神经科重症病人的监护.ppt

汪 银 洲 福建省立医院神经内科,神经科重症病人的监护,神经科重症监护,重症监护的专业问题,哪些病人需要进入ICU?,哪些病人需要重症监护,神经内科常见四大急诊,急性脑血管病 蛛网膜下腔出血 脑出血 脑梗死 格林-巴利综合症上升性麻痹 重症肌无力危象 癫痫持续状态,什么样病人要进入ICU?,蛛网膜下腔出血7 出现嗜睡、昏睡和昏迷15 病程不到1周 神经系统症状不断恶化 并发癫痫和神经源性肺水肿 出现吸入性肺炎和心律失常,什么样病人要进入ICU?,大脑半球出血 8 出现嗜睡、昏睡和昏迷 CT上发现脑干移位5 高血压，血压波动明显 反复癫痫发作 并发凝血疾病 需要机械通气,什么样病人要进入ICU?,小脑和脑干出血 出现嗜睡、昏睡和昏迷 CT或临床有脑干受压的征象6 心律失常 需要机械通气 脑静脉血栓 出现嗜睡、昏睡和昏迷 CT上发现出血性梗死 癫痫 怀疑肺栓塞,什么样病人要进入ICU?,大脑半球梗死 出现嗜睡、昏睡和昏迷 CT上出现脑水肿或梗死后出血证 据、癫痫、心衰 基底动脉闭塞 出现嗜睡、昏睡和昏迷 需要机械通气,什么样病人要进入ICU?,小脑梗死 出现嗜睡、昏睡和昏迷 CT或临床上有脑干受压的证据 心律失常 癫痫持续状态 出现嗜睡、昏睡和昏迷 需要机械通气或气管插管 静脉注射足量苯妥英钠后仍有发作 躁动,什么样的病人要进入ICU?,格林巴利综合征 肺活量18ml/kg，或下降了50%、呼吸困难、临床快速进展、在血浆交换治疗时出现低血压、肺炎、肺脓肿 重症肌无力 胆碱能危象、肌无力危象，伴神经肌肉衰竭(肺活量18ml/kg，或下降了50%)、肌无力。,什么样病人要进入ICU?,急性细菌性脑膜炎 出现嗜睡、昏睡和昏迷 CT上脑水肿的证据 尽管使用抗生素，但神经系统症状继续恶化 癫痫、休克、肺浸润 脑脓肿 嗜睡、昏睡、昏迷、癫痫、CT上多处病灶 病毒性脑炎 出现嗜睡、昏睡和昏迷、CT上出现脑水肿证据、癫痫,神经重症监护要求,医师：神经科医师或神经重症监护医师 护师：每个患者有一名护士监护 设备：中风ICU常规监护设备、神经功能、颅内压监测设备 中心工作：包括监护和处理脑水肿、脑血流、脑电活动、一般状况和心肺功能以及手术后监护,急 性 脑 血 管 病 重症监护的专业性问题,一 般 状 况 的 监 护,持续监测内容 间断监测内容,间断监测内容,意识水平 神经功能 血糖 电解质 红细胞压积 CT,持续监测内容,心脏监护：心房纤颤、房室传导阻滞、心动过速、心动过缓、心肌梗塞以及室性心律失常 血氧饱和度 血压 体温 有关颅内压的问题,心脏监护的重要性,6%患者一月内因心律失常而猝死 中风患者中合并冠脉病变的比例非常高 有严重心律失常的患者死亡率可达80% 其他未报告的病例 无缺血性心肌疾病的中风患者心电图和心肌功能也会受到影响,急性中风患者接受心脏监护的建议标准（欧洲）,所有中风患者至少进行24小时监护 有心脏病史监护到离开中风监护单元 没有心脏病史，但近期出现ECG异常、心律失常、CK-MB水平增高者监护到这些异常消失 所有中风患者或TIA患者，如果原无心血管病或原有心血管病现在病情加重，应考虑心脏灌注和功能的评价,循环系统的监护内容,临床观察的内容 意识和表情：患者表情淡漠、反应迟钝、意识模糊甚至昏迷，这些提示可能有脑灌流不良 皮肤色泽：是扩容或脱水治疗效果观察的最直观指标 体温：肢端体温明显低于正常是周围循环血容量不足的重要指征 尿量：记录每小时尿量，可用以估计组织血液灌流，监测肾功能。