血液科革兰氏阳性菌感染-牛挺-广州.ppt

血液科革兰氏阳性菌感染,四川大学华西医院血液科 牛 挺 2011-08-27，广州,目录,细菌耐药监测报告 革兰氏阳性菌感染现状以及治疗 治疗MRS药物对比,目录,细菌耐药监测报告 革兰氏阳性菌感染现状以及治疗 治疗MRS药物对比,美国医院感染病原菌变化趋势,2009年CHINET耐药监测革兰阳性菌菌种分布,CHINET监测：中国细菌耐药性监测,2009年CHINET MRSA和MRCNS分离率,CHINET 2009 MRSA各大医院检出率,汪复等. 2009年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志 2010; 10(5):325-334.,2009年Mohnarin革兰阳性细菌分布,Mohnarin：卫生部全国细菌耐药性监测网，114家医院,2009年Mohnarin MRSA和MRCNS分离率,血液病患者感染的病原菌,王继军等。中国卫生检验杂志。2003;4:416-417,0,10,20,50,60,70,1997,(年份),百分比(%),40,30,1998,1999,2000,2001,2002,80,90,一项自1997-2002年北京大学第三医院2159例次血液病患者分离561株病原菌统计分析结果,G+菌,G-菌,血液科主要致病菌,血液科合并感染患者分离菌分布,朱骏等. 血液系统疾病患者中临床分离菌分布及耐药性分析. 中国感染与化疗杂志 2006; 6(1):37-41.,血液病患者的葡萄球菌感染以耐药菌株为主,朱骏等. 血液系统疾病患者中临床分离菌分布及耐药性分析. 中国感染与化疗杂志 2006; 6(1):37-41.,血液科合并感染患者分离菌分布,四川大学华西医院 常见耐药菌分析,华西医院2010年分离菌种构成,华西医院血液科阳性菌耐药发生情况,MRSA 70.6% 72.7% MRCNS 87.5% 89.0% MRSE 100% 100%,09. 01-12,10. 01-07,2009.8-2010.7 革兰氏阳性菌 20%,目录,细菌耐药监测报告 革兰氏阳性菌感染现状以及治疗 治疗MRS药物对比,血液系统疾病合并的感染,感染是血液系统疾病患者常见的并发症 ，严重感染已经成为了血液系统恶性疾病的主要死亡原因之一 感染多发生于中性粒细胞缺乏的患者，常伴原发病导致的体液免疫和细胞免疫的缺陷 约50%的粒细胞缺乏伴发热患者能找不到感染的证据 约20%中性粒细胞0.1109/L的患者出现菌血症,朱骏等. 血液系统疾病患者中临床分离菌分布及耐药性分析. 中国感染与化疗杂志 2006; 6(1):37-41.,血液病粒细胞缺乏在感染中的定义 2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. CID 2002; 34:730-51,中性粒细胞缺乏(neutropenia): 中性粒细胞绝对计数ANC 500/mm3(0.5x109/L) 或粒细胞绝对计数1000/mm3,预计在24-48 h内降至500/mm3 与感染密切相关的危险因素 粒细胞绝对计数减少程度 粒缺持续时间,患者存在粒细胞缺乏时，极易发生感染，而细菌感染通常发生在粒缺早期,30,10,14,20,40,0.0,1.5,时间(天),中性粒细胞计数,粒细胞缺乏,1.0,0.5,60,1、肖永红主编。临床抗生素学。2004;355。 2、Karp J et al. Rev Infect Dis. 1991;13:592-599. 3、 Pagano L et al. Haematologica. 2006;91:1068-1075. 4、汪复主编。实用抗感染治疗学。2005年版。,中性粒细胞减少患者感染的特点,不易检出病原菌 易合并重症感染 抗生素起效慢 主要靠经验治疗,段连宁等. 联合应用抗生素对中性粒细胞减少期感染的经验治疗.中华医院感染学杂志 2006; 16(1):79-82.,中性粒细胞减少发生感染的危险度,Picazo JJ. Management of the febrile neutropenic patient. Int J Antimicrob Agents 2005; 26s:s120-s122.,及时经验用药对提高生存率尤为重要,生存率,Kumar A, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596.,早期抗生素治疗黄金时间：6小时以内,抗生素治疗的时间,MRSA所致血流感染死亡率高,Combes A, Luyt CE, Fagon JY, et al. Impact of Methicillin Resistance on Outcome of Staphylococcus aureus Ventilator-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:786-792.,粒缺感染临床的不典型性,严重粒缺患者感染的临床症状和体征可以不典型甚至缺乏，50以上发热为唯一表现 细菌性感染造成的红、肿、化脓现象不明显或缺乏，可使皮肤感染患者没有典型的蜂窝织炎 肺部感染患者影像学检查可无渗出病灶 脑膜炎患者的脑脊液中白细胞计数可不增多 尿路感染时可不存在脓尿,美国国立综合癌症网络NCCN 对粒缺伴发热患者风险评估,低危患者：具有以下多个因素 发热是在出院后发生的 没有出现必须住院治疗或停止院外观察的相关疾病 预期惠者的粒缺状态(ANC2mg/dL，肝功能 正常值的3倍 肿瘤没有控制或进展 临床上出现肺炎或其他复杂的感染,王黎, 沈志祥. 粒细胞缺乏患者抗感染治疗进展. 中国处方药 2006; 54:24-27.,美国国立综合癌症网络NCCN 对粒缺伴发热患者初始抗生素经验性治疗的推荐,王黎, 沈志祥. 粒细胞缺乏患者抗感染治疗进展. 中国处方药 2006; 54:24-27.,发热和中性粒细胞减少患者 抗革兰氏阳性菌感染经验性治疗,血液动力学不稳定或有其他严重脓毒症证据 X线摄片检查确认的肺炎 在最终鉴定和敏感性检测结果出来前，血培养革兰氏阳性细菌阳性 临床疑有严重导管相关感染（例如经导管输液时发冷或寒颤和导管出入部位周围蜂窝织炎） 任一部位的皮肤或软组织感染 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、或耐青霉素肺炎链球菌定植 严重黏膜炎，如果已预防应用氟喹诺酮类且经验性应用头孢他啶治疗,Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,联合万古霉素治疗中性粒细胞减少疗效更好,中性粒细胞减少期感染,段连宁等. 