2016年上半年安全不良事件分析报告新.doc

珙县人民医院2016年上半年安全不良事件统计与分析一、主动报告医院安全不良事件统计与分析（一）一季度与二季度类别例数统计2016年一季度与二季度安全不良事件比较图 （2） 一季度与二季度科室统计（附1：一季度与二季度科别比较柱状图附2：一季度与二季度比较折线图个人因素对不良事件认识不足上报意识欠缺医患沟通欠缺对病情评估不足责任心不强领导重视程度低无科室人员培训科室因素管理因素其他因素应急预案处理不到位培训不到位重视程度不足欠缺相关激励政策奖惩措施不到位二、大部分科室没有医疗不良事件上报，原因分析图：对不良事件认识存在误区医疗不良事件上报率低担心引发纠纷三、医院安全不良事件原因分析及持续改进措施（一）二季度相比一季度例数上升原因分析医生方面：1、其中大部分医疗不良事件均能从中发现医护人员责任心不强、工作不够认真负责。未能急病人所急，想病人所想。2、服务态度不够好，医患沟通不到位，在向患者及其家属解释问题时不够耐心，医护人员没有树立良好的为患者服务的思想，一旦处理不好很有可能会导致医患纠纷的发生，更给医院带来及其坏的影响。3、医护人员业务水平有待进一步提高，特别是加强危急重症的学习。 4、非计划再次手术可归纳以下几个方面：（1）与手术级别有关，手术操作难度大、复杂性强的非计划再次手术发生率高；（2）与手术医生操作有关，手术医生手术操作不规范导致切口保护不好、切口过度刺激出现液化和感染导致伤口裂开；（3）术后针对防范措施处理不到位等；（4）与患者自身情况有关，患者医嘱遵从差，年龄大、病情危重、体质差、既往病史较严重者其发生率高。（5）疾病本身原因，病情危重、癌肿腹腔粘连、因发作哮喘行“甲强龙”冲击治疗，伤口感染重，出现伤口裂开、眼科手术病人眼压高药物不能控制等。（6）术前评估不足。护理方面：1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。具体表现在用药查对不严，输错液体、发错口服药或漏用药。2、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。3、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。4、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。如：针刺伤。5、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施的落实的监管，管道脱落的评估、告知，跌倒/坠床的陪护等。6、科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。7、护理部对重点环节、重点科室的管理力度不够。设备方面：1、仪器设备老化，部分零部件使用寿命到期；2、日常维修保养不到位。（二）持续整改措施医生方面：1、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，医护人员应密切观察病情变化，对老、幼、昏迷及术后患者按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，对精神异常和有自杀倾向患者应密切观察动态，防止因医护人员疏忽大意而发生意外。2、加强业务学习，提高医务人员的业务水平通过学习使医护人员更加明确医患双方的责、权、利，培养医护人员知法、懂法、守法，使各科室整体水平有一个质的飞跃，科室形成良好的学习氛围，以严谨的工作作风及优良的服务有效的维护患者的生命健康和安全。3、医生应该树立良好的为患者服务思想，加强医患沟通，尊重患者的各项知情权，合理、及时告知；4、改善服务态度，提高责任心，提高患者满意度。 5、非计划再手术方面：(1)、做好每一例患者术前病情评估，仔细阅片， 指定详细的手术规划。(2)、认真做好术前讨论，对手术适应症、术中及术后可能出现的问题进行充分讨论，术前与患方充分沟通，告知手术并发症及预防措施，尽可能减少非计划再手术发生机率。(3)、严格执行无菌操作技术和手术规程，不断提高手术操作技能，确保手术成功率。(4)、科室应对每一例非计划再手术病例进行认真讨论、总结、提高。(5)、外科医生应具有高度的责任感，努力提高自身诊疗水平，规范外科各项操作水平，认真处理好手术中每一个步骤。(6)、科室必须主动书面上报医务科，填写特殊手术审批申请单,同时按照医疗不良事件报告制度的要求一并报告职能部门，半年来科室均主动上报审批，无漏报情况。护理方面：1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外。4、科室组织学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，按医院统一规定做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。5、科室加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握，科室对未掌握标准、规范及操作流程的新护士不要急于排班，加强带教培训及安全监管，防止私自独立操作，引发不良事件。6、护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、跌倒/坠床事件发