全科医学的原则(朝阳区).ppt

,中国全科医学杂志社 刘海波（2007.11.17.大连）,全科医学的原则与全科医生的素质,以门诊为基础、以病人为中心、以家庭 为单位、以社区为范围、以预防为导向、 团队合作是全科医学的基本原则，这种 排列顺序是不能随意改变的，它体现了 全科医生在社区中开展社区卫生服务的 基本策略。,全科医学的基本原则,全科医生开展社区卫生服务的基本策略 必须以门诊服务为基础，转变医学观念和 服务（以病人为中心）模式，以综合性的 医疗服务为切入口，为病人提供连续性、 综合性、协调性和整体性的服务，取得病 人的信任，建立朋友式的医患关系，从而 逐渐得到社区全体居民的信任和认可，这 时，才能在社区居民的主动要求下，走进 家庭，提供以家庭为单位的服务。,是指全科医生与社区居民之间朋 友式的关系和维护社区居民健康 的责任的连续性，这代表服务的 时间纬度和过程。,连续性服务,综合性服务： 主要指服务内容的全面性，也即考虑到 事物的所有方面和病人的所有需要，这 代表服务的空间纬度和内容，包括各专 科的服务和其他可以利用的服务资源。,综合性服务与整体性服务,综合性服务与整体性服务,整体性服务： 在人的整体水平上把各种服务的综合 称为整合，整合后的服务称为整体性 的服务。 综合：只停留在生物医学或躯体水平上 整合：在生物心理社会三维层面即在人 的整体水平上的综合。,把综合性的服务转变成整体性的服 务，就必须把各种服务整合成一个 整体， 而这不是各种服务的简单堆 积或相加，是各项服务的“相乘”或 “化学反应”的产物。,协调性的服务,各种服务的相互关系 连续性、综合性、协调性和整体性的 排列顺序是不能随意改变的，这种顺 序反映了全科医生提供服务的完整过 程。没有专科医生的综合，全科医生 的整合就没有基础和材料。没有全科 医生的整合，专科医生的综合就无法 达到最终目的。,完美的结合 全科医生是“广度上的专科医生“ 专科医生是“深度上的专科医生“ 在平等的基础上进行分工合作 区别：不同的医学观念和思维方式 案例：前列腺肥大的老人,承担上述全方位、 全过程负责式健康 管理的全科医生的素质,托付健康 学科发展壮大 高素质的专业学科载体 “人人享有卫生保健”目标的主要承担者,全科医生的素质,特定的专业素质,全科医疗是一种抵抗医学分裂的社会运动 全科医疗将医学重新整合成一个整体。 并为人们提供整体性的服务。 造福人类的精神：“这是我的医生” “我是您们的医生，当您们需要时，我 肯定在您们的身边。”,医患之间信任的建立 病人的数量： 能否与病人详细交流？ 能否了解病人的遵医嘱性？ 病人怎样了解你是否是一个好医生？ 需要在一个连续的过程中实现。 没有连续性的服务就没有 医患之间的充分信任,使医疗服务和医学教育更适合民众的需要 家庭医生的贡献 WHO/WONCA联合工作报告 为了满足民众的需要，卫生保健系统，医 学界医学院校和其他医学教育机构必须进 行根本性的变革。在卫生保健系统实现优 质经济有效以及公正的服务过程中，家庭 医生应该起到中心的作用。为了承担这一 重任，家庭医生必须对病人照顾能高度胜 任。同时必须能将个人和社区的卫生保健 融为一体。,WHO提出的“五星医生”的要求 医疗服务提供者：能根据病人对预防、治疗 和康复的总体需要来提供医疗保健服务。 决策者：从伦理、费用和病人需要等多方面 情况综合考虑各种治疗技术的使用。 信息传播者：主动有效地进行健康教育，促 进健康生活方式，增进个体和群体的健康保 护意识。 