肝内胆汁淤积-武汉.ppt

肝内胆汁淤积,北京地坛医院 郭利民,肝内胆汁淤积,胆管系统的解剖 胆汁的转运, 代谢, 排泄过程 IHC 的发生机制 IHC 的临床特点 IHC 的病因分型 IHC 的治疗 腺苷蛋氨酸的地位,胆小管的组织解剖,相邻肝细胞膜形成由紧密连接, 桥粒组成的连接复合体, 封闭胆小管周围的细胞间隙, 防止胆汁外溢 Hering canal, 卵圆细胞, 胆管上皮细胞,相邻肝细胞的质膜面局部凹陷而成的微管道, 0.5 1 m 肝细胞胆小管面形成许多微绒毛, 突入管腔,基底 (肝窦面)膜,顶端 (毛细胆管面) 膜,侧膜,肝细胞,胆汁,炎症, 药物 酒精, 胆酸 激素 PSC, PFIC BRIC, ICP 囊性纤维化 PBC 胆石 肿瘤,PFIC: 家族性进展性肝内胆汁淤积; BRIC: 良性复发性肝内胆汁淤积; ICP:妊娠肝内胆汁淤积;,胆红素的分类,非结合胆红素 血红蛋白形成的游离胆红素, 间接胆红素 脂溶性, 与白蛋白配位结合在血循环中运输 结合胆红素 胆红素与葡萄糖醛酸基相结合形成, 直接胆红素 胆红素葡萄糖醛酸脂, 约占胆红素总量的 75% 胆红素双醛糖酸脂, 占正常胆汁的 70%-80% 胆红素单醛糖酸脂, 占 20%-30% 蛋白非结合型胆红素 未饱和白蛋白及葡萄糖醛酸结合的游离胆红素,胆红素高效液相色谱分析,-组份胆红素-非结合胆红素 -组份胆红素-即单葡萄糖醛酸结合胆红素 -组份胆红素-即双葡萄糖醛酸结合胆红素 -组份胆红素 结合型胆红素和白蛋白以共价键结合在血液中生成 凡登白试验直接反应 胆蛋白 - 与血清蛋白牢固结合, 不能被肝细胞摄取 肝炎, 肝硬化, 胆汁淤积随病情进展逐渐增高 8-90% 清除率低, 尿结合胆红素消失, 血浆中仍可测出,血清蛋白配位结合点 Ligand binding sites on Serum Albumin,Carter DC, Advances in Protein,Chemistry (45); 1994,肝细胞内外胆红素的转运,胆汁转运机制,血窦面胞膜 Na+/K+ATP 酶 - 维持膜两侧电化学梯度 Na+牛磺胆酸盐复合转运多肽 (NTCP) 有机阴离子转运多肽 (OTAP) Na 无关转运蛋白 - 有机阴离子, 胆汁酸和胆红素 有机阳离子转运泵 (OCT 1) Na 相关转运蛋白 - 甘氨酸/牛磺酸结合胆汁酸,胆汁转运机制,毛细胆管面胞膜 多重耐药蛋白 (MDR) I 大分子疏水 (阳离子) 化合物 多重耐药蛋白 (MDR) III 分泌磷脂酰胆碱 多重耐药相关蛋白 (MRP) 有机阴离子转运蛋白 - 胆红素-葡萄糖醛酸化合物 小胆管胆盐外运泵 (BSEP) 氯/碳酸氢盐交换泵 (AE2),囊性纤维化跨膜传导调节蛋白 (CFTR),胆汁转运机制,肝细胞内胆汁酸转运 3-羟类固醇脱氢酶 内质网膜微粒体 囊泡胞转 远端小胆管细胞 阴离子交换泵 (AE2) Na+/H+交换; Na+/HCO3-同向转运 胆汁酸胆 - 肝短路 主动交换吸收熊去氧胆酸,胆红素的转运 代谢,非结合胆红素在肝血窦处脱蛋白 经 Disse 间隙到肝细胞的微突而被摄取 进入肝细胞后, 由胞质载体蛋白 Y 和 Z 携带运到光面内质网内的线粒体部分 在微粒体内经葡萄糖醛酸转移酶催化 