工作手册_临床心理科工作手册

临床心理科工作手册临床心理科工作手册目 录第一章 临床心理科质量与安全管理小组制度及职责 31.临床心理科质量与安全管理小组32.临床心理科质量与安全管理小组工作职责33.临床心理科质量与安全管理小组工作制度6第二章 科室各级医师岗位职责 1.各级医师岗位职责职责2.临床心理科医疗质量考核办法细则第三章 临床心理科工作制度及流程 1.科室入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相关制度、工作规范和流程2.科室医疗质量与安全管理制度3.科室会诊制度4.科室陪诊制度5.心理咨询人员工作制度第四章 临床心理科应急预案及工作流程 1.入院、出院流程2.心理咨询流程3.患者自杀应急预案及流程4.患者外出或外出不归时应急预案及程序5.停电应急预案及流程6.停水应急预案及流程7.坠床与跌倒防范措施及报告制度8.消防紧急疏散的应急预案及程序第五章 临床心理科诊疗规范 1.焦虑障碍2.精神分裂症3.强迫症4.心境障碍第一章 临床心理科质量与安全管理 科室质量与安全管理小组制度及职责一、医疗质量改进与安全管理小组组长：汤信海副组长：董李湘组员：杨晓曦 林云芳 王亚娜 杨晓芳 张际 何群群 谭师杨晓曦 病案质量管理林云芳 医疗安全管理王亚娜 医院感染管理（医院院感文件传达、院感知识的授课、院感病例、传染病病例上报）杨晓芳 张际 何群群 业务管理（负责诊疗登记、生物反馈治疗登记、心理测评资料保管及登记）二、科室医疗质量与全管理小组成员职责（1）科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。组长对医疗质量改进与安全管理小组的工作进行整体管理，副组长协助相关事务处理。1.负责病区的全面质量控制；定期组织全科人员学习质量考核标准，明确职责并逐条逐项认真实施。2.制定质量检查计划并组织实施；对质量控制小组成员进行分工，做到有安排，有检查，有记录。督促小组其他成员落实职责。3.每月不定时进行质量检查，定期组织全科人员进行讨论，找出存在问题,分析原因，对存在问题制定相应改进措施并进行总结及追踪(改进结果)。达到质量控制目的。4.定期征求住院病人对医疗护理工作的意见，并作好记录。5.定期培训学习监控指标，制定详细的监控计划。（2）组员职责：1.在质控组长领导下进行工作，定期或不定期的对医疗及护理质量进行检查、评价，并做好记录，及时汇报。2.进行质量检查时，要严格执行标准，做到一视同仁，抓好易发生差错的关键环节，制定相应措施，预防为主，防止差错发生。3.积极参与科室质检查分折会，并认真发表意见，参与管理方案的制定工作。4.质控组每次检查都要有检查记录。病案质量管理员负责科室医疗文书的内在质量管理，医疗安全管理员负责医院各项核心制度的落实，医院感染管理员负责医院院感文件传达、院感知识的授课、院感病例、传染病病例上报等，业务管理负责心理科专科诊疗登记、生物反馈治疗登记、心理测评资料保管及登记等。（3）护理质控：1.护士长对组长及成员的全年工作安排：组长：每月最后一周组织成员进行总查对一次，并召开质量分析会,做好记录。年底对全年的质量管理工作进行分析总结，查漏补缺,制定出下一年的质量管理办法，并将材料交与科主任。成员：各成员根据自己班次合理安排时间，每位成员在完成本职工作后，对本班以前质量作出质控，做好记录及时向责任护士提出，并督促其改正，并将所发现问题向科主任汇报。2.护士长对小组成员的要求：组长及成员必须严肃、认真对待质量检查工作，做到一视同仁，对查出的问题要及时提出，督促其改正，并做好预防工作，杜绝差错发生。组长及成员在工作中必须起到积极带头作用，以身作则，严己律人。3.对护士长对组长及成员的考核办法：护士长每月对科内的质量检查结果对照标准进行扣分制，总分100分，每次缺陷按照情节轻重扣1至5分不等，本月质量问题因组长采取措施得当，下一个月不再出现,加1至5分不等，并按此 成绩对组长进行效益奖方面的奖励。成员由组长进行考核评定，每月对成员的各0分工检查的落实情况进行评定，采取奖励、处罚的办法，对质量问题最多的罚款 100元，奖励给质量问题最少的所负责管理的成员。为调动全科护理人员的积极性，质量小组成员由全科护理人员选举产生，每半年选举一次。（4）科室医疗质量与安全管理小组应定期对科室质量管理发现的问题进行反馈，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，以做到医疗质量的持续改进。（5）严格做好医疗、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。