联合应用抗生素对中性粒细胞减少期感染的经验治疗.中华医院感染学杂志 2006; 16(1):79-82.,N=35,N=20,N=18,N=35,N=27,N=29,联合万古霉素治疗所需治疗时间更短,段连宁等. 联合应用抗生素对中性粒细胞减少期感染的经验治疗.中华医院感染学杂志 2006; 16(1):79-82.,P0.05,联合万古霉素治疗退热更好,万古霉素：1g/q12h,Harter C, et al. Piperacillin/tazobactam vs ceftazidime in the treatment of neutropenic fever in patients with acute leukemia or following autologous peripheral blood stem cell transplantation: a prospective randomized trial. Bone Marrow Transplantation 2006; 37(4):373-379.,中性粒细胞减少期感染,目录,细菌耐药监测报告 革兰氏阳性菌感染现状以及治疗 治疗MRS药物对比,2007年ZAAPS研究 万古霉素 vs. 替考拉宁 vs. 利奈唑胺的敏感率,敏感率,Jones RN, et al. ZAAPS International Surveillance Program (2007) for linezolid resistance: results from 5591 Gram-positive clinical isolates in 23 countries. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 2009; 64:191201.,金黄色葡萄球菌,CHINET 2009 万古霉素对MRSA与MRCNS保持100%敏感,汪复等. 2009年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志 2010; 10(5):325-334.,英国与爱尔兰 2001-2007 MRSA对万古霉素MIC值稳定,“采用历史数据去检测细微的MIC漂移是会被误导的” Prof. Reynolds presented at ICAAC 2009.,Reynolds R, et al. The Illusion of MIC Creep in MRSA. ICAAC 2009; 12-145.,中国 2005-2008 金葡菌对万古霉素的MIC值稳定,王辉. 北京协和医院. GPRS资料.,2008年中国浙江省金葡菌耐药数据,浙江省医院细菌耐药监测年鉴 (2008年版).P23.,2008年中国浙江省表葡菌耐药数据,浙江省医院细菌耐药监测年鉴 (2008年版).P23.,抗生素的耐药发展史，新药迅速耐药值得重视,Clatworthy AE, et al. Targeting virulence: a new paradigm for antimicrobial therapy. Nature chemical biology 2007; 3(9):541-548.,万古霉素：抑制细胞壁的合成1,万古霉素：影响细胞膜的通透性1,万古霉素： 抑制细菌浆 内RNA合成1,50,50,50,30,30,核糖体 (mRNA),THFA (四氢叶酸),DHFA (二氢叶酸),细菌细胞,30,1.实用抗感染治疗学主审 戴自英. 主编 汪复 张婴元.人民卫生出版社2004年11月第1版. 第二篇 第十一章 其他抗菌药物: P400. 2. 夏梦岩等. 细菌对利奈唑胺的耐药机制及检测方法研究进展. 微生物与感染 2009; 4(3): 170-173. 3. 李娟. 利奈唑胺及其耐药机制研究进展. 西部医学 2009;21(4):667-668.,万古霉素三重杀菌机制,Stevens DL,Herr D,Lampiris H, et al. Linezolid versus Vancomycin for the Treatment of Methicillin Resistant Staphylococcus aureus Infections.Clinical Infectious Diseases 2002, 34:1481-1490.,N=52,N=56,N=57,N=56,万古霉素疗效未被利奈唑胺超越,DAntonio D, et al. Addition of Teicoplanin or Vancomycin for the Treatment of Documented Bacteremia due to Gram-Positive Cocci in Neutropenic Patients with Hematological Malignancies: Microbiological, Clinical and Economic Evaluation. Chemotherapy 2004; 50:81-87.,万古霉素的疗效未被替考拉宁超越,适应症和安全性,适应症,1. 万古霉素产品说明书,2. 利奈唑胺产品说明书,3. 替考拉宁产品说明书,血小板减少发生风险 利奈唑胺的远大于糖肽类,2项 荟萃分析,1. 对于革兰氏阳性菌 利奈唑胺引起血小板减少的发生概率是糖肽类或-内酰胺的11.72倍,2. 对于院内感染 利奈唑胺引起血小板减少的发生概率是糖肽类的1.93倍,1. Falagas ME, et al. Linezolid versus glycopeptide or -lactam for treatment of Gram-positive bacterial infections: meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Infect Dis 2008; 8(1):53-66. 2. Kalil A.C, et al. Linezolid versus vancomycin or teicoplanin for nosocomial pneumonia: A systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2010; 38(9):1-7.,利奈唑胺与万古霉素治疗革兰阳性菌 感染的随机、双盲、对照、多中心临床试验,发生率 (%),林东昉等 中国感染与化疗杂志 2009; 9(1):10-17.,2009年