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心律失常,Cardiac arrhythmia,目的和要求,1.掌握病因、临床表现、心电图特征和治疗原则 2.熟悉分类和快速性心律失常的药物治疗 3.了解发病机制和射频消融治疗方法,（一）自律性：指心肌在没有外来刺激的条件下能自动地、有节律地产生兴奋和发放冲动的特性。 1、自律性产生机制：自律心肌细胞在动作电位4位相时能自动缓慢除极。 2、心脏各部位自律性高低,心肌电生理特性,窦房结： 60100次/min 房室交界区：4060次/min 蒲氏纤维： 2040次/min,0,+20,+40,-20,-40,-60,-80,-100,mV,0,1,2,3,4,绝对不应期,有效不应期,（二）兴奋性：心肌细胞受到刺激时产生兴奋的能力。,1 绝对不应期和有效不应期 2 相对不应期,-55mV,-60mV,-80mV,相对不应期,相对不应期,3 易颤期 4 超常期,-90mV,超常期,（三）传导性,一处心肌激动能,自动向周围扩布,不同部位心肌的传导速度 心房肌：8001000mm/s 房室结：200mm/s 蒲氏纤维：4000mm/s 心室肌：400mm/s,心律失常定义： 心脏冲动的频率、节律、起源部位、 传导速度或激动次序的异常 按发生原理分为：冲动形成异常 冲动传导异常,心律失常的分类,冲动形成异常 窦性心律失常 窦速、窦缓、窦性心律不齐、窦性停搏 异位心律 被动性 逸搏与逸搏心律 期前收缩 阵发性心动过速 心房扑动与颤动 心室扑动与颤动 冲动传导异常 生理性 干扰及房室分离 病理性 窦房、房内、房室、束支、分支或室内传导阻滞 异常传导途径 预激综合征,主动性,心律失常发生机制,一、冲动形成异常,二、冲动传导异常,1. 自律性异常 2. 触发活动,1.折返 2.传导阻滞,快速性心律失常最常见的发生机制,触发活动（triggered activity）又称后除极（after depolarization）,早期后除极,延迟后除极,折返产生的基本条件是传导异常,心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同，相互连接形成一个闭合环； 其中一条通道发生单向阻滞； 另一条通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性； 原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动。,传导缓慢,单向阻滞,按发生时心率快慢分类,快速心律失常 缓慢性心律失常,期前收缩 心动过速 扑动 颤动,快速性心律失常,缓慢性心律失常,窦性缓慢性心律失常 传导阻滞 逸搏心律,心律失常的原因,器质性心脏病 电解质紊乱 药物中毒 心脏以外的疾病 自主神经异常,心律失常的症状,心率 心律 基础心脏病 心律失常类型,心律失常诊断,心电图：最重要的无创诊断技术 动态心电图 食管心电图 临床心电生理检查,心律失常的治疗,病因、病理治疗 药物治疗 电复律 RFCA 起搏器 手术,抗快速心律失常药物分类,I类：钠通道阻滞剂 II类：受体阻滞剂 III类：钾通道阻滞剂 IV类：非二氢吡啶类CCB,Vaughan Williams分类法,（三个亚类）,抗快速心律失常药物分类,类：阻滞Na+通道 a：奎尼丁（APD） b：利多卡因、慢心律（APD） c：心律平（APD）,I A类：奎尼丁、普鲁卡因酰胺 I B类：利多卡因、美西律 I C类：普罗帕酮（心律平） II 类：心得安、美托洛尔 III类：胺碘酮、索他洛尔 IV类：维拉帕米、地尔硫卓,各类代表药,心律失常的非药物治疗,心脏电复律 心脏起搏治疗 经导管射频消融术（radiofrequency catheter ablation, RFCA） 外科手术治疗,窦性心律失常,窦性心动过速,心率多在100150次 