临床心理科质量与安全管理小组工作计划一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高治疗与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观念。二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医务人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。三、完善科室医疗治疗与安全体系建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，同时要认真落实执行各项医疗核心制度，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理核心。五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。六、重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件时医护人员临床思维的凭证式诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文件的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。七、正确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书的签订实际上是双向性的，一方面是是患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。第二章 各级医护人员岗位职责临床心理科各级医生岗位职责一、科主任职责1、科主任经竞聘程序由院务会议确定，院长任命。2、在院长及主管副院长的领导下，负责本科室(专业)的医疗、教学、科研、预防、质控等业务管理及行政管理的全部工作。工作中应服从医院职能部门的协调和检查、指导。3、督促全科工作人员及进修、实习人员认真贯彻执行院、科各项规章制度和医疗操作规程，本人更应率先垂范，做出表率。4、负责组织本科室(专业)医疗工作的良好运行，努力完成医院下达的各项工作任务。根据科室情况制定各项工作计划并认真组织实施，定期总结上报。及时完成医院布置的指令性任务。5、为本科室质量管理第一责任人。强化全方位质量管理，定期或随时检查科室各级人的工作，保障医疗安全。及时发现和解决科内存在或出现的问题，并向主管部门或院长报告遇有投诉主动协助相关部门做好调解处理工作。6、按照有关规定定期查房。并随时参加下级医师提请的指导性查房，指导本科下级医师做好各项医疗工作，重点指导、督促并亲自参加疑难危重病人的诊治、抢救工作。7、掌握全科人员的现实表现及思想动态。对违反院、科规章制度的行为严格管理，按章处罚，不徇私情；对表现出色、工作中做出实绩的人员给予表扬奖励。主动征求科内、院内人员及病人意见，不断提高管理水平。8、关心和尊重病人。带领全科提高服务水平，确实做到“三合理”。9、努力学习，刻苦钻研，不断提高自己及全科的专业水平。组织本科医师学习与运用国内、外先进技术，开展新项目、新疗法，开展科研工作。认真积累资料，及时总结经验。每年在正式学术期刊发表1篇以上专业论文。努力争取或保持本专业在本地区的领先地位。10、顾全大局，协调好与其他科室之间的工作关系。11、各项工作注意做好记录备查。12、科主任外出时应托付科副主任或其他适宜人员承担科室管理责任。科副主任职责参照科主任职责二、住院医师职责在病房工作的住院医师(或任一级医师的其他职称医师，下同)，其职责如下:1、在科主任领导和上级医师指导下，根据工作能力及年资分管一定数量病床的医疗工作，并担任值班，参加会诊、出诊及抢救工作(必要时支援门诊工作)。遇有疑难问题及时向上级医师汇报、请示。2,熟悉并认真执行科内及医院各项规章制度和本专业各种技术操作规程。严防差错事故发生。3、每日晨交班后及下班前按规定查房并随时诊视疑难危重病人，认真进行必耍的检查和处理。参加上级医师查房，做好查房前的准备工作，查房时报告病历及诊疗情况和意见，如实记录并及时执行上级医师的指示和意见。对疑难危重病人及时向上级医师汇报情况，及时解决诊断及治疗问题。4、按规定格式和要求及时完成各种医疗文件的书写，注意科学性、逻辑性和文字整洁通顺。新入院病历应于入院后24小时内完成。5、对入院病人应订出诊疗计划，及时完成各种检查、治疗及病程记录。按规定要求开好医嘱并检查其执行情况。随时观察病情变化(含各种检查结果)并记入病程记录。记录上级医师和自己对病人诊断治疗方面的分析和意见。做到诊断全面准确，治疗及时合理。提出需要转科和出院建议，及时完成术前、病程、转科、出院病人的病案小结。6、对所管病人全面负责，在上下班前严格做好交接班工作。