心肺脑复苏的临床指南和实验研究.ppt

心肺脑复苏的临床指南,复旦大学附属中山医院 黄培志,一、新观念,肾上腺素 血管加压素 多巴胺,胺碘酮和利多卡因 硫酸镁 碳酸氢钠,1. 取消了鉴别有无脉搏 2. 复苏药理的新认识,3. 复苏-再灌注时代 急性冠脉综合症和中风是心脏停搏的重要原因 早期诊治是复苏的热点,心搏、呼吸骤停的诊断,传统方法： 1.大动脉、颈动脉搏动消失 2.意识丧失 3.瞳孔散大 4.呼吸停止 新指南 10秒钟内判断有无循环消失的特征：呼吸、咳嗽或吞咽等自主活动。,颈动脉搏动诊断：准确率75%（敏感性90%特异性60%）,假阴性率（10%） 判无脉为有脉 失去救治机会,假阳性率（40%） 判有脉为无脉 进行不必要的CPR,复苏药理的新认识,肾上腺素 （epinephrine EN）,-受体作用：外周血管收缩（不收缩冠脉和脑血管）平均动脉压心肌和脑血流 常规剂量：0.01-0.02mg/kg静注，3-5分钟重复，或1mg+GS250ml静滴，1g分3-4g分；或1mg、3mg、5mg静注 较大剂量： 0. 1-0.2mg/kg 大剂量：大于0.2mg/kg 气管内给药2-2.5倍量加NS 10ml 心内：仅限于心脏手术中,肾上腺素 （epinephrine EN）,实验提示：有利于恢复自主循环（restoration of spontaneous circulation，ROSC) EN提高左室灌注压和除颤成功率 大剂量EN脑血管收缩脑灌流不利于脑功能改善死亡率增加 EN+蒸馏水2ml，气管内注入，吸收好 EN预处理，可减轻心肌缺血再灌注损伤,直接作用于平滑肌V1受体，收缩血管。 强力外周血管收缩作用大于EN，副作用小 半衰期长10-20分钟，适于较长时间心脏停搏，或VFVT型，不适于PEA（pulseless electrical activity） 用法：40IU静脉推注或皮内注射，仅用一次,血管加压素 （Vasopressin）,血管加压素 （Vasopressin）,复苏存活者血中Vasopressin浓度大于死亡者 CPR时，提高生命器官灌注压，ROSC后扩张脑血管 无-受体兴奋作用，不增加心肌耗氧 停搏4分钟后，与EN比较，易除颤成功，24h后无脑功能损害,联合用药,血管加压素和硝酸甘油：提高鼠存活率，克服加压素收缩血管引起心肌缺血 肾上腺素、血管加压素和硝酸甘油：改善鼠生命器官血液灌流，优于单独用药,多巴胺,适于自主循环恢复后 用法：520gminkg， 小剂量：24 gminkg，不能改善肾小球滤过率，不再用于急性少尿性肾衰 中剂量： 510gminkg，-兴奋，正性肌力作用 大剂量：1020 gminkg，-兴奋，缩血管,胺碘酮,血流动力学稳定的宽QRS心动过速 严重心功能损害的房性和室性心律失常 150mg静注（大于10min） 1mgmin 静滴6小时后，0.5mg/min 顽固性VT/VF：补充静注150mg后静滴 VT/VF性心脏骤停：300mg/NS20-30ml静注， 总量2g24h 改善人CPR近期存活率 不良反应：低血压和心动过缓,利多卡因,单向型室速 11.5mgkg静脉推注，510min重复； 14 mgmin静脉滴注； 最大量3mgkg，大于1h静滴,硫酸镁,尖端扭转型室速时，首选硫酸镁：12g静注 尖端扭转型室速时，亦可选用利多卡因或苯妥英钠 尖端扭转型室速的病因治疗（电介质紊乱、Q-T延长）,碳酸氢钠, CPR早期不适用 组织低灌流，很少产生CO2 胸外按压是恢复灌注的主要方法,也是纠正代谢性酸中毒的主要途径 人工呼吸、辅助通气可改善呼吸性酸中毒 CO2比 HCO3-更易透过血脑屏障和进入心、脑细胞造成细胞内酸中毒,碳酸氢钠,自主循环恢复后，应立即使用 心脏停搏时间较长时，可在CPR早期运用 高钾血症等特殊原因时，可在CPR早期运用 首剂：5碳酸氢钠1mEq /kg 静滴（1ml=0.6mEq), 以后按动脉血气调整,溶栓药,CPR期间或之后用 与斑块破裂有关的心脏骤停 新发生的冠脉栓塞 大的肺栓塞 ROSC后，可改善脑微循环灌注，恢复脑功能,复苏再灌注时代,急性冠脉综合症 缺血性脑中风,胸痛 12导联或15导联ECG 心肌损伤标志物( CTnT，CTnI，CK-MB),神经系统症状、体征 头颅CT或MRI,急性冠脉综合症,S-T段抬高的Q波心肌梗死 发病3-6h内早期开通 （溶栓、PTCA、支架）,ST段不抬高的非Q波心肌梗 死和不稳定心绞痛 抗凝（低分子肝素） 抗血小板（阿司匹林、血 小板膜糖蛋白b/a抑制剂） 不宜溶栓,中风：85%为急性缺血性脑梗塞,一般治疗 先用NS或RS 50ml/h（除低血容量外） 不用葡萄糖液（低血糖除外） 纠正高血糖、高热 严重者须吸氧,溶栓 t-PA（发病3小时内）,抗凝、抗血小板 低分子肝素 阿司匹林,二、新方法,CPR的生存链 AED 双向波除颤 改进胸外按压,改进呼吸支持 改进辅助循环装置 经皮体外心脏起搏,CPR的生存链,及早呼救， 及早CPR， 及早除颤， 及早进一步生命支持。 