当每小时尿量小于30 ml，又排除肾性和肾后性的原因时，即表示组织灌注不足或循环衰竭,循环系统的监护内容,需临床监测的内容 心电图 心率 血压,持续监测内容,ECG：心房纤颤、房室传导阻滞、心动过速、心动过缓、心肌梗塞以及室性心律失常 血氧饱和度 血压 体温 颅内压的监测,呼吸系统并发症监护及预防,重视呼吸系统监护在脑损伤处理中的地位 改善通气和组织供氧：注意体位；定时翻身；清除分泌物、血液、呕吐物等 除保持呼吸道通畅、严密观察呼吸情况外，还应注重监测给氧的真正效果，连续监测血氧饱和度，定时作血气分析,脑中风呼吸系统监护的特殊性,部分病人因球麻痹或假性球麻痹导致咳痰无力 舌根后缀发生率比较高，应与高度重视 神经源性肺水肿的及时发现和合理处理：大多数起病急，发展快，可于颅脑损伤后早期就出现呼吸急促、呼吸困难、缺氧、发绀，可有心悸，主诉胸痛，偶发低热，可有大量血性泡沫痰、两肺湿口罗音及血压升高,神经源性肺水肿监护注意事项,在降低颅内压的同时维持肺功能 监护过程中的一些操作在急性颅脑损伤后的最初48h应该尽量避免，有害的刺激，如吸痰、翻身、洗澡应特别注意 应推广无痛性操作，以防止颅内压阶梯性升高 应防止病人出现颤抖,神经源性肺水肿监护注意事项,体位：应使病人采取头高足低位(床头抬高3O度)，以促进脑静脉引流和利于脑脊液流动，改善肺功能。如果有活动床可使病人缓慢翻身。在翻身的过程中及翻身后，病人的颈部应处于中线中立位，以维持静脉回流，进而降低颅内压 吸痰：可使颅内压增高，应严格掌握适应症，时间应非常短暂，最佳时机目前没有达成一致,脑血管病给氧指征及方法,指征：脉搏血氧测量，如SO290%， 氧流量：24升/分钟 浓度：禁忌高浓度给氧，限制浓度28,持续监测内容,ECG：心房纤颤、房室传导阻滞、心动过速、心动过缓、心肌梗塞以及室性心律失常 血氧饱和度 血压 体温 少数患者需要颅内压监测,有关血压的问题,脑卒中患者早期的血压升高是机体启动了自身保护机制 过度或过快降压弊利 检测血压的频率问题：溶栓病人Q15min2h，Q30min 6h，Q1h 16h，其他病人酌情处理 什么样的血压应及时报告医师并处理,降压的标准问题,脑梗死 早期：如220/120mmHg应缓慢处理 出血性：SP180mmHg或DP105mmHg 溶栓前后：保持血压在180/105以下 恢复期：按高血压常规治疗 脑出血： 急性期：=200/110mmHg应处理，170200/100110mmHg观察 恢复期：按高血压常规治疗,降压的标准问题,SAH：可将血压降至正常水平 TIA：多无需降压 特殊情况：合并大血管狭窄16时如过度降压，则可有脑缺血症状或诱发脑梗死 应注意观察的内容：病人易疲劳、打哈欠、血压虽下降但头晕没有好转或出现头晕、原有的症状加重或再现,持续监测内容,ECG：心房纤颤、房室传导阻滞、心动过速、心动过缓、心肌梗塞以及室性心律失常 血氧饱和度 血压 体温 颅内压的监测,体 温 问 题,体温增高的原因及其特点 反应吸收热17 中枢性高热18 感染 目前临床体温的处理方法 一般降温 治疗性低体温,降温的方法,对年轻患者、体质较好者采用铺冷水床垫，头部置颅脑降温仪 年老体弱者采用冰帽及自制冰袋放置头部、腹股沟、腋窝等大血管处进行降温 