对需要特殊观察的病人或危重病人向值班医师交接清楚。遇有他科来会诊时，主管医师必须陪同，汇报病情、提出问题、进行讨论，并加以记录。毕业后3年内的住院医师实行24小时负责制，对所分管的病人有诊治方面的需要时接到通知后应及时到位。7、尊重病人的利益和权利，做好医患沟通及谈话告知工作。随时了解病人的生活及心理状况，做好病人及家属的思想工作，消除其焦虑和疑虑。向患者宣传本专业疾病的防治知识。征求病人对医护工作的意见。掌握与病人家属的联系方法以便必要时与其联系。8、关心科室利益，搞好医护配合，指导协助护理人员做好诊疗工作。9、指导进修、实习医师的临床工作，检查并修改他们书写的病历等医疗文书。指导完成各种诊疗工作。高年资住院医师有责任指导帮助低年资医师工作。10、认真学习、刻苦钻研业务。结合临床经常查阅有关专业书籍及文献。注意积累临床及文献资料，不断总结临床经验，每年至少完成1篇专业论文。在上级医师指导下积极开展新技术、新疗法，参加临床科研工作。11、积极参加科内组织的学习、各种病例讨论会以及其他会议。12、高年资住院医师受科主任指派可承担科内、科间会诊工作，遇有疑难情况请示上级医师解决。三、二级医师职责本条例所指二级医师系指具有较高的专业技术水平及较强的管理能力，由科主任指派负责较高层次工作并负有相应较大责任的医师，应具有中级或高级职称。1、在科主任领导下和三级医师指导下，负责本科一定范围内的医疗、教学、预防等专业技术工作及管理工作。2、二级医师负责分管病床或专业组的全面工作。按查房制度规定按时查房并经常巡视，重点掌握新入院、危重及疑难病人的病情。制定诊疗计划并指导、监督其实施。具体指导和帮助住院(一级)医师进行检查、诊断、治疗及特殊诊疗操作(包括各种手术)。随时掌握病人的病情变化，发现问题及时处理，重大问题及时报告科主任。3、主持病房的临床病例讨论(包括疑难、危重、死亡、典型、罕见病例讨论等)及科内会诊，受科主任指派担任科间会诊及出诊任务。4、检查、修改下级医师书写的各种医疗文件。决定病人出院。审签病历、贵重药物及毒麻药处方及科间会诊申请书等。5、决定、安排组内手术、操作或特殊检查等诊疗工作，检查各项前期准备工作。亲自操作或指导下级医师操作。重大手术或操作应报告科主任或上级医师。6、认真执行各项规章制度和技术操作常规。检查本组病例的医疗环节、终末质量并认真记录检查情况，严防差错事故。7、参加科内二线值班，接到传唤后在规定时限内到位。在提前安排好病房工作的情况下，参加专科门诊工作。8、关心、尊重病人，做好医患沟通工作。检查本组病人的谈话告知制度执行情况。疑难危重病人及本人担任术者的病人应亲自完成此项工作。9、担任临床教学的主要工作。负责指导、考核进修实习医师的工作。10、积极参加继续教育，刻苦钻研业务。组织本组医师学习与运用国内、外先进技术，开展新项目、新疗法，进行科研工作。认真积累资料，及时总结经验。每年在正式学术期刊发表1篇以上专业论文。11、协助护士长搞好病房管理。四、三级医师职责三级医师系指本科室内专业技术水平高并具有很好的基本素质(医德医风、自律能力、管理及组织协调能力、教学科研能力等)、具有高级职称的医师。1、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、疾病预防、技术培养及理论提高工作。2、每周参加2次以上定期查房。并随时参加下级医师提请的指导性查房，指导本科下级医师做好各项医疗工作，重点指导、督促并亲自参加疑难危重病人的诊治、抢救工作。3、协助科主任制定科内的规章制度，督促下级医师认真贯彻执行院、科各项规章制度和医疗操作规程，本人更应率先垂范，作出表率。4、协助科主任搞好科内各项管理工作(重点是技术管理和质量管理)。科主任(及科副主任)不在科内时，代理科主任职责。5、定期参加专科或专家门诊工作。参加科内及院内会诊。6、根据科内情祝可担任二线或三线值班。7、承担科内及院内的专业授课及“三基训练”培训任务，并认真做好备课等准备工作。承担及指导科内的进修、实习医师的教学培训。8、努力学习，刻苦钻研，不断提高自己的专业水平。组织本组(科)医师学习国内、外先进技术，开展新项目、新疗法，开展科研工作。每年在正式学术期刊发表1篇以上专业论文。五、总住院医师职责1、在科主任领导和上级医师指导下，协助科主任做好科内日常医疗行政管理工作。由科主任任命报医务科备案。任期1年，可依科室情况适当延长。2、带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作常规的贯彻落实，提高科内管理水平。保障医疗安全，严防差错事故发生。3、负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作。监督按规定交接班。受科主任指派可担任科间会诊任务。