首都医科大学附属北京同仁医院杨金奎.ppt

,首都医科大学附属北京同仁医院 杨金奎,糖尿病与心血管风险,2,微血管病变,代谢毒性损伤 (神经病变),大血管病变,糖尿病多种并发症造成严重危害,3,世界著名的英国ISIS调查公司2004年的一项调查结果显示：北京 心内科 近1/4就诊的病人存在糖尿病 内分泌科 只有10的患者只单纯患糖尿病 40的人合并高血压或者血脂紊乱 50的人既合并高血压又合并血脂紊乱,4,Panzram G. Diabetologia 1987; 30: 12331,糖尿病患者死亡原因,非特异性,其他,结核病,意外事故/自杀,坏疽,肾功能不全,糖尿病昏迷,感染,肿瘤,中风,心肌梗塞,0,10,20,30,40,占糖尿病患者死亡的百分比,3.4,11.4,0.9,2.1,2.7,2.9,3.1,6.7,10,22,34.7,5,高血糖与心血管风险 降血糖与心血管风险 糖尿病的心血管危险因素,6,高血糖与心血管危险 降血糖与心血管危险 糖尿病的心血管危险因素,Haffner et al, NEJM, 339(4):229-34, 1998.,8,糖尿病是心血管疾病的等危症,Cardiovascular deaths,7-year incidence of cardiovascular events (%),Myocardial infarction,Stroke,- +,No diabetes,type 2 diabetes,prior myocardial infarction,- +,- +,- +,- +,- +,Haffner, NEJM 1998, 229-234,9,欧洲冠心病异常糖代谢的比例具有“2/3”现象 2004年ESC年会上公布的欧洲心脏调查研究纳入欧洲25个国家、110家医疗中心、共4961例冠心病患者,结果显示: “ 2/3” 的冠心病患者合并高血糖(包括糖尿病前期或糖尿病) 如果仅测空腹血糖,会漏诊“ 2/3”的高血糖人群,冠心病与高血糖关系密切,10,在GAMI研究中,AMI患者分别在出院时、出院3个月和12个月时接受OGTT检测 结果表明,高血糖人群的比例一直维持在“2/3”的规律(分别占总人数的67%、66%和65%) 这说明AMI时诊断的高血糖,有相当比例是代谢紊乱引起的持续性高血糖,而不是应激状态引起的一过性高血糖,GAMI研究结果同样具有“2/3”现象,Fatal and Non-Fatal Myocardial Infarction,Disease Burden of Diabetes Mellitus,Leading cause of blindness (12.5% of cases) Leading cause of ESRD (42% of cases) 50% of all non-traumatic amputations 2.5x increase risk of stroke 2-4x increase in cardiovascular mortality DM responsible for 25% of cardiac surgeries Mortality in DM: 70% due to Cardiovascular disease,How is CAD Different in Diabetes ?, CAD extent Multi-vessel disease Distal disease more difficult to revascularize Silent ischemia/MI Younger Women Worse outcomes despite revascularization Increased re-stenosis after PCI even with stents ACB: worse periop & long-term outcomes,高血糖与心血管危险,1.不存在心血管危险性增加的血糖阈值 血糖是心血管并发症的危险因素 血糖象总胆固醇和血压一样，是一个连续的心血管危险因素，不存在一个心血管危险增加的血糖阈值,2. 高血糖增加心血管危险 Wisconsin： 糖化血红蛋白每增加1%， 导致增殖性视网膜病变增加70%， 尿蛋白增加20%， 冠心病事件增加10%18%。,-提示高血糖对微血管并发症的危险性 大于心血管疾病。,高血糖与心血管危险,UKPDS：对冠心病的作用，心血管危险因素依次为：高LDL-C、低HDL-C和糖化血红蛋白增加 Markku：高空腹血糖可预测冠心病事件，高空腹血糖和糖化血红蛋白可以预测致命和非致命性脑卒中,2. 高血糖增加心血管危险,高血糖与心血管危险,3. 控制血糖 降低心血管危险的作用,DCCT（1993年）：胰岛素强化治疗1型糖尿病可减少微血管并发症，但不能明显降低心血管事件发生率,高血糖与心血管危险,UKPDS： DM强化治疗对心血管疾病的疗效有限（未达显著性差异），降低血糖对预防糖尿病并发症是有益的 糖尿病合并高血压的患者，严格有效地控制血压比单纯控制血糖，更能明显减少心血管事件的发生,3. 