临床意义：见于健康人吸烟、饮酒、体力活动或情绪激 动时，亦见于发热、甲亢、贫血、休克、心 肌缺血、心衰、或应用肾上腺素、阿托品后 治疗：治疗病因或消除诱因，必要时可应用受体阻滞 剂,窦性心动过缓,心率60次/分 临床意义：见于健康青年、运动员或睡眠状态，亦见于颅内疾患、严重缺氧、低温、甲减、阻塞性黄疸，以及应用抗胆碱药、受体阻滞剂、钙拮抗剂或洋地黄时 治疗：必要时可应用阿托品、异丙肾或心脏起搏,窦性停搏,心电图：较正常的PP间期显著长的间期内无P波QRS波发生，长的PP间期与基本窦性PP间期无倍数关系，可出现逸搏或逸搏心律 临床意义：见于迷走神经张力增高亦见于急性下壁心梗、窦房结病变、脑血管意外、应用洋地黄或乙酰胆碱时 治疗：参见病窦结合征,窦房传导阻滞,心电图：一度无特征性表现，二度型表现为PP间期进行性缩短直至出现一次长PP间期，长PP间期短于基本PP间期两倍，二度型表现时长PP间期为基本PP间期的整数倍，三度与窦性停搏鉴别困难 临床意义：同窦性停搏 治疗：参见病窦综合征,病态窦房结综合征,Sick Sinus Syndrome, SSS,临床表现：,诊断：,典型心电图改变与临床症状之间存在明确相关性,确诊,与心动过缓相关的心、脑脏器供血不足症状,SSS 主要心电图表现：,持续而显著的窦缓（HR50次/min） 窦性停搏与窦房传导阻滞 窦房传导阻滞与AVB并存 心动过缓-心动过速综合征,心动过缓与快速性房性心律失常交替出现,SSS 具体诊断方法：,固有心率（IHR）测定 窦房结功能测定：,症状持续+常规心电图,确诊,症状间断+动态心电图,可疑SSS但无法确诊时：,窦房结恢复时间（SNRT） 窦房传导时间（SACT）,确诊,3.阿托品实验,IHR (intrinsic heart rate)测定方法：,先以普萘洛尔（0.2mg/kg）静注后10min，再以阿托品（0.04mg/kg）静注，然后检测心率。,118.1（0.57年龄）,IHR随年龄增长而降低，正常值可参照以下公式计算：,快速性心律失常,房性心动过速,Atrial tachycardia,分类：,自律性房速 折返性房速 紊乱性房速：,易伴AVB，多见于器质性心脏病、洋地黄中毒、低血钾和急性酒精中毒,多见于肺部疾病患者，易进展为心房颤动,自律性房速,折返性房速,房性程序刺激不能诱发或终止,发作后频率逐渐加快，然后稳定“温醒现象”,控制诱因或原发病为主；可选用Ic或III类抗心律失常药,房性程序刺激能够诱发或终止,发作后频率即稳定，无“温醒现象”,射频消融成功率高,电生理检查,心电图表现,治疗,自律性房速,折返性房速,心房扑动,Atrial flutter,房扑 心电图表现,P波消失，代之以大小相等、方向相同、间距一致的锯齿状扑动波（F波），F波频率250300次/min,心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否恒定,QRS波群形态正常，当发生室内差异性传导或合并束支阻滞时可宽大畸形,房扑 治疗,最有效终止房扑的方法：直流电复律,可根治房扑的方法：射频消融,药物转复：无器质性心脏病选I C类；有器质性心脏病选III类,心房颤动,Atrial fibrillation,房颤 心电图表现,P波消失，代之以大小不等、形态不同、间距不一致颤动波（f波），f波频率350600次/min,心室率绝对不规则,QRS波群形态正常，当发生室内差异性传导或合并束支阻滞时可宽大畸形,房颤 病因,房颤最常发生于有器质性心血管疾病者：,风心病、冠心病、高血压、甲状腺功能亢进,无器质性心血管疾病的中青年所发生的房颤，称为孤立性房颤,房颤 临床表现,房颤易诱发心力衰竭：,心房失去有效收缩，心排量减少25%以上,房颤易合并栓塞：,血液在左房、左心耳处淤滞,房颤听诊特点：,S1强弱不等 心律绝对不齐 心率与脉率不一致,房颤 临床表现,房颤患者听诊心律突然变整齐，可能为：,恢复窦性心律 