4、协助科主任和上级医师加强对住院、进修、实习医师的教学培训和日常管理工作。5、在科主任指派下，组织各项讨论、查房、教学及科间会诊等活动。做好各项准备工作，并做好记录。6、配合护士长搞好科内各项资料的收集、统计和保管工作。7、负责日常及节假日排班工作。8、是否参与管床、值班由科主任根据情况决定。9、其他职责参照住院医师或二级医师职责。临床心理科医疗质量考核办法细则 考评内容考核要求和标准考核办法与实施医德医风上班着装整齐，佩戴胸卡；对病人态度和蔼，使用文明用语，全心全意为病人服务， 解释耐心,，一视同仁； 不能在诊室接待医药代表；穿戴不整洁或未佩戴胸卡者每次罚款2030元；服务态度差，与病人发生争吵者，视情节严重每次罚款30元，影响大者罚款50-100元,上不封顶; 病人不满意或点名批评某人,调查属实者，罚款0元；院方或病室收到表扬信，点名表扬个人者，奖励20元/次，受电台、 电视台或报刊表扬者奖励100元/次，民意测验或上级检查工作，受到点名表扬者奖励20元/次（由科室主任，护士长与总住院负责考核）下同劳动纪律按时上下班,不能有迟到、早 退、旷工现象；各级医务人员在早晨8:00交接班前穿好工作服准时交班,其余一律按迟到处理。下午经治医生与主治医生一 律2：30到达科室。 不允许临时请假； 门、急诊医师执行皆诊负责 制；门、急诊医师不能随意更换或取消门、急诊，不能迟到、 早退等；值班医师、值班护士不能随意换班；门、急诊医生严格执行岗位责任制、规章制度和操作规程，严格杜绝塞错事故；不接私人电话；每迟到、早退一次罚款20元；旷工一次罚款500元；一月内迟到或早退二次，作脱岗一次，当事人罚款100元；门诊医师、值班医师和当班护士未经同意私自换班者、当事人双方每人罚款50元；医疗安全、与 医疗质量值班、交接班 制度值班医生实行24小时负责制：值班医师不允许外出，院内工作应写明向；管床医师在下班前应将危重病员病情和处理事项记人交班薄,并做好口头交班工作；值班医师对危、重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并记入值班日志；值班医师必须负责办公室、 休息室的卫生和水、电的使用，保持清洁的工作、休息环境，节省水、电的消耗；值班医师擅自离岗一次罚款500元；没有做好口头交班及书面记录的一次罚款50元；卫生检查不合格的一次罚款50元;医疗安全、医 疗质量三级医生查房制度高级医生（医疗小组长)查房不少于2 次/周；主治医师查房（包括高职低用者）不少于1次/天；经治医师查房不少于2次/天；无故不参加科内大查房者，每人每次扣100 元；未按要求查房者，每次按50元处罚；科室疑难病例讨论无特殊原因诸假未参加者罚款200元/次；医疗安全谈活、告知与 签字制度当天完成人院病人谈话、签字 A型病人谈话由住院医生完成，B型病人谈话由总住院医生完成， C、D型病人谈话由主治医生负责纠纷病人由本组医疗小组长负责；未签字的一次罚款 50-100元；医疗安全与 医疗质量病历质量管 理制度按照湖南省病历书写规范标准每月由质量管理小组成员抽查各组出院病历各5份,作为科内考评，与当月劳务费挂钩。一份最差病历扣500 元；一份IV级病历扣200元；一份三级病历扣 100 元。医生方：按高中初各30%,总住院10%负担。 护理方：过错人80%，护士长 20%药品管现制度有处方权的医师开具药品处方， 严禁大处方，严格执行毒麻特殊药品的菅理规定，住院病人的二联单处方 由本专科医师开具；医保病人开具的二联单药品需由患者签字；未按规定实行的一次罚款10元住院病人管理入院后3日内完成常规检查，病情发生变化，主管或值班医师及时检杳并报告上级医师；病情复杂或急危重病人及时组织会诊或抢救，严禁跨专业行医，不得收治非本科病人；特殊情况病人请假须办理相 关手续，超过一天则自动出院，危重病人须劝阻并在病历中说明并由病人或家属签字；未按规定时间完成常规检查的一 次罚款20元；收治非本科病人一次罚款50元；病人请假，危重病人自动出院未签字一次罚款100元院感管理参照卫生部医院感染诊断标准及院感规范填报不及时一次罚经治医30 元；漏报者一次罚经治医生50元。护理安全管 理制度查对制度护士人人熟悉抢救药品及其 作用机理,掌握抢救技能，定期检查抢救药品； 科室酌情配置急救药品和急救用物，做到三及时（及时检查、及时补充，及时灭菌消毒），四固定(定品种数量、定位置、定专人管理、定期维护、医嘱处理与查对制度：医嘱由医生书写，护士执行,严格执行三查七对；消毒隔离制度：无菌物品清洁消毒保存符合耍求，一人一用一灭菌,药物现配现用，液体注明开瓶时问，一次性用品一人一用；各种浸泡物品方法正确；治疗室、换药室、处置室整洁：垃圾分类处理；抢救药品及其作用机理或抢救技能不熟悉,每次罚款100元；护理质量严格按照规章制度，操作规程及各班职责执行；护理文书书写规范： 住院病人均有入院告知书、护理评估单、长期医嘱单、长期医嘱执行 单、临时医嘱单、护理记录单、且记 录及时、真实；新病人必须在下班前完成每次护理记录，病重患者至少每周二次护现记录,普通患者每周一次护理记录，危重患者每小时一次护理记录；基础护理：护士熟悉病人、掌握特 殊检查和治疗的原理、方法及注意事项；用药准确安全，无护理并发症发生，人满意率95%以上；护士能掌握沟通技巧，健康教育及时,方法恰当；病室环境整洁安静， 床单位整齐干净。