对冷刺激特别敏感者，只在头部置冰块或冰帽 必要时口服对乙酰基酚,降温过程中的注意事项,严密监控体温变化，腋窝可持续性放置体温表，每半小时至1小时查看1次 防止降温导致局部冻伤及体温下降时肌肉震颤而出现血钾和颅内压的变化 凌晨24时为脑水肿的高发期，此时的脑温非常关键 查看降温仪及冷水床的工作运行情况 保持体温在3536以下,降温过程中的注意事项,低温疗法必须坚持到底，切忌断断续续 严格掌握停止降温的时间，一般掌握在1020日，严重者可长达30日以上。撤离应逐渐 撤离时先从周围如腹股沟、腋窝等处开始，维持体温在353678日后再撤离头部冰袋或冰块,以起到保护脑细胞的作用 及时翻身拍背，防止并发症的发生，保持水、电解质的平衡,持续监测内容,ECG：心房纤颤、房室传导阻滞、心动过速、心动过缓、心肌梗塞以及室性心律失常 血氧饱和度 血压 体温 颅内压的检测,脑 水 肿 颅内压增高的监护,临床常见的脑水肿类型,细胞毒性脑水肿 血管源性脑水肿 间质性脑水肿 渗压性脑水肿,脑水肿的常见类型及其发生机理,Neuroscience,2004:129,851-860,脑水肿的常见类型及其发生机理,脑卒中脑水肿的衍变规律,一般情况下：72小时为水肿高峰，710天左右消退 迟发性脑水肿：2周后CT检查未见原发灶加重或出现新的出血灶而原病灶周围水肿范围较前扩大者，临床上称其为迟发性脑水肿。,脑水肿的临床观察,患者可表现困倦、头痛和呕吐 凝视麻痹4或外展麻痹 瞳孔的改变10 周期性呼吸1 视乳头水肿 2 3,脑疝的分类和临床观察,颞叶钩回疝 枕骨大孔疝 大脑廉下疝 中心疝,颞叶钩回疝的观察,典型表现：病灶侧瞳孔扩大 早期表现：瞳孔对光反射迟钝 颅内压增高的症状 运动障碍 意识改变 生命体征紊乱,枕骨大孔疝的观察,双侧瞳孔先缩小，继而散大，对光反应消失，眼球固定 呼吸抑制，表现为呼吸缓慢、不规则，发展迅速可突然呼吸停止 血压短暂上升后逐渐下降，脉搏变细快，最后循环衰竭 可出现双侧锥体束征，由于小脑受损，肌张力和深反射均消失,各种类型脑疝示意图,大脑镰下疝的发现,颅内压监测的方法,颅内压增高三主征：头痛、呕吐、视神经乳头水肿 生命体征：血压增高、脉搏减慢、脉压增大是颅内压增高的典型表现（柯兴氏反应）。但这种反应多见于急性颅内压增高，而在慢性颅内压增高的病人中并不明显 颅内压监测：多为有创性，临床开展受到一定的限制,颅内压增高 病人护理的特殊性,Acta Annesthesiol Scand,2002,46:929941,观点一：正确理解压差的作用,压差对颅内压的影响及其在护理中的注意事项,出入量的动态平衡 颅高压时患者的头位问题 保持颈静脉的通畅 理想血压问题 保持微循环的重要性,观点二：颅内压变化的体积/压力关系,体积压力反应(volume-pressure response，VPR)： 当颅内压增高已超过临界点，释放少量脑脊液即可使颅内压明显下降，若颅内压增高处于代偿的范围之内(临界点以下)，释放少量脑脊液仅仅引起微小的压力下降。 体积压力关系曲线：颅内压力与体积之间 的关系不是线性关系而是类似指数关系。,重视颅内压增高的临界点,颅内压有一定的代偿能力，当这种代偿机能消耗之后，同样量的体积增加，即使其量少到1 m1，也会引起颅内压的急剧增高。