结合胆红素经高尔基复合体至毛细胆管微突,先天性胆红素代谢异常,慢性非溶血性非结合型高胆红素血症 UDP-葡萄糖醛酸转移酶缺乏/缺陷 Gilberts 综合征 (家族性溶血性黄疸) Crigier-Najjar 综合征 I 型 Crigier-Najjar 综合征 II 型 遗传性结合型高胆红素血症 结合胆红素排泌功能障碍 Dubin-Johnson 综合征 (膜载体, 微绒毛) Rotors 综合征 (载体蛋白),慢性非溶血性非结合型高胆红素血症,*mg/dl; 溴磺酞钠,遗传性结合型高胆红素血症,*mg/dl; 溴磺酞钠; 粪卟啉总量80%,排泌功能 胆小管内胆汁流速减慢甚而停滞 临床生化 应由胆汁排泄的物质排出受阻 胆盐, 胆红素, 胆小管酶等在血液中积聚 形态学 肝细胞和胆管内胆汁积聚,胆汁淤积 (Cholestasis) 定义,Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and Billary System. 9th Edit,1993,肝外胆汁郁积 以肝脏外机械性梗阻为特征的胆汁流动障碍 肝内胆汁郁积 参与肝内胆汁形成和分泌的单位 肝细胞, 胆小管 形态和功能完整性受到破坏 长期肝外胆汁郁积, 梗阻未能解除,胆汁郁积 (IHC) 的分类,胆汁转运机制,Be 07-06,阴离子交换泵,有机阴离子转运多肽,Na+-牛磺胆酸盐复合转运泵,小胆管胆盐外运泵,囊性纤维化 跨膜传导 调节蛋白,有机阳离子转运泵 (OCT 1),P 型 ATP 酶 (FIC1); 小胆管胆盐外运泵 (BSEP),肝内胆汁淤积 (IHC) 的机制,肝细胞膜 质膜脂类改变 膜流动性降低 膜转运系统障碍 Na+/K+ATP 酶/其他载体抑制 细胞骨架破坏 微管, 微丝, 连接系统,质膜流动性取决于膜上磷脂/胆固醇之比, 及磷脂动态流动; 磷脂自膜内至膜外的流动变化取决于磷脂甲基化的程度,质膜流动性,( 80% : 20%),Na+/K+ATP 酶活性下降,微管破坏,微丝破坏,连接系统受损,肝细胞内转运,胆小管收缩力 胆汁流速,胆管与血窦 之间连通,细胞骨架结构受损,肝功生化指标特征,胆汁淤积 TBIL, DBIL均增高 DBIL/TBIL 60% TBA 增高 ALP 及-GT 增高 肝细胞损伤 ALT 及 AST 均增高 AST ALT,肝细胞损伤与毛细胆管损伤,多能祖细胞,肝细胞,胆小管细胞,表面抗原类型不同,肝炎病毒,免疫反应,肝细胞损伤与毛细胆管损伤,AST / ALP 5 肝细胞损伤为主 AST / ALP 2 毛细胆管损伤为主 2 AST / ALP 5 肝细胞-毛细胆管混合性损伤,淤胆型肝炎的临床特征,酶疸分离 TBIL 显著增高, 常 171 mol/L ALT, AST 增高幅度相对较小 ALT, AST 峰值下降时, TBIL持续上升 黄疸程度与症状分离 无肝性脑病 黄疸达高峰时, 消化道症状缓解 黄疸程度与 PT 分离 PTA 40%,与重型肝炎的鉴别,Vit K 依赖性凝血因子生成减少 严重消化道症状, 导致 Vit K 摄入不足 长期瘀胆, 胆汁向肠内排泌障碍引起脂溶性Vit K 吸收不良 Vit K 纠正试验予以确认 注射单剂维生素 K1 10 mg, 24 h后, PTA 上升 30% 以上 