护理记录缺一项每次扣5元；护理差错纠纷由科室内部负责，由当事人原因造成的经济赔偿，当事人负责赔偿金额的20%；护理操作中如发生大差错当事人扣发当月劳务费，一般责任性差错扣30元/例，技术性差错20元/例，疏忽 1015元/例；合现收费严格执行物价政策和收费标准，不允许多收费或漏账或自定收费项目；收费原因导致的医疗投诉，扣当事人50元/次，护士长 20元/次。三基训练严格基础医疗和护理质量管理、强化三基训练，科室定期组织培训及其考核考核不合格者下岗三个月， 只发档案工资的50%。医疗与护理质量投诉与医疗 纠纷1.医疗纠纷与医疗投诉原则上由科室主任负责处理。2.各医疗小组长与护士长为负责范闱内医疗投诉与医疗纠纷的直接责任人，参与医疗纠纷的处理。3.每起医疗纠纷发生沿造成医疗赔款者，由科室医疗质量管现小组成员对事件进行认真分析总结，作为处罚的依据。1.投诉：在科内投诉某人，每次罚50元；投诉到院内有关部门者，每次罚当事人100 元。2.造成医疗欠费、赔款者，按医院比例科内负担50%，组内负担50%；经鉴定为医疗事故者，由当事人承担医院经济损失的10%，与晋升挂钩；科室组内人员按下列比例扣款：当事人50%，其余的50%由当事组高 级30%-中级30%- 初级20%-总住院10% 护士 10%-科主任与护士长各5% ；法律法规严格贯彻执行医疗卫生管理 法律、法规、规章以及诊疗护 理规范和医保工作制度，做 到依法执业,规范行医；加强卫生法规学习，杜绝无证上岗、跨科室行医乱收病人的现象；抽查不合格者一次罚款100元。医院质量管理指导思想“以病人为中心，以人为本” 提供优质的医疗服务，坚持把 追求社会效益、维护群众利 益、构建和谐医患关系放在第 一位，配合我院的医疗政策， 确保为群众提供基本医疗服 务为主线的基础医疗服务，根 据群众的需要提供特需医疗 服务。控制医疗费用增长为群众提 供廉价的医疗服务。在确保医疗质世安全的前提下，使医疗服务更贴近群众、贴近社会。抽查不合格者一次罚款100元。第三章 科室工作制度（一）科室入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相关制度、工作规范和流程一、入院初步评估1.不论病患的来源为何，临床心理科医师都要先评估病患的精神和身体状态，进行诊断式会谈。讯息的来源除了与病患访谈之外，也参考其他讯息来源做为佐证，例如其他医护人员和社会工作者、亲戚、同事、警消人员、急救技术员、以及各式的临床心理科量表或问卷。进行身体检查可以发现或排除身体疾病的诊断，例如甲状腺机能失调或者脑部肿瘤等，也可以发现自我伤害、家庭暴力、儿童虐待等行为的征兆。2.和所有药物一样，精神药物也可能造成病患中毒，高危险的药物常需规则进行治疗药物监控。例如血球计数、血中锂浓度等。有些药物在使用之前，需要先进行血液生化检查，建立身体代谢功能的基准线，这样可以较容易避免药物中毒或不良反应。3.心理疾病患包含住院病患及门诊病患。心理疾病患常需周期性地回诊，并与医师或治疗师会谈，以更新对病患状态的评估、提供心理治疗或者调整药物。4.临床心理科住院病患是指被收住在医疗院所的心理疾病患者。如病人病情严重，缺乏相应的自知力，需要强制住院时，应转诊至精神病专科医院治疗。强制住院的标准通常依照社会能接受的标准，在维护个人自主权及保障人身安全间取折衷。依照现行的精神卫生法规定，必须由临床心理科专科医师评估，仅有罹患特定精神疾病的人，发病时有自残或攻击他人的危险时，才能强制鉴定或强制住院。5.住院期间，医师和病患讨论，评估、监控、一同决定药物与心理治疗方式、并且由医疗团队来照顾。医疗团队由多重专业组成，可以包括医师、专科护士、心理咨询师、治疗师。如果评估病患有伤害自己或者他人的风险时，建议转诊至精神病专科医院治疗。二、住院说明1、大部分精神障碍至今病因不明，经过住院治疗，多数患者病情好转；然而，也有部分患者，虽经积极治疗，但症状仍难以控制或无法完全控制；个别患者可能出现症状加重的现象。2、医师将根据患者的病情选择合适的治疗方案。在药物治疗过程中，会出现一些药物副反应，监护人或有自知力的患者可向主管医生询问该患者的具体治疗方案和可能产生的不良反应。3、住院期间的患者生活料理须自理。要求家属24小时陪护。