一瘤块上不同部位之间细胞克隆性生长情况不同， 对抗癌药物的反应也不同，这种亚群之间生物学性质上的差异 并不独立，克隆间具有相互调节作用。 5肿瘤干细胞在肿瘤的生长、转移和复发中起重要作用。 6原癌基因c-myc、c-myb、bcl-1等与肿瘤干细胞的发生、 发展有密切关系。DNA去甲基化作用与干细胞自我更新 密切相关。,专 题 （1）,肿瘤侵袭转移机理的研究进展（一）,（一）肿瘤的生长、发展与转归（3）,（3）原发性和转移性人类肿瘤的倍增时（举例）：,肿瘤类型 原发瘤倍增时 肺转移瘤倍增时 结直肠癌 632（天） 95（天） 乳腺癌 96（天） 73（天） 骨肉瘤 63（天） 30（天）,*人类肿瘤的倍增时在不同病人（即使同一组织类型）的 肿瘤之间变化很大；转移瘤的倍增时较其原发瘤明显缩短 （转移瘤生长速度增快）。,专 题 （1）,肿瘤侵袭转移机理的研究进展（一）,专题 （1）,（4）肿瘤细胞的丢失：,（一）肿瘤的生长、发展与转归（4-1）：,在细胞增殖的三个参数中，细胞丢失是最难以估计的。 以往认为：增殖失控是引起恶性肿瘤生长的唯一原因。 新近研究表明：细胞也有控制其何时死亡的内部通路。在恶性肿瘤，细胞死亡的通路可能受到抑制，致使其寿命延长。目前有观点认为：癌症可能是细胞应死而未死亡的后果，即细胞凋亡受到抑制的后果。,肿瘤侵袭转移机理的研究进展（一）,专题 （1）,（一）肿瘤的生长、发展与转归（4-2）,细胞凋亡(Apoptosis)概念:,指细胞衰老、死亡的一种形式。由于凋亡按一定程序 进行，故又称为细胞程序性死亡（Programmed Cell Death, PCD). 在正常生理条件下，凋亡负责清除生理上不需要的细胞以维持组织的自我稳定性。在细胞增殖活跃的肿瘤组织中，主要表现为凋亡抑制。,肿瘤侵袭转移机理的研究进展（一）,（一）肿瘤的生长、发展与转归（4-3）,凋亡的形态学改变：（1）凋亡细胞以分散的单个细胞出 现。 （2）早期核染色质致密和分离，形成花纹状、细颗粒 状及团块状分散到核膜处，胞浆浓缩。随后，核离散并为双 层膜所包绕，通过出芽形成凋亡小体(Apoptostic body)。 （3）凋亡小体很快被邻近细胞吞噬、降解。参与降解过程 的细胞种类很多（如上皮细胞等）。凋亡小体从被吞噬致完 全降解不过几个小时。（4）凋亡与坏死同样会使细胞死亡， 但其形态变化和发生机理明显不同，凋亡 不引起周围组织的炎症反应。,专题 （1）,肿瘤侵袭转移机理的研究进展（一）,专题 （1）,（一）肿瘤的生长、发展与转归（4-4）：,凋亡的分子生物学变化：凋亡细胞核DNA变化为核小 体 (Nucleosome) 之间连接区的双链DNA被切割成由 180- 200碱基对组成的 DNA 片段。可用琼脂糖凝胶电泳检测，表现为特征性的梯形条带(Ladder).,参与凋亡调控的基因：凋亡诱导基因：c-fos; c-myc. 凋亡抑制基因：bcl-2。 P53 基因：WT-p53：诱导或 促进凋亡； MT-p53：抑制凋亡、促进增殖。,肿瘤侵袭转移机理的研究进展（一）,（一）肿瘤的生长、发展与转归（5-1）：,（5）肿瘤的演变与转归 (Gr