昏迷病人不必清除气道异物，应立即CPR,自动体外除颤 （automated external defibrillator AED）,室颤 200J*3次，或 200J、200-300J、300J 多形室速或与室颤鉴别不清时按室颤处理 房颤 100-200J 房扑或室上速 50-100J 室速 100J,双向波除颤,在限定的时间内第二次补偿放电除颤 需用能量低（150J相当于 200-300J） 减少心肌损伤,改进胸外按压,高频快速 100次/分或大于 100次/分，提高心肌和主动脉灌注压，增加心输出量，提高存活率 减少间隙时间：按压与人工呼吸比例 152 可单独用胸外按压，不做人工呼吸 实验提示：CPR最初612分钟内，可单独用胸外按压，生存率40.8%，加用人工呼吸，反而易致呼碱，生存率34.1%,改进呼吸支持（一）,面罩加压吸氧是对气管插管金标准的挑战 CPR早期，口对口人工呼吸时，吸入氧浓度约1617 氧疗：推荐100%吸入氧浓度（ FiO21）,改进呼吸支持（二）,无氧供时，潮气量10mg/kg（7001000ml) FiO240%s时，用小潮气量 6-7ml/kg（400-600ml） 高通气高气道压和内源性PEEP颅内高压；大潮气量胃扩张 潮气量过低缺氧和CO2滞留,气管插管位置判断,预计深度处作一标记 5个不同部位肺部听诊 每次送气， 胸廓抬起 SaO2获得改善 气管插管管道内有水蒸气,改进辅助循环装置,间歇插入腹部加压心肺复苏（IAC-CPR) ACD-CPR 胸腹交替性ACDCPR（Life stick） 俯卧位CPR 沿长轴周期性加速（人置于安置滚筒的平板上） 增加平均动脉压，冠脉灌注压和脑灌注压增加，左室心肌和脑血流均能增加,经皮体外心脏起搏,不推荐 仅适于无心脏收缩时，或有严重症状的心动过缓时 尽早进行，同时用其它药物,三、新课题特殊情况的复苏,中毒（药物、中毒） 致命性哮喘 严重低温,创伤性心脏停搏 妊娠伴心脏停搏,中毒（毒物、药物）,心脏停搏前保护气道，昏迷者先气管插管，后洗胃 鸦片类首选纳络酮 0.4-0.8mg静注，总量 6-10mg 药物引起心脏停搏，CPR时间应延长 急诊CPB,致命性哮喘,引起心脏骤停的诱因：窒息、心率失常、双侧气胸 预防：高流量面罩吸氧，使PaO2大于92mmHg 气管插管指征：呼吸抑制、大量出汗，严重高碳酸血症、严重的烦躁不安、对抗面罩吸氧,创伤性心脏停搏,正确观察病人有无反应 开放气道时用颈托，并注意气胸 开胸心脏按压 目标：及时复苏，争取时间，及早手术,妊娠伴心脏停搏,左侧卧，背部倒置大靠背椅，进行胸外按压 减少潮气量 分析病因（羊水栓塞、硫酸镁中毒、药物过量、其它意外伤害) 剖腹产及新生儿CPR,严重低温,体温低于30，心脏停搏，脑功能明显受抑 复温（43 NS 食道内注入或静滴150-200ml/h，吸入42 氧气），然后用EN等药物 除颤 急诊CPB 伴严重挤压伤时，可能同时有高钾血症 冰水淹溺时，需注意有无酒精或药物、毒物过量,四、新思路,围停搏期（periarrest） 两次ABCD 复苏后综合症,围停搏期,ACS 急性肺水肿 休克 中毒史和电解质紊乱,有严重症状的心动过缓 心动过速 急性缺血性中风 复苏后心律、心率和心功能,两次ABCD,第一次ABCD A. 无创开放气道 B. 口对口或面罩人工呼吸 C. 胸外按压 D. AED，除颤3次,第二次ABCD A. 尽快气管插管 B. 吸氧、机械通气、监测氧饱和度和Pet-CO2 （肺血流量） C. 静脉注射药物，心电图监护，呼吸血压监测 D. 鉴别病因并作相应治疗,5Hs 低血容量（hypovolemia） 低氧血症（hypoxia） 酸中毒（hydrogen ion-acidosis） 高钾/低钾血症(hyperkelemia/hypokelemia) 低温/高温(hyperthermia/hypothermia),5Ts 中毒（tablets） 心脏填塞（temponede） 张力性气胸（tension pneumothorax） 冠脉栓塞（thrombosis coronary） 肺栓塞（thrombosis pulmonary）,复苏后综合症 （postresuscitation syndrome）,再灌注衰竭 再灌注损伤 复苏后SIRS和MODS 缺血性代谢的脑中毒 凝血障碍,最低限度降低复苏后心功能下降,减少心脏停搏时间与CPR时间 运用无 、 受体功能的血管加压素，减少心肌耗氧和缺血性损伤 选择最佳除颤能量和波形 防治再灌注损伤（抗氧化剂等） 保护心肌（浅低温可使室颤阈下降） 心肌缺血预适应,脑复苏,CPR 期间维持相对高的血压 CPR 期间血液稀释、轻度低温（3234）维持12hs 心肺复苏后运用溶栓药物，改善高凝状态 抗氧化剂（Tempol)、自由基清除剂 急诊低温CPB 高压氧（适于持续性植物状态）,复苏中的低温治疗,院内、 外VF或心律失常性停搏 ROSC后不清醒，低温3234C（1224h) 冰帽、冰毯、冰袋、风扇 4