4、心理疾病患者因受到精神症状的影响，有突发的消极自杀、冲动伤人等危险时，出于安全考虑，医师可根据病情需要建议转诊至专科医院治疗。5、住院患者需外出看病者或转诊（院），其监护人应当陪同和承担外出看病或转诊（院）可能出现的风险。6、心理疾病患者住院期间，其监护人的法定监护责任并未转移，患者若伤害他人，损坏公私财物，其监护人应承担相应的赔偿责任。7、医师根据病情需要提出陪护或转院建议时，监护人应配合做好患者的陪护或转院。8、监护人主动要求出院，但医师评估认为不具备出院条件的，监护人应提出书面申请并承担患者出院后的一切责任。9、探视者不得将伤害性物品，如：利器、绳带、火种等带入病室。擅自带入而导致意外情况发生的，要承担相应责任。10、监护人在探视时若发现患者病情变化，应及时向医师或护士反映，以便及时采取对应的治疗措施。11、心理疾病患者住院期间，可能出现擅自离院情况。医院应负责立即寻找并通知监护人，监护人应参与寻找，发现后立即通知医院并协助将其送回。自愿住院患者在其住院期间，擅自离院的，视作自动出院，但应承担已发生的医疗费。12、监护人应按规定及时交纳住院费用。如欠费超过1000元，即终止治疗，监护人应当承担不良后果。13、医院视本次陪送心理疾病人入院者为承担其医疗看护责任的受委托监护人，并由其负责患者住院期间的相关事务；若有变更或委托他人，应向医院出具书面意见，并携受委托人来院办理相关手续。三、心理疾病临床处理规范化流程心理疾病临床处理规范化流程框架：5大步10小步第一大步 诊断步骤第1小步：精神检查目的:建立医患关系 确定目前临床相、验证病史中的症状 收集诊断与鉴别诊断必需的其它信息 达到目的的方法:正确的步骤，灵活有效的应用临床沟通技巧 精神检查的三段式步骤 开始1开始前准备：明确阶段任务:建立信任，发现症状线索，决定谈话方式，处理患者情绪；心理准备与环境准备：三个“不要”原则：不陷入争辩、不轻易打断、不做道德价值观评判；主要运用观察和倾听技巧。 观察从看见患者开始，内容：表情、态度、动作、步态、姿势、衣着、说话方式与反应方式、一般状态与意识、理解与判断所观察到的信息的临床意义。接触与反应方式倾听从听见患者说话开始，用心倾听，有反应的倾听 。2开始：见面、入题、破题、深入1、任务：澄清症状，明确临床相，重点应用倾听、提问、澄清、反馈、引导、非言语交流等技巧，澄清症状的基本要求。2、忌：浅尝辄止，想当然，教条生硬。 结束阶段 明确结束交谈阶段的目标 结束阶段主要应用总结、控制与引导技术 结束会谈的推荐方法第2小步：补充询问病史 了解病人既往情况，了解病人病情发生、发展情况，争取与病人家属就患者病情达成共识第3小步：躯体及神经系统检查第4小步：物理检查与临床心理测验 常见生化检查类型和方法，结构性脑影像学，心理测验第5小步：诊断分析 横向诊断过程 纵向诊断过程 诊断过程中应注意的几个问题 诊断思维与流程 常见精神障碍诊断和分类系统第二大步（第6小步）：规范化治疗方案 心理治疗、物理治疗、药物治疗、工娱治疗等第三大步：风险评估 第7小步：预后估计 第8小步：与患者和家属沟通第四大步（第9小步）：病历书写步骤 一般资料 主诉（代主诉） 现病史 既往史 个人史 家族史 第五大步（第10小步）：持续治疗与追踪四、心理疾病患者疗效评估五大指针1.治疗前后对比。我们可以从病人在治疗前后的行为以及感知觉的变化进行观察，倘若他们的仪表、起居、生活、言语、表情较病前明显改善，异常的意志、行为以及感知觉消失，对事物的理解、判断能力恢复正常，则病情基本恢复。2.情感反应适当。心理疾病患者常常会出现情感反应不适当，与周围环境和内心体验不相协调，诸如情感淡漠、喜怒无常、丧失责任心等，在判断治疗效果时，要注意观察病人对诚恳的言语和帮助有无相应的情感反应，对自己的亲人是否有亲切感和责任感。3.能力影响情况。心理疾病患者往往存在社交能力、工作能力和生活能力受损，甚至影响自己的正常生活和他人的生活、安全。在判断病情恢复情况和治疗效果时，要注意观察患者的社交能力、工作能力和生活能力(包括个人生活自理能力是否恢复)。4.心理测验评估。在治疗过程中，可以采用各种各样的心理测验手段对治疗效果进行动态监测，得出比较客观的评估。5.自知力是否完整。在日常生活中常常会发现很多心理疾病患者在发病期间纵然言语行为明显异常，甚至出现一些怪异行为，但是病人自己却往往不承认自己有病，从而拒绝医治。其原因是，病人对自身的心理状态和性格在病前病后的改变，缺乏正确的认识能力，即缺乏自知力。自知力恢复是否完整，是判断疾病病情和康复程度的重要标志。判断自知力是否完整有三条标准：承认自己有心理疾病;对发病经过能正确地叙述，对自己的精神症状能分析认识;配合医生服从治疗。当一个原患有心理疾病的人突然拒绝服药，并否认现在或过去有病时，应高度警惕，这可能是旧病复发。五、临床心理科病历书写要求参阅一般病历内容与要求，但应注意下述几项：1.