连续注射 3 d 后PTA恢复正常,凝血因子 II VII IX 和 X 等在肝细胞内合成, 需由维生素K参与, 通过细胞膜释放至细胞外 故当 Vit K缺乏时, 将影响依赖维生素K凝血因子的生成,长期淤胆的潜在危害,细胞变性坏死 潜在的肝细胞毒性-肝细胞凋亡和坏死 局部炎症反应, 门脉及其周围纤维化 细胞免疫性损伤 调控 MHC-1 在肝细胞上的表达上调 抑制肝细胞再生 潜在性肾小管损害作用 “黄疸肾”, 不同于肝肾综合症,MHC-1: 主要组织相容性抗原复合体 I,IHC 的常见病因,病毒性肝炎淤胆型 急性/慢性淤胆型肝炎 重型肝炎, 肝衰竭 药物性/中毒性肝炎 酒精性肝炎/酒精性肝病 自身免疫性肝炎 妊娠期黄疸,淤胆型肝炎 Cholestatic hepatitis,以 IHC 为主要表现的病毒性肝炎 又称 “毛细胆管型肝炎” 可发生于病毒性肝炎的急性期或慢性期 发生率约占病毒性肝炎的 3% 病程长, 恢复慢 一般病程 3-4 个月 个别可迁延半年以上,淤胆型肝炎,急性淤胆型 HBV 约占 36.5% HAV 的发生率为 2.7-4.59% HEV的发生率为 0.19-20% 慢性淤胆型 慢性肝炎中发生率约 32 肝硬化中的发生率约 43 HBV 占 80-87, HCV 占 6 HBV + HCV 占10.8-15,淤胆型肝炎临床特点,重度黄疸 高胆红素血症 全身消化道症状相对较轻 黄疸达高峰时, 消化道症状缓解 肝脏轻度肿大, 很少其它特征 不同于慢性阻塞性黄疸 与血清转氨酶增高不成比例 无高活动性病变 PT 无明显延长 重度黄疸, 非重度肝炎,病毒性肝炎淤胆型的治疗,抗炎保肝退黄治疗 皮质激素 腺苷蛋氨酸 中药制剂 人工肝血液净化,腺苷蛋氨酸治疗急性黄疸性肝炎,前瞻性, 随机, 多中心 (25) 对照试验,STB, SCB, ALT 平均值及 STB, SCB 正常或降低 50% 的比率均优于对照组水平,腺苷蛋氨酸治疗慢性黄疸性肝炎,前瞻性, 随机, 开放, 多中心 (28) 对照试验,STB, SCB 平均值及 STB, SCB 正常或降低 50% 的比率均显著优于对照组水平,茵栀黄 腺苷蛋氨酸,治疗后血清总胆红素 (STB), 结合胆红素 (SCB) 均值明显优于对照组组间比较, P0.01,腺苷蛋氨酸治疗慢性肝炎的退黄疗效,，,治疗期间丙氨酸转氨酶 (ALT), 冬氨酸转氨酶 (AST) 降幅均以腺苷蛋氨酸治疗组明显高于对照组 (组间比较 P0.05, P0.01),腺苷蛋氨酸治疗慢性肝炎的降酶疗效,茵栀黄 腺苷蛋氨酸,腺苷蛋氨酸治疗组治疗后血清总胆红素(STB),结合胆红素(SCB)均值明显优于对照组 (组间比较P1999年5月第17卷第2期,，,思美泰与苦黄治疗 黄疸型病毒性肝炎的疗效观察,茵栀黄 腺苷蛋氨酸,腺苷蛋氨酸治疗组丙氨酸转氨酶(ALT)、门冬氨酸转氨酶(AST)降幅均以显著高于苦黄对照组 (组间比较 P0.05),思美泰与苦黄治疗 黄疸型病毒性肝炎的疗效观察,临床病例 1.,男性, 48岁, 糖尿病史 3 年, 乏力, 纳差, 尿黄 1 周 ALT 1000 U/L, TBil 205 mol/L CORE (+), 抗HBe (+), 抗HEV (+) B超: 肝弥漫性病变, 胆汁淤积, 脾稍大 PTA 33.3%, 44.3%, 1周后 92.8% 血糖持续 6.5 mmol/L 常规抗炎退黄治疗 第 2 周 Dexamthason 短程冲击 3 天 第 7 周思美泰 2.0 g 序贯治疗 4 周,病例 1.