社区领导者：平衡、协调个人、社区和社会 的关系，以满足卫生保健需求。 卫生服务管理者：能在卫生系统内部及其他 社会机构之间协同和谐的工作。,高尚的职业道德，懂得医生职业的神圣 耐心、责任心、同情心，善于交流，善于满足需求 掌握医学的先进知识和技术，较高的技术水平 视野开阔，了解医疗保健系统的发展规律和社会需求的变化 热爱全科医学事业，了解自己的作用,英、美全科医学教学目标（五个方面）,1.与疾病相关的目标 -各种医学知识技能 2.与病人相关的目标 -考虑病人情境、遵医性、成本效益等 3.与服务体系相关的目标 -服务体系利用、医疗/社区管理、团队合作等 4.与职业价值观和性质相关的目标 -态度、价值观、责任感等 5.与业务发展 相关的目标 -自学、评估/质量保证、教学/科研、信息评价等,全科医生应掌握的知识 临床基础知识技能（三基） 临床新知识、新技能 院前急救 健康教育宣传知识技巧 流行病学人群观点 精神、心理、康复知识,全科医生应具备的能力 人际交往的能力 娴熟的问诊和体检技巧 基本的实验室检查技术 解决社区常见健康问题的能力 服务于病人、家庭、社区的能力 较强的管理能力 建立、使用和管理健康档案的能力,全科医疗中的病人管理 全科医生由于持续性、协调性、综合性 地对患者进行管理，就必须了解自己服 务的对象，理解他们、尊重他们。 尊重患者个人的看法及权益，公平合理 得对待每一个患者。所有的诊疗均需得 到患者自己的同意,全科医疗中的医患关系 1.真正意义上的理解医患关系 双方互相尊重、拥有各自的权利 志愿建立的契约关系 2.调整医患关系的方法 有理性的法制手段规范，学会保护自己 了解患者的基本权益 告知患者的义务（真实提供病情和配合 治疗）,全科医疗中的医患交流 1.语言交流 语言个体化、通俗性 必要的重复和强调。及时的发现和表扬 最后的强调总结 2.非语言性交流 语言外的声音（笑声、叹息、停顿等） 身体语言（姿势、手足运动） 个人空间（医患距离、医患位置等） 个人嗜好的表现（服装、修饰）,全科医生建立良好医患关系的 优势 在社区中与居民距离上的接近 面对一个相对固定的人群 拥有相当丰富的诊疗时间 建立个人及其家庭的朋友关系 可以实施连续性的服务方式 拥有广泛的社会资源和家庭资源,在医疗系统中一席之地的占有 排除和抵制同行的轻视 建立自信： 全科医生个体的自信来源于知识基础 的含量和临床实践的能力； 全科医生整体的自信来源于政策环境。 专科医生对全科医学内涵的了解，对全 科医生工作内容的了解等。,理想的社区卫生务体系,社区卫生服务 为基础,医院以解决 疑难重症为主,全科医生,医 院,分工协作,低成本,可及、可得的服务，控制费用过快增长,分工清楚,医院专科服务 社区卫生服务 全科医生制度,初级服务,二级以上服务,全科医生是全科医疗及社区卫生服务 的主要执行者，是社区居民进入医疗 服务系统的首诊医生。,态度和技能独特,80%,使病人及时、恰当地转诊,全科医生是独特的专科医生,全科医生的守门人作用 医疗保健系统 医疗保险系统 医疗保健系统：围绕2个周期，提供全 过程、全方位的服务；在适当的时间 将病人转诊给适当的机构或医生。 医疗保险系统：围绕卫生经济的合理 使用，合理控制费用。 “家庭医生利用的资源最少” 美.医疗成果研究,2个守门人,献给辽宁省广大全科医生朋友,我们不能左右风的方向 但我们能够调整风帆！,我国全科医生能不能“守门”？ 美国：家庭医生和医院医生的水平没有区别，所以社区诊所的全科医生和普通内科医生对病人疾病的解释和处理与大医院的专科医生和普通内科医生的解释和处理一模一样，用的医学词都是同一个词。