转为房速 转为房扑 发生交界性心动过速 发生室速 慢而规则：发生AVB,最常见原因为洋地黄中毒,房颤 临床类型,急性房颤：,初次发作的房颤，且发作总时间48h,慢性房颤：,发作总时间48h,阵发性房颤： 持续性房颤：不能自行转复为窦律 永久性房颤：,可自行转复为窦律,经药物或电转复后复发或转复失败,房颤 治疗方法,复律：恢复为窦性心律,控制心室率：无法复律或复律失败时，将心室率控制在理想范围内,预防栓塞：有发生栓塞危险性的人群，长期应用华法林抗凝,房颤 复律,二种复律方法：,同步直流电复律：,药物复律：三类药物,I A类：目前已基本不用 I C类：无器质性心脏病者选用 III类： 有器质性心脏病者选用,所需电能,100150J,房颤 控制心室率,三类药物可控制房颤心室率：,洋地黄 2. 受体阻滞剂 非二氢吡啶类CCB,心力衰竭与低血压者禁用受体阻滞剂与维拉帕米,预激综合征合并房颤者禁用洋地黄与CCB,注意点,房颤 预防栓塞,存在以下栓塞危险性者需抗凝：,有栓塞病史 瓣膜病 高血压 糖尿病,老年患者（65岁） 左房大（ 55mm） 冠心病,华法林抗凝其间，应使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.03.0之间,急性房颤的处理,发作时血流动力学稳定，先控制心室率,2448h内不能自行转复，予以复律,发作时血流动力学不稳定，紧急电复律,慢性房颤的处理,阵发性房颤：处理同急性房颤,持续性房颤：,永久性房颤：,否则控制心室率,预防栓塞,有指证复律，,控制心室率，,慢性房颤复律指证,房颤病史1年，以往窦性心率60次/min 房颤发作后诱发心力衰竭或心绞痛 房颤伴快速心室率，且药物控制不佳 原发病已控制而房颤仍持续存在 瓣膜置换术后6个月房颤仍存在 先心病术后3个月房颤仍存在,射频消融治疗房颤,服药无效、不能耐受服药或不愿服药的阵发性防颤； 持续性房颤且症状严重； 希望高生活质量的房颤病人； 伴有器质性心脏病的阵发性房颤可考虑射频消融术,阵发性室上性心动过速,是一类以折返为发生机制的心律失常的总 称 根据折返的部位分为4种，其中后二者占 90%以上 窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（AVNRT） 房室折返性心动过速（AVRT）,阵发性室上性心动过速,Paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT,房室结内折返性心动过速（AVNRT）,房室折返性心动过速（AVRT）,最常见的PSVT类型,PSVT病因与发病机制,AVNRT,AVRT,发生于无器质性心脏病者,房室交界区存在双径路：快径路与慢径路，二者在房室交界区内构成折返环,发生于预激综合征,房室交界区作为慢径路、旁道作为快径路，二者在房室间构成大折返环,径路：慢径路,传导速度慢 不应期短,径路：快径路,传导速度快 不应期长,AVNRT发生机制,AVNRT 心电图表现,起始突然，常由房性早搏触发 心率150250次/min，节律规则 逆行P波位于QRS波群内或其终末部 QRS波群形态正常,AVNRT：心电图,AVNRT 治疗,急性发作期处理：,刺激迷走神经 腺苷与维拉帕米 洋地黄与受体阻滞剂 普罗帕酮 食管心房调搏术 直流电复律 其他药物,根治：,射频消融术,非阵发性房室交界区性心动过速,P,P,非阵发性房室交界区性心动过速,最常见原因为洋地黄中毒,QRS波群形态正常、节律规整、频率70150次/min，可有房室分离,治疗主要针对病因,预激综合征,其临床意义在于可并发AVRT及房颤、房扑,AVRT有两种类型：正向型AVRT和逆向型AVRT，前者常见,正向型AVRT：激动从房室结前传、旁道逆传，QRS波形态正常,心房,心室,正向型AVRT发生示意图,正向型AVRT 