实验室肝功检查,临床病例 2.,男性, 57岁, 糖尿病史 10 年, 乏力, 纳差, 尿黄 5 天 门诊 ALT 1000 U/L, TBil 205 mol/L 抗 HEV (+) B超: 肝弥漫性病变, 胆汁淤积 血糖持续 9mmol/L 常规抗炎退黄治疗 第 2 周思美泰 2.0g 序贯治疗,病例 2.实验室肝功检查,病例 1. 2. 血清胆红素变化,内科综合治疗,支持治疗 通过静脉补给肝脏代谢的基质 FFP, 凝血因子不做预防性补给 改善代谢, 减轻肝细胞损伤 还原型谷胱甘肽 (GSH), N-乙酰半胱氨酸 腺苷蛋氨酸 (SAMe) 抗炎, 免疫调节治疗 皮质激素, 甘草甜素类 胸腺素类,腺苷蛋氨酸代谢流程图,内源性氨基酸,普遍存在于机体所有组织, 生物活性仅次于ATP, 在肝脏经腺苷蛋氨酸合成酶催化, 由蛋氨酸和 ATP 合成, 参与两大重要生化反应 - 转甲基和转硫基,病毒性肝炎的激素治疗,抑制免疫性损伤, 控制炎症 不利于抑制病毒复制; 各种不良反应 适应症 急性重型肝炎早, 中期 合并脑水肿, 合并甲亢 淤胆型肝炎 建议用法 中等剂量短程冲击,临床病例 5.,患者, 男性, 32 慢性活动型乙型病毒性肝炎 (重度) 89.06.12 入院 - 07.24 死亡 06.14 - 07.21 共应用 Dexamethason 104 mg 06.27 WBC 13700/mm3, 07.18 WBC 16000/mm3, N 均90% 07.09 持续发热 07.12 X 线胸片发现病灶, 07.14 出现咳嗽等症状,X 线胸片 - 肿瘤 ？,实验室肝功检查,ALT(U/L),TBIL(mg%),Alb(mg%),PTA(%),6.14 Dexamethason 102 mg 7.21,6.12,7.25,皮质激素应用示意图,青霉素,先锋必,氨苄,头孢他定,丁胺卡那,邻氯,痰培养绿脓,疑似酵母菌 左颈部包块,X线胸片有表现,低血压, 肾衰,左下肢病变,7.09,7.12,尸解病理检查结果,大体 左肺尖和中部分别见 447 cm 大小包块, 肺底见355 cm包块 右肺尖和中部分别见 457 cm 的包块 肺膜下见有栗子大小包块 包块内充满黄褐色粘稠脓性液 肝表面布满米粒大小颗粒,尸解病理检查结果,镜下 肺膜部分破坏 肺泡及肺泡壁大部分断裂脱落, 大量坏死组织填充 支气管上皮变性坏死脱落, 腔内充满坏死组织 肺内小血管破坏, 局部出血 坏死组织内, 血管周围及肺膜下可见大量曲霉菌, 菌丝细长, 有分隔, 呈 45角分支, 嗜碱性 肝细胞呈桥状和亚大块坏死, 淤胆和胆栓形成,临床病例 6.,患者, 男性, 28 急性病毒性肝炎, 甲型 95.11.23 入院 - 96.01.26 死亡 12.07 因淤胆 Dex 5 mg+ 5 mg qod3 12.14 Dex 2 mg qod3, 12.20 Dex 10 mg qd3 12.23 Dex 5 mg qod3, 12.27 Dex 2 mg qod3 01.05 