病人就没有必要舍近求远去大医院看病。,首诊医生应达到那些标准？ 医德高尚，医术精湛 病人的生命和利益永远第一 1.将病人看成伙伴 2.细心、耐心，全面检查、注意重点 3.辅助检查注意：必要、少、精 4.开放性思维、注意临床推理 5.杜绝超能力诊疗，合理、及时转诊 6.随诊、注意变化、总结经验和教训 7.注重病人教育，共同制定计划，鼓 励病人承担自我保健任务。,我国社区卫生服务利用状况 有资料显示，居民患病后， 60% 以上 的人愿意到市级医院看病，仅有约 7% 的人选择去社区看病。在接受过社区 卫生服务的人中，满意者 70% ，并以 就近和服务态度好为主要原因；而不 满意者 30% ，主要原因是医生水平低、 医疗设备简陋等。,社区卫生服务机构生存的基本要素 如果社区医生的水平是60分70分，而大 医院的医生水平是80分。那么病人不会 来就诊。社区卫生服务机构就如同虚设。 我国基层技术人员水平调查： 某市一级医院卫技人员中本科及以上学 历占 3.45% ，大专学历占 15.12% ，中 专及以下学历者占 81.3%,社区卫生服务存活的关键是医生的水平,岗位培训能不能称作合格全科医生 岗位培训只是理念的转换，不能培养出 合格的全科医生。我国目前全科医学教 育基本上是以岗位培训为主，全科医生 还难以承担起 2个 “守门人”职责。,我们为什么还不能守门？,全科医学的准入机制问题就是要培养 什么样的人进入全科医学领域。换句 话说，就是要造就怎样一支全科队伍 的问题。这也是涉及全科医学在我国 的地位及能否健康持续发展的问题。,准入机制,全科医生必须受过良好训练 医生培养途径的国际差别： 在美国，没本事的人不敢学医， 医学院招收学生除了基础和专业知识外， 要看学生知识的全面性，还对学生有人 文学科方面的要求。不是什么人都可以 报考。 选择做医生的人，多有爱心，天性善解人意。 他们的职业是建立在与人沟通和合作的基础 上的，而不是建立在冲突和敌对（例如警察） 的基础上。,为什么？,欧美国家的医生培养 专科医师培养和准入制度：专科医生是 指在取得执业医师资格后，经过专业培 训，具有从事本专业临床活动能力，并 取得资格认可的医生。 我国从2006年开始启动专科医师培养计划,通过这种制度培养医生的方法，在欧美国家已有近100年的历史，美国的家庭医生/全科医生自1969年开始被纳入到这个系统中。全科医生是临床二级学科的医生，其培训合格的标准是必须经过规范的专业培训。,美国的医生培养 没有做过住院医生的医学院毕业生不能独 立工作。去乡下工作的医生也一样，美国 城乡医生没有两个标准。有条件的(水平高) 的，由国家医疗委员会批准的美国大医院 永远是培养住院医生的最佳基地，而不是 留人的地方。 中国的毕业生千方百计要进大医院，进去 就呆一辈子。这样中国大医院丧失了为全 国城乡各地培养优秀住院医生的功能。,美国住院医师规范化培训年限示意图,7年 6年 5年 4年 3年 2年 1年 0,医学院校毕业（医学博士M.D）,胸 外 科,血管 外科,整 形 外 科,泌 尿 外 科,耳 鼻 喉 科,7年 6年 5年 4年 3年 2年 1年 0,家 庭 医 学,妇 产 科,普 通 内 科,消 化 科,血 液 科,心 血 管 科,呼 吸 科,传 染 科,普通外科,脑 外 科,始终强调两条内容： 凡事先求最简单和最便宜。 最简单：医生用手给病人做身体检查是最 简单，任何时候都要最先作，身体检查完 了还不能做出诊断意见，再考虑作化验室 检查等。 