心电图,预激综合征,逆向型AVRT：激动从旁道前传、房室结逆传，QRS波形态宽大畸形,预激综合征合并房颤、房扑：激动如沿旁道下传，QRS波宽大畸形并会产生极快的心室率，有演变为室颤的危险性,预激综合征并房颤,预激综合征 处理,正向型AVRT：处理原则同AVNRT,逆向型AVRT、预激并房颤或房扑：首选电复律；禁用洋地黄、维拉帕米及利多卡因,根治预激综合征：射频消融旁道,室性期前收缩,临床上最常见的心律失常,可发生于正常人和器质性心脏病患者，病因依此为：,冠心病 心肌病,风心病 二尖瓣脱垂,室性期前收缩 心电图表现,提前出现宽大畸形的QRS波，其前无相关P波 QRS时间 0.12s T波与QRS波群主波方向相反 代偿间歇完全,室性期前收缩 治疗,无器质性心脏病：去除诱因，受体阻滞剂、美西律,二尖瓣脱垂：首选受体阻滞剂,CHD AMI有复杂室早：静脉用利多卡因、胺碘酮,CHD慢性心肌缺血：胺碘酮,室性心动过速,最常见病因：冠心病心肌梗死,临床表现：非持续性、持续性室速,发作持续时间30s，可自行终止，少有症状,发作持续时间 30s，须经药物或电复律终止，并有血流动力学障碍与心肌缺血症状,非持续性室速：,持续性室速：,非持续性室速,持续性室速,室速 心电图表现,连续出现3个或3个以上室早 QRS波群宽大畸形、T波与主波方向相反 心室率100250次/min，节律规则或轻度不齐 存在房室分离 可发现心室夺获及室性融合波,房室分离 心室夺获 室性融合波,三种情况单独或同时存在，是诊断室速的重要依据,房室分离：心房激动波与宽大畸形的QRS波群之间无固定关系,P,P,P,室速发作时，少数心房激动下传心室并完全控制心室活动，称为心室夺获。（QRS波群形态正常、其前有相关P波）,心房激动下传心室后部分控制心室活动，所形成的QRS波群形态介于窦性与室性异位搏动之间，称为室性融合波。,心室夺获,室性融合波,心室夺获与室性融合波,有助于诊断室速的心电图表现：,室性融合波 心室夺获 房室分离,心前导联QRS波群主波方向同向性：全部向上或全部向下,全部胸前导联QRS主波方向向下,全部胸前导联QRS主波方向向上,室性心动过速的处理原则,1、有器质性心脏病或有明确诱因应首先给予针 对性治疗 2、无器质性心脏病患者发生非持续性短暂室速 ，如无症状及血流动力学影响，处理原则 与室性期前收缩相同 3、持续性室速发作，无论有无器质性心脏病， 均应给予治疗 4、有器质性心脏病的非持续性室速亦应考虑治 疗,室速 处理,一、终止室速发作,无血流动力学障碍：,利多卡因胺碘酮电复律,有血流动力学障碍：紧急电复律,二、预防室速复发,CHD AMI后：受体阻滞剂 心功能不全：胺碘酮,特殊类型室速,加速性心室自主节律 尖端扭转型室速,（缓慢型室速）,加速性心室自主节律,心电图表现：,常以室早开始，连续发生310个宽大畸形QRS波群 异位心室率60110次/min 可见心室夺获及室性融合波,加速性心室自主节律,发生机制：异位起搏点自律性增强,常见病因：,AMI再灌注治疗期间 心脏手术 心肌病 风湿性心脏炎 洋地黄中毒,治疗：,病因去除，可自行恢复 阿托品提高窦房结频率,尖端扭转型室速,室性QRS波群振幅和方向每隔310个心搏转至相反方向，类似围绕基线扭转 QRS频率200280次 QT间期延长、U波明显,尖端扭转型室速,尖端扭转型室速 治疗,纠正引起QT间期延长的原因 静脉补镁、补钾 可用IB类，禁用IA、IC和III类抗心律失常药 基础心率偏慢时用异丙肾上腺素或阿托品 药物无效时行起搏治疗 先天性长QT间期者用受体阻滞剂,心室扑动,心电图呈正弦图形，波幅宽大而规则，频率150300次分 临床表现及处理参见心室颤动,心室颤动,波形、振幅与频率均极不规则，无法辩认QRS波群、ST段与波 临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停顿或死亡 处理：心肺复苏，非同步直流电复律,房室传导阻滞,Atrioventricular block,房室传导阻滞,临床表现