出现咳嗽, 少痰, 01.17 开始持续发热 01.20 WBC 15100/mm3, N 90% 01.23 X 线双肺弥漫性片状棉絮状影,实验室肝功检查,ALT(U/L),TBIL(mg%),Alb(mg%),PTA(%),12.7 12.31,11.13,1.26,皮质激素应用示意图,Dexamethason 77 mg,青霉素,头孢米诺钠,环丙沙星,先锋IV,氟康唑,甲类链球菌金葡菌,甲类链球菌金葡菌,阳性球菌,尿疑似酵母菌,X线胸片,1.17,药物性肝病 Drug induced liver disease,在治疗剂量药物应用过程中, 由于其毒性或过敏反应所致的肝脏损害 全球药物性肝病的总发生率为 3-9% 约占急性或暴发性肝功能衰竭的 20% 药物导致肝损害的因素 药物对肝脏的毒性 机体对药物的反应,药物性肝损害机制,可预测与不可预测性 主要是药物的直接毒性作用所致, 较少发生 大多数药物性肝损害系不可预测性 代谢异常 代谢特异质 (metabolic idiosyncrasy), 与个体的细胞色素 P 450 遗传多态性密切相关 过敏反应 过敏特异体质 (hypersensitive idiosyncrasy),肝脏与药物代谢,肝毒性机制,药物,毒性代谢物,与大分子共价结合,肝细胞损伤和坏死,被GSH灭活,补充腺苷蛋氨酸 相反应,P450 I 相反应,药物性肝损害类型,药物性肝炎的临床表现,淤胆型/混合型 黄疸往往为首发症状, 病程中存在 IHC 有者呈一过性, 有者为进行性黄疸 不同程度的肝脏肿大, 肝区疼痛相对较轻 急性/亚急性肝衰竭 严重者有出血倾向和肝性脑病, 酷似重型病毒性肝炎, 短期内死于肝衰竭,药物性肝炎的诊断,明确的药物接触史 药物接触史相一致的潜伏期 免疫特异质者多为 1-5 周 代谢特异质性者短则数周, 数月, 长则 1 年 排除肝损害或肝功能异常的其他原因 肝活检组织病理学检查可确诊,我院近年药物/中毒性肝炎,药物性 中药: 牛皮癣, 白癜风, 甲亢, 减肥药 醋氨酚 抗痨药: 异烟肼 + 利福平 中毒性 有机溶剂 毒蕈 动物胆,：,药物过敏性肝炎参考指标,用药后 1-4 周出现肝功能损害征象 发热, 皮疹, 瘙痒和黄疸 全身乏力, 肝区痛等相对较轻 嗜酸性粒细胞上升 (6%), 或有血白细胞增加 停药后, 血清 ALT 应为 8 d 后开始逐步下降, 并于 30 d 内不再上升 激发试验阳性, 再次使用该药可出现类似症状,药物/中毒性肝炎病因及特异性治疗,药物肝炎, 立即停用一切相关药物 对乙酰氨基酚 N-乙酰半胱氨酸 (NAC) 口服首剂 140 mg/kg, 70 mg/kg17, q4h 5%GS 液静脉点滴, 最初 15 min 150 mg/kg , 以后 4 h 40 mg/kg, 最后 16 h 内 100 mg/kg 毒蕈中毒 青霉素 G 30-100 万U/kg 静脉点滴 水飞蓟素 30-40 mg/kg, 3-4 d 口服或静点,药物/中毒性肝炎的治疗,人工肝血液净化 清除导致肝损害的病因物质 清除肝功障碍所产生的病理产物 无低凝血症, 血浆灌流, 白蛋白透析 低凝血症, 血浆置换, 血浆滤过透 内科药物治疗 抗炎和保护修复肝细胞膜药物 补充外源性 GSH 减轻肝毒性 