最后，只要附加任何一个其他颅内压增高的因素，如肺部并发症、咳嗽、用力大便、主动翻身等， 也会打破颅内压的病理性平衡， 促发脑疝形成,压力-体积曲线对护理的思考,体位：头部和上身抬高2030度 避免外物或体位压迫颈静脉 避免采用可能掩盖症状或诱导神经功能恶化的措施如含糖静脉注射液和半张液 避免患者腹压增高的一些动作：如用力大小便、膀胱充盈（尤其是昏迷病人）、咳嗽、主动用力的运动等 翻身时保持头在中立位,颅高压病人护理注意事项,脱水剂的使用注意事项 125ml甘露醇要求20min用完 甘露醇不纳入液体入量的计算 甘露醇使用的时间间隔问题 甘露醇使用安全性问题：确保液体入量和合理渗透压（180310mOsm/L） 大剂量甘露醇静脉推注时的注意事项,间断监测内容,意识水平 神经功能 血糖 电解质 红细胞压积,判定项目 得分 A.睁眼动作 1.自动睁眼 4 2.言语呼唤后睁眼反应 3 3.疼痛刺激后睁眼反应 2 4.对疼痛刺激无睁眼反应 1 B.言语反应 1.有定向力 5 2.对话混乱 4 3.不适当的用语 3 4.不能理解语言 2 5.无言语反应 1 C.运动反应 1.能按吩咐做肢体活动 6 2.肢体对疼痛有局限反应 5 3.肢体有屈曲逃避反应 4 4.肢体异常屈曲 3 5.肢体直伸 2 6.肢体无反应 1 D.瞳孔光反应 1.正常 5 2.迟钝 4,判定项目 得分 3.两侧反应不同 3 4.大小不等 2 5.无反应 1 E.脑干反射 1.全部存在 5 2.睫毛反射消失 4 3.角膜反射消失 3 4.眼脑及眼前庭反射消失 2 5.上述反射均消失 1 F.抽搐 1.无 5 2.局限性抽搐 4 3.阵发性大发作 3 4.持续大发作 2 5.松弛状态 1 G.自发性呼吸 1.正常 5 2.周期性 4 3.中枢过度换气 3 4.不规则或低呼吸 2 5.无 1,格拉斯哥匹斯堡昏迷评分表,常用脑干生理反射检查,眼轮匝肌反射（1）：检查者用拇指向外上方牵开患者眉梢外侧皮肤，并用叩诊锤轻叩拇指引起同侧眼轮匝肌收缩 垂直眼脑反射（2)：头俯仰时双眼球与头的动作呈反方向上下垂直移动 瞳孔反射(3)：光刺激引起瞳孔缩小 水平眼脑反射(4)：头左右移动时双眼球向相反方向水平移动 眼心反射(5)：压迫眼球引起心率减慢,常用脑干生理反射的意义,分别反映不同平面脑干的损害： 1和2间脑、 3中脑、 4桥脑、 5延脑 瞳孔反射的消失，预示损伤已达中脑平面，对预后是一个重要的临界指标， 死亡率极高 眼心反射消失，则表示已失去抢救价值 脑干五个生理反射是病情判断和脑死亡诊断判断中重要的指标,昏迷程度的判断,间断监测内容,意识水平 神经功能 血糖 电解质 红细胞压积 CT,常用神经功能的评定,美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS) 斯堪的那维亚卒中量表（SSS ） 欧洲卒中量表（ESS） 中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分表 改良Rankin量表 日常生活活动能力量表（Barthel Index),胃肠道并发症监护及预防措施,应激性胃肠黏膜病变较为常见：损伤后24小时之内即出现，在7296小时内达到高峰，护理注意事项： 患者进行肠内营养时对营养液的配制及输送要注意严格执行无菌操作原则 可通过重力或泵控制输注营养液，灌注时要控制其速度，温度掌握在2436 ，应在12小时内输注完毕，减少细菌污染的机率 护理中要观察肠鸣音，观察排便量、颜色及黏稠度，作好记录，大便常规检查、粪便培养应保持肛周皮肤清洁，随时更换床单，以保证床单整洁,泌尿系并发症监护及预防措施,在急性期，记出入量必须包括24小时出入量及每小时尿量 须观察有无高热、气管切开等其他方式丢失体液的情况 神志不清者，应及早插鼻饲管喂食，以利于水电解质和营养状况的改善 留置尿管者，除每日清洗会阴外，应每日用0.2的碘伏棉球消毒两次，必要时予以膀胱冲洗，可有效预防泌尿系感染的发生 如果患者合并泌尿系损伤，要注意排尿情况及是否含血，记录尿色、量及性质，并注意是否有尿路感染,内环境稳定的问题,介绍欧洲采用的自然疗法 低血钠的重要性 血糖的有关问题 肾功能 血浆渗透压,特殊治疗病人的监护,动、静脉溶栓后的监护 脑血管造影和血管内治疗后的监护 抗凝治疗病人的监护 分水岭脑梗死病 人的护理,动脉溶栓护理注意事项,术后卧床24小时，股动脉穿刺点用砂袋加压包扎8小时，24小时后拆除加压绷带 避免增加腹压，嘱病人咳嗽时用手按压穿刺点，防止穿刺点出血 观察双侧足背动脉搏动及肢体温度、颜色，注意穿刺部位有无出血及血肿，并每15分钟测定足背动脉搏动1次，共2小时， 鼓励多饮水，以促进造影剂的排出 注意患肢保持抬高，利于静脉血液回流 如术后病情平稳，3天后患者即可出院,颈动脉支架术护理,术后护理：术后病人进入神经内科监护病房进行824h监护，全面、连续、动态观察其神经系统的症状和体征，防止并发症 卧位与休息：病人取仰卧或侧卧位，头部不能过高，小于3O度 注意患侧颈部不可过度前屈，颈部避免按压，以免影响脑血液循环 翻身幅度要小，动作要轻柔，穿刺侧下肢平伸制动，术后卧床体息1d，限制活动1周，防止支架脱落,颈动脉支架术护理,检测神经系统症状和体征，防止并发症 观察术后颈动脉狭窄及血运改善情况，给予颈动脉超声连续监测 同时监测血压、心律、心率(不能小于60次min) 观察是否有颈部包块、颈痛、头痛、头晕、偏盲、失语，肢体是否有抽搐或瘫痪加重等 术后24h每h评估1次,口服抗凝剂的护理,教育病人高度重视抗凝剂的重要性 必须在每天固定时间正确服用每天的用量，若发现漏服后不论何时均应立即补上原剂量。切不要追加剂量，但要连续3 d在该时间服药，尔后每次提前或推迟2 h，连续3 d逐渐调整到方便的时间 尽量避免其他药物干扰，定量富含vitk的饮食 避免一切可能的外伤 注意病人可能出血或抗凝剂不足的表现,分水岭梗死的概念,分水岭脑梗死病人护理注意事项,分水岭脑梗死的发生机理 充足液体的重要性 病重进食差或不能进食的患者的补液和进食问题 不要轻易降压 护理中注意保护颈部,癫痫发作和癫痫状态 观察和监护,癫 痫 的 概 念,癫痫是多种原因引起的大脑神经元反复发作的异常放电所致暂时性脑功能失调 病因的复杂性 发作性的反复性 症状的多样性 形式的刻板性 脑电图在诊断中的重要性,需明确的几个概念,癫痫发作 癫痫 癫痫综合症 脑电图发作,细心观察及时发现假性发作,患者发作时应观察的内容 睁闭眼情况 肢体的软硬、发作的先后顺序及对称性 眼睛和头的位置及瞳孔的大小 事后的记忆 发作后状态 发作当时的病理反射 其他：发作时的环境、语言有无停止、自动症、尿失禁等,癫痫状态护理注意事项,声音、光线、温度等微小刺激均可引起患者新的发作，故在工作中应注意做