一般项目 应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。2.主诉 可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。3.现病史 要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。按照症状发生先后，依次描述。症状波动时，注意了解患者当时的处境。入院前接受过哪些治疗及疗效如何。与现病史密切相关的以往精神疾病病史，应在现病史中描述。对再次入院患者，应记录其末次出院日期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的因素等。4.既往史 注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤等。有无精神异常史，如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。5.个人史 尽可能包括胎儿时期及围产期情况，自出生至当前，患者的生活、学习及工作经历详细情况。了解病前性格特征及兴趣爱好等。6.家族史 注意近亲两系三代中有无心理、精神疾病或性格异常患者。了解家庭生活情况，家族成员间的关系，以及家庭环境对患者的影响程度等。体格检查：按一般病历书写要求进行。一般体检如无阳性体征，记录从简。精神检查1.一般表现 包括意识状态（清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷），服饰（平常、整洁、不洁、奇异），接触（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝）。2.情感 注意观察面部表情及其对外界事情的反应，如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧郁、惊恐、焦虑、急躁、易怒及病理性激情等。注意上述情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调。注意观察了解有无悲观、消极、沮丧、绝望情绪的流露。3.精神运动 观察及检查有无下述异常表现。（1）运动抑制 卧床不起、孤僻退缩、动作迟钝、呆立不动、缄默不语、木僵等。（2）运动兴奋 独自徘徊、坐卧不宁、到处奔跑、兴奋激动、毁物伤人、自伤行为、戏谑动作、好管闲事等。（3）奇异动作和紧张综合征 蜡样屈曲、违拗、模仿动作、刻板动作、被动服从、乔装等。4.知觉 检查有无错觉、幻觉及对时间、空间和形象方面的感知综合障碍等。可采用直接询问方式，或通过观察患者的表情和行为表现而间接获悉。注意当时的意识状态是否清晰，症状持续或间断出现，以及患者对症状的反应等。5.言语及思维内容（1）言语的表达 注意患者说话时音调高低，语流速度及言语内容等。检查有无言语增多、减少或中断；回答是否切题，前后连贯性如何，中心内容是否明确；有无病理性赘述、意念飘忽、音联意联、重复言语、模仿言语及创造新词等。应按患者原话，如实记录。（2）思维内容 妄想：通过接触交谈，了解有无被害、关系、夸大、罪恶、疑病、嫉妒、释义及被控制（影响）等妄想。检查时要善于启发诱导，使其愿意尽情倾吐。对其妄想内容不要轻易地进行解释或否定，以免引起反感；更不能滥施同情，使患者对此更为坚信不移。妄想的具体内容，要按患者叙述的原话记录下来。强迫性症状群：注意有无强迫观念、强迫情感及强迫行为等等表现。6.智力 应根据患者的文化程度、生活经历、工作性质及当地风俗习惯等情况进行检查，争取患者合作，检查结果才比较真实可靠。（1）记忆力 分近记忆及远记忆两种。通过对近日发生的事情及以往生活经历的回忆，分别了解之。（2）计算力 可采用心算或笔算方式测验之。（3）分析及综合能力 包括判断事物的正确性、鉴别能力、成语解释及对一般事物的理解（4）一般常识 包括对时事、史地、自然科学、社会科学及专业有关方面基本知识掌握情况等。上述检查结果分为良好、尚佳及不良三种。7.定向力及自知力（1）定向力 包括对时间、地点、人物及自身处境的辨认能力。（2）自知力 指患者对自身精神疾病的认识能力和态度，对治疗有无迫切要求，对今后的工作、学习和生活有何打算等。检查结果分为存在、部分存在及缺失。六、临床心理科管理制度和要求病区管理制度1、病区由护士长负责管理，科主任协助管理，医护人员共同管理。科室工作有年计划、月安排、周重点，总结分析上阶段工作，布置下阶段任务。2、保持病区整洁、安静、安全、舒适，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。