肝内胆汁郁积者宜采用腺苷蛋氨酸,思美泰对中毒性 IHC 和肝损伤的作用,思美泰预防和治疗药物性肝损害 多中心对照研究,肾移植术后采用三联免疫抑制剂治疗 上海长征医院, 北京友谊医院, 北京朝阳医院, 广州南方医院, 2002 年 6 月- 12 月,思美泰预防组的疗效,*,*,* P0.01,思美泰治疗组的疗效,思美泰治疗精神药物性肝损伤,-GT (/l),1418 例使用精神药物和抗惊厥药后血清-GT 升高的患者 口服腺苷蛋氨酸的疗效研究,酒精性肝病临床诊断标准,有长期饮酒史, 一般超过 5 年 折合酒精量男性40g/d, 女性20g/d; 或 2 周内有大量饮酒史, 折合酒精量80g/d 但应注意性别、遗传易感性等因素的影响 临床症状为非特异性 可无症状, 或有右上腹胀痛, 食欲不振, 乏力, 体重减轻, 黄疸等 随着病情加重，可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征 AST, ALT, GGT, TBIL, PT 和 MCV 等指标升高 禁酒后这些指标可明显下降, 通常 4 周内基本恢复正常 AST/ALT 2, 有助于诊断 肝脏 B 超或 CT 检查有典型表现 排除嗜肝病毒的感染, 药物和中毒性肝损伤等,酒精量换算公式为: g = 饮酒量 (ml)酒精含量 (%)0.8; 符合第 1, 2, 3 项和 5 项或第 1, 2, 4 项和 5 项可诊断酒精性肝病; 仅符合第1, 2 项和 5 项可疑诊酒精性肝病,酒精性肝病的临床分型,轻症酒精性肝病 酒精性脂肪肝 酒精性肝炎 重症酒精性肝炎 酒精性肝纤维化 酒精性肝硬化,酒精性肝病临床分型,轻症酒精性肝病 肝脏生物化学, 影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常 酒精性脂肪肝 影像学诊断符合脂肪肝标准, 血清 ALT、AST 可轻微异常 酒精性肝炎 血清 ALT, AST 或 GGT 升高, 可有血清 TBil 增高 重症酒精性肝炎 是指酒精性肝炎中, 合并肝昏迷, 肺炎, 急性肾功能衰竭, 上消化道出血, 可伴有内毒素血症,酒精性肝病临床分型诊断,酒精性肝纤维化 症状及影像学无特殊 未做病理检查时, 应结合下列指标 饮酒史 血清纤维化标志物 GGT, AST/ALT 胆固醇, 载脂蛋白-A1, TBil 2 巨球蛋白, 转铁蛋白, 稳态模式胰岛素抵抗 这些指标并非十分敏感, 应联合检测 酒精性肝硬化 有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标的改变,酒精性肝损害的机制,直接损伤 酒精对肝细胞的作用 间接损伤 内毒素-细胞因子激活 免疫介导机制 纤维生成 乙醛加合物免疫性损伤 乙醛与蛋白杂合形成 具有免疫源性的, 是强有力的致敏原,酒精性肝损害的机制,乙醇-乙醛-乙酸过程消耗辅酶 I (NAD) NADH 增高, 肝细胞对脂肪酸氧化能力降低, 引起肝内脂肪堆积, 促进肝内脂肪变及胶原形成 氧自由基损伤 酒精在肝内细胞微粒体氧化过程中产生自由基, 损伤胞膜系统 乙醛的毒性作用 具有强烈的脂质过氧化反应及毒性，破坏肝细胞胞膜及骨架 营养缺乏 肝内氨基酸及酶类减少, 促进酒精的毒性,药物治疗酒精性肝硬化,非随机对照试验, Stewart