最便宜：医生用手给病人做身体检查最便 宜，选择同等功能中最便宜的药，开同等 作用中最便宜的检查单。 最简单和最便宜先做，不行了再考虑用复 杂的和昂贵的。,美国医生的教育,必须训练合格：只有合格的全科医生才能提供优质的服务，恰当地处理80%以上的健康题。以独特的技能在医学领域占有一席之地。,照顾病人 可靠地排除严重疾患 并对慢性病人提供长期服务,标准,培训与考试：世界各国对全科医生的培训和考试都有不同的要求。概括起来分以 下几个培养步骤：,本科教育 毕业后教育 终身教育（继续教育）,培训方式,英、美国家全科医生产生的条件 首先必需接受正规的医学院校教育，毕业 后还要接受3年的全科医学培训，其中2年 在医院各科轮转，1年在全科医疗诊所培 训，经过综合考查、考试合格后批准注册， 正式成为全科医生，受聘于全科医生岗位， 每年都要参加30小时的继续教育，聘期若 出现问题，随时被勒令停止工作。,英美国家全科医生的培养过程 1.医院全科培训 在医院接受临床科室轮转培训2年时间； 2.全科诊所培训 一对一的全科技能方面的培训： 交流、服务方式和方法、初筛，诊治常见 病，转诊，联系住院医院和专家，合理分 流（大病、手术）病人，计划生育指导、 计划免疫、妇女保健、儿童保健、体格检 查等预防保健工作,英美国家的全科医生提高教育 政府鼓励取得全科医生执业资格后继 续参加2年的提高教育，主要是根据本 地区居民的健康状况，结合个人的知 识结构，制定并接受针对性较强的有 利于为本地区居民健康提供优质服务 的培训。,英美国家的全科医生继续教育 每一位取得资格的全科医师，每年必须保 证接受30个小时的继续教育，以便了解最 新医学动态，扩大知识面，调整知识结构， 培养团队协作精神，并同服务对象保持更 好的接触和交流，随时检验自己的工作质 量，使自己始终能保持在较高的工作水准， 满足签约对象的健康需求。,管理化医疗组织对全科医生有巨大的需求 美国医学院校协会倡议，一个全国性的目 标应该是：全国大多数医学院校的毕业生 都应该选择做全科医生。所有的医学院校 都应该做出努力 30% 50%,管理化医疗赋予全科医生的权利 住院许可和守门制度： 病人转诊、住院、手术、用药等所有 项目都必须得到全科医生的认可； 全科医生负责审查医疗服务的适宜性。,管理化医疗对医生的要求和制约 磁共振检查的（10001500美元/次） 三道防线 第一：医生要写申请书，医疗保险公司想法 挑毛病拒绝； 第二：要病人先照一张X线，只花80美元。如 果X线能解决问题，就不用核磁共振； 第三：如果临床判断不需要马上开刀，医疗保 险公司就要医生先治疗一个月，如不好再作核 磁共振。 大多数病人经一两个星期治疗后就不来了，医疗保险 公司就省了这笔核磁共振钱。,希波格拉底誓言-现代版 我宣誓要尽我最大的努力和我的最好 判断力去实现我的誓言： 我将非常尊重和学习我们的医学前辈 历尽千辛万苦所获得的科学成果及医 学知识。 我也将十分乐意去传授这些知识给我 的后来者及未来的医生。,希波格拉底誓言-现代版 为了病人本人的利益，我将采取一切必要 的诊断和治疗的措施，同时，我一定要避 免两种不正当的倾向：过度或无作用的治疗。 我将牢记尽管医学是一门（严谨的）科学， 但是医生本人对病人的爱心，同情心，及 理解有时比外科的手术刀和药物还重要。 我不知道的时候就要说“我不知道”，我不 应该为此感到羞愧,美国医生的素质 每个医生都要在心里遵守希波格拉底 誓言。因此在美国作医生，只有两件 事可以指导你每天如何