3、统一病房陈设，室内物品及床位要摆放整齐，定位放置，专人保管，未经护士长同意，不得任意搬动。4、保持病房清洁卫生，注意通风，每日清扫，每周大清扫一次。5、护士长全面负责管理病区财产、设备，分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办妥交接手续。6、加强对病人及探陪人员的管理，专人负责，定时开会，随时征求病人及探陪人员对病区的意见，教育病人及探陪人员遵守医院各项规则，宣传卫生知识。7、医护人员上班时，必须衣帽整洁，仪表端庄，严格遵守操作规程。8、有计划地组织学习业务，搞好“三基”训练，熟练掌握专科知识与护理技能，认真组织安排好实习进修人员的临床带教，提高护理质量。9、严格执行各项规章制度，落实考核措施，奖惩分明，最大限度地调动护理人员的积极性。10、积极创造条件，推选系统化整体护理，对危重、疑难病人实施计划护理，并逐项落实。病区管理要求1、病房要求达到整洁、肃静、安全、舒适。2、护理人员应尊重病人人格，礼貌守信，不随意答应办不到的事或任意哄骗病人，禁止病人的病态言行作为谈天或进行愚弄讽刺、执行治疗护理时要进行解释，不任意约束病人。3、病人出入病房要清点交接，外出检查等要有人员陪伴。4、充分了解病人，掌握病人的姓名、病情、诊断、治疗、护理及面貌特征，兴趣爱好和风俗习惯，避免谈论与医疗无关的内容。5、各种设施如电器、门窗、床档、桌凳、门锁等定期检查。随时维修。6、严格执行查对制度，发药前通知患者准备温开水，按顺序发药，指导家属监督患者服药。（二）科室医疗质量与安全管理制度 一、医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实。首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 二、病历书写 1.病历书写规范的再学习和再领会。2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性。 3.体检的全面性和准确性。 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。 5.日常病程记录的及时性和完整性。包括上级医生的医疗指示、疑难危重病人的讨论记录、危重抢救病人的抢救记录、重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等。6.治疗知情同意记录的规范性：包括住院病人72小时内知情同意谈话记录、特殊检查、治疗的知情同意谈话记录、医保患者自费、特殊药品和器械知情同意谈话记录等。 7.治疗的合理性：特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等。 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整。 三、护理及医院感染管理 1各班职责落实情况。 2基础护理符合率及并发症发生率。 3专科护理到位情况。 4病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全。 5护理文书书写的规范性。 6急救药品、器械的管理。 7医院感染突发事件应急处理能力。 8医院感染散发病历报告落实情况。 9清洁、消毒、灭菌执行情况。 10手卫生与自身防护落实。 11抗菌药物合理使用。 12一次性无菌物品是否按规范使用。 13多重耐药菌的预防与控制。 14医疗废物的管理。 15加强医院感染预防与控制的各项工作。（三）临床心理科会诊制度1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊2、急诊会诊：要求会诊医生10分钟到位3、院内一般会诊：要在48小时内完成4、会诊医生资质：主治医师或主治医师以上5、其他科室要求我科会诊，如需会诊病人有自杀、自残、暴力倾向或有走失可能要及时详尽告知主管医师及家属，并告知相应处置方案并记录在会诊单上6、院内大会诊、院外会诊、集体会诊遵照院内会诊制度（四）临床心理科陪诊制度1. 重性精神疾病（器质性精神障碍、精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍、精神分裂症和其他精神病性障碍、心境障碍）需在监护人陪同下就诊；2. 未成年患者需在家长陪同下就诊；3. 有自杀、自伤、伤人毁物、兴奋躁动、不配合治疗、外跑倾向者需在监护人全程陪同及监护下就诊，以免发生意外。凡因擅自不监护或监护不力造成患者出现自伤、自杀、伤人、外跑，毁物及其它安全意外情况由患者/患者监护人承担后果，我科不承担任何责任。（五）心理咨询人员工作制度1、心理咨询师应做到热爱祖国、热爱社会主义教育事业、热爱学生、热爱心理健康咨询工作，熟悉并认真遵守