SF,Day CP. J Hepatol 2003;38:S2-13,思美泰治疗酒精性肝病,降低肝脏和血液中乙醇浓度 减轻酗酒患者酒精依赖症状和抑郁症状 恢复肝脏谷胱甘肽含量 减轻肝损伤 降低肝损伤生化参数 有效降低酗酒患者血清 -GT 水平 预防肝纤维化 延迟酒精性肝硬化进展至移肝移植,123 例酒精性肝硬化的一项随机双盲, 安慰剂对照随访两年的临床试验(口服腺苷蛋氨酸 1200 mg/天)显示: 生存率与肝移植率 P=0.025. Jose M.Mato Journal of Hepatology 1999; 30;1081-1089,安慰剂组,腺苷蛋氨酸组,腺苷蛋氨酸治疗 AC,死亡或肝移植,腺苷蛋氨酸治疗组两年生存曲线显著优于安慰剂,Kaplan & Meier 生存率分析,P=0.046,妊娠期黄疸,病毒性肝炎 41 %,妊娠 肝内胆汁淤积 21 %,妊娠剧吐 5 %,胆管梗阻 (胆石症) 6 %,其他* 21 %,妊娠急性脂肪肝 0.01 %,“黄疸 in gravitate“,*Drugs, AIH, PBC, PSC, Wilsons disease, Budd-Chiari-S., Dubin-Johnson-S. etc. Haemmerli. Acta Med Scand 1966;179 (Suppl.): 444,妊娠高血压综合征 (前兆)子痫 6 %,Help 综合征 0.5%,妊娠肝内胆汁淤积诊断标准,妊娠第 2 和 3 期的瘙痒 空腹血清 TBA 10 mmol/L 临床和生化指标异常 ALT, TBIL 在分娩后 2 周内正常 再次妊娠可出现同样的表现 无必要进行肝活检,雌激素所致胆汁淤积的机理,OTAP: 有机阴离子转运多肽; BSEP: 小胆管胆盐外运泵; 多重耐药蛋白 (MDR) III 分泌磷脂 Stieger et al. Gastroenterology 2000;118:422; Huang et al., Hepatology 2000;32:66 ; Debry et al. J Biol Chem 1997;272:1026,反式抑制 BSEP,顺式抑制 MDR3,妊娠肝内胆汁淤积治疗策略,SDFA 批准的适应症: 肝硬化前及肝硬化的肝内胆汁预计和妊娠性肝内胆汁淤积. 本药可用于妊娠期和哺乳期,思美泰治疗 ICP,55 例 ICP 疗效与安全性研究 800 mg, 10-30 d 显著改善 TBA 等生化指标 瘙痒症状 73% 消失; 27% 减轻 30 例 ICP 安慰剂对照单盲试验 800 mg, 18 d TBA, SCB, ALT, AST 显著降低 瘙痒明显改善,急性妊娠脂肪肝,肝衰竭症状出现前即有 严重出血 肾功能损害 黄疸深, 尿胆红素阴性 产后出血, DIC 发生率高 脑水肿少 B 超有鉴别诊断价值,急性妊娠脂肪肝病理变化,大量的小泡性脂肪变 肝小叶结构无紊乱, 无坏死 毛细胆管及肝细胞内淤胆 Kupffer 细胞增生, 单个核细胞浸润, 有时伴嗜酸粒细胞及浆细胞 超微结构 脂滴无包膜 粗面内质网扩张 线粒体大小形状不一,急性妊娠脂肪肝,急性妊娠脂肪肝,急性妊娠脂肪肝治疗,终止妊娠 人工肝血液净化 无肝素化 CRRT, 血浆置换 避免操作