顽固性高血压诊治策略.ppt

顽固性高血压诊治策略,哈尔滨医大二院心内科 关振中,高血压病 以动脉压增高为主的综合征 是心、脑、肾以及周围血管病的最大的危险因素,顽固性高血压,1、改善生活方式 2、规律服用3种不同机制的降压药物 （包括利尿剂）1个月降压仍不达标 或服用4种降压药物血压才能有效 控制的高血压，称顽固性高血压 （ RH， resistant hypertension ）,继发性高血压多是顽固性高血压 肾实质病、肾上腺肿瘤、醛固酮增多症、 肾动脉狭窄等 对中青年发生心血管病、脑卒中、肾功 能损害的危险性极高.,继发性高血压,流 行 病 学,RH的患病率尚不十分清楚 ASCOT试验结束时血压未达标者为47% ACCOMPLISH试验结束时血压未达标者为26% 推算RH的患病率约为5%-30%,1不良环境与习惯 2. 神经精神因素 3遗传因素 4. 肾素-血管紧张素系统（RAS） 5钠盐摄入过多 6血管内皮功能异常 7胰岛素抵抗 8其他,危险因素,环境遗传与高血压病,Na潴留机制 血管紧张素系统 交感神经系统其他,遗传,食盐 肥胖 饮酒 运动 精神压力,环境,从犯,主犯,环境改变高血压发生率,Cooper et al,Sci Amer, Feb 1999,35,30,25,20,15,10,5,0,高血压的发生率（）,美国,巴巴多斯,圣卢西亚,牙 买 加,喀 麦 隆 （都市）,喀 麦 隆 （乡村）,尼日利亚,都市化生活的改变,无盐人种 亚罗马谟人 （506人) 各年龄段血压 (110/70 mmHg),年龄 970岁，男 251，女 255,100,80,60,40,20,0,110,Oliver WJ et al, Circulation 52: 146-151, 1975 （作図/荒川）,血圧mmHg,70,收缩压,舒张压,110,70,世界各国人群盐摄入量,BMJ 1988; 297(6644): 319-28 Stamler R, et al; J. Hum. Hypertens. 1993; 7: 429,中国高血压指南改变,1959年 1979年 1999年,正常： 140/90 临界： 140-159/90-94 高血压： 160/95,理想血压： 120/80 正常血压： 130/85 正常高限： 130-139/85-89 高血压： 140/90 单纯收、舒期高血压： SBP 140 ，DBP 90,SBP 170（2次） DBP 90（2次） 100（1次）,ABPM诊断,24小时动态血压（ABPM） 全天血压增高程度，排除假性高血压 诊断标准： 全天130/80 mmHg 白天135/85 mmHg 夜间120/70 mmHg 全天24h检测的有效率达85%,伴随疾病,病理改变,危险因素,高血脂 糖尿病 心血管疾病,年龄 遗传因素 代谢综合症 吸烟 缺乏运动 社会心理因素,心，脑，肾，大动脉 粥样硬化引起靶器官损害,脑血管病变 脑卒中,心梗 心力衰竭 猝死,靶器官损害,终末期肾病,高血压与靶器官损害,高血压,大血管 周围血管病变,2007 ESH/ESC：血压危险分层,MS=代谢综合征；OD=亚临床器官损害；SBP=收缩压；DBP=舒张压,血 压 升 高,高血压治疗与血液动力学,心率心搏输出量,血浆容量,大动脉 硬化症,小动脉 狭窄,阻滞剂,利尿剂,阻滞剂,ACE-I,钙拮抗剂,(ACE-I =ACE抑制剂， ARB=血管紧张素受体拮抗剂）,ARB,心输出量,血管阻力,K.Arakawa 1999,血压控制目标值,高血压患者 140/90 mmHg 糖尿病，高 极高危患者 130/80 mmHg,全球血压控制情况,三低现象：低知晓；低治疗；低控制 控制率： 美国 27% (JNC VI, 1997) 英国 6% (J. Hypertension 1998) 中国 4% (Chinese J. Hypertension, 1995),收缩压 (mm Hg),5年危险 (%),0,5,10,15,100,200,300,卒中,心梗,Brown, M.J., Lancet 2000;355:653-4,高血压与心脑血管病风险,脉压增大,随着年龄增长收缩期血压增高 舒张压不相应增加甚至降低 脉压增大其危害性更大,药物治疗原则,停用干扰血压的药物 小剂量始按需要增加剂量 缓释长效药物 两种或多种不同机制的药物联合应用 正确使用利尿剂 遵循个体化原则, 急性脑卒中，降压要缓 主动夹层 急性心梗 不稳定性心绞痛 急性左心衰等 血压尽快降到安全范围,高血压急症的处理,利尿剂 -受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂 -受体阻滞剂,高血压的药物治疗,利尿剂治疗,1.用药早期为降低容量负荷 老年高血压常有容量负荷 2.排Na+，降低血管平滑肌内的Ca+,CCB降低收缩期高血压最有效,0,5,10,15,ACEI, 阻滞剂,钙拮抗剂,利尿剂,-,-,-,NS,NS,P0.005,Am J Hypentens 2001,14:241,SBP mmHg,ACE I治疗高血压病,1、控制血压 2、左室功能异常 冠心病高危患者 心肌梗死或脑卒中史 伴有心力衰竭 糖尿病 慢性肾病,2007 ESH/ESC：联合用药,-阻滞剂,钙拮抗剂,噻嗪类利尿剂,血管紧张素转换酶 抑制剂,-阻滞剂,血管紧张素 受体拮抗剂,J Hyperten.2007;25:110587., 实线连接为合理用药,高血压的联合用药,高血压患者,单剂治疗 (30%),两种药物联用 (40%),3种或3种以上 药物联用 (30%),高血压机制复杂 血容量过多 RAAS的作用 交感神经的作用 内皮功能保护功能 一种降压药达标率只有30% 不同机制降压药小剂量联合应用可增加 疗效减少副作用 对多种器官的保护作用,联合用药,合理的配伍为 1.ACEI(AII 受体拮抗体)利尿药 2.钙拮抗剂-阻滞剂 3.ACEI钙拮抗剂 4.利尿药-阻滞剂 5.ACEI-阻滞剂,中国高血压防治指南(1999年),介入治疗,肾动脉交感神经射频消融术（ RDN） 肾交感神经过度激活是高血压发病和维持的重要病理生理基础 通过肾动脉的射频导管选择性损伤肾动脉外膜的部分交感神经 RH患者介入后，降压达标药物用量明显减少,高血压,病因疗法与对症疗法,高盐 肥胖 运动不足 精神压力,病因疗法,Arakawa K, 1995,药物,对症疗法,标化死亡率 1/10万,135,120,105,90,75,60,45,30,15,0,150,1985,1990,1995,2000,2005,2010,脑血管病,冠心病,中国慢性病报告 (2006),年,继续上升!,年,死亡率 1/10万,NHLBI Ch