控制血糖降低心血管危险的作用,高血糖与心血管危险,高血糖与心血管危险,3. 控制血糖降低心血管危险的作用 除了控制血糖外，控制其它心血管病危险因素，如血压、血脂等，可有效地减少糖尿病心血管危险性,20,高血糖与心血管危险 降血糖与心血管危险 糖尿病的心血管危险因素,ACCORD研究 ADVANCE研究 VADT试验,2008年三项重要临床试验结果荟萃,ACCORD研究设计,P=0.04,ACCORD结果,ACCORD试验降糖支提示,已确诊冠心病或具有心血管高危因素的2型糖尿病患者，过于激进的降糖治疗（HbA1C6.0%）可能不利于患者预后。 虽然流行病学研究提示血糖水平升高可以增加患者心血管死亡率，但如不惜一切手段对其进行强化干预、试图将其降至正常人的范围，则有可能会适得其反。,ADVANCE研究设计,入选n=12,877,随机n=11,140,6周降压洗脱期,强化降糖 和 标准降压 n=2,783,强化降糖 和 安慰剂降压 n=2,788,标准降糖 和 标准降压 n=2,786,标准降糖 和 安慰剂降压 n=2,783,ADVANCE,血糖控制水平,研究终点,ADVANCE终点,ACCORD vs ADVANCE,ADVANCE研究启示,避免过于激进地降糖，有选择的选择降糖药物的强化降糖治疗不增加死亡风险。 对于病程较长的2型糖尿病患者，短期强化降糖不能降低心血管事件风险。,糖尿病治疗策略受到质疑,风险益处 益处风险,强化降糖,？,2008 EASD “早期干预、安全降糖 ”,始于1977年，共纳入5102例新诊断的2型糖尿病患者 分别接受磺脲类/胰岛素强化降糖、二甲双胍强化降糖或饮食控制 干预期于1997年结束后,所有生存的患者被纳入为期10年的监测 观察糖化血红蛋白水平及血管事件,英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）,UKPDS血糖控制水平,糖化血红蛋白水平相对较高,1997和2007随访时，二甲双胍组相对危险,英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）,英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）,二甲双胍,英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）,二甲双胍,英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS),二甲双胍,对临床实践的启示 强化降糖的必要性： 早期、强化降糖能够降低2型糖尿病患者的所有血管事件和死亡风险，这一作用甚至可延续至随机后10年。,Dr Rury R Holman,英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）,应该肯定降糖对患者的获益,早期综合干预 注意安全性,强化降糖,！,40,高血糖与心血管危险 降血糖与心血管危险 糖尿病的心血管危险因素,41,1.高胰岛素血症和胰岛素抵抗 几乎所有的2型糖尿病均有胰岛素抵抗。 胰岛素抵抗可引起一系列代谢紊乱， 如高血糖、高血压、血脂异常等,糖尿病的心血管危险因素,2.高血压,高血压是公认的致动脉粥样硬化的危险因素 2型糖尿病约40%患高血压 糖尿病合并高血压加速了大动脉的粥样硬化 伴高血压的糖尿病总死亡率是不伴高血压糖尿病人群的45倍,糖尿病的心血管危险因素,43,SBP135mmHg和(或)DBP85mmHg的患者, 首先调整生活方式； 在3个月内SBP140mmHg和(或)DBP90mmHg, 或者初次SBP160mmHg和(或)DBP100mmHg, 则使用降压药，应考虑个体化。,控制血压,3. 血脂异常,2型糖尿病常伴高TG、高VLDL、高TC和低HDL血症 而血脂异常作为动脉粥样硬化的致病因素已被证实，作为冠心病和缺血性脑卒中的危险因素已被逐渐重视。,糖尿病的心血管危险因素,45,控制血脂 LDL/HDL比值越高就越易患冠心病； 3时，发病率很低,初级目标: LDL100mg/dl, 二级目标: HDL35mg/dl， TG200mg/dl,4.高血糖:冠心病的发生与OGTT2小时后的血糖水平相关。,大庆市：OGTT 2小时血糖升高5mmol/L以上者中， 冠心病的相对危险为1.97，与平均动脉压升高20mmHg所构成的危险性相当。,糖尿病的心血管危险因素,47,目标： 糖化血红蛋白 7.0%。,控制血糖,5.微量血蛋白尿,微量血蛋白尿可预测2型糖尿病和心脑血管病的发生 微量血蛋白尿者死亡率,比未发生微量血蛋白尿者高40倍，而其中50%在终末期糖尿病肾病发生前已死于心脑血管病。,糖尿病的心血管危险因素,6. 高纤维蛋白