起搏器计时间期的意义.ppt

起搏器计时间期的意义,北京大学人民医院 张 萍,前言,起搏器是患者心脏自身的特殊传导系统发生严重障碍时的一种功能替代性植入装置。,前言,为精确完成替代性功能，起搏器必需具有良好的自律性、传导性、不应性 此外，起搏器心律一定和患者自身心律同时存在，因此，必须具有与自主心律相濡以沫的功能，防止其他心电或非心电信号的干扰。 起搏器精确功能的保障措施：起搏器时间间期,时间间期是一个相当烦人的问题！,主要内容,一、起搏器的自律性间期 二、起搏器的传导性间期 三、起搏器的不应性间期 (以DDD起搏器为例),起搏器自律性间期,起搏器自律性间期,起搏器的自律性： 1.定义：起搏器设定的基础起搏频率或下限频率代表其自律性 一般情况下60ppm 2.算式：起搏器的基础频率（或下限频率）用起搏基础间期表示 起搏间期(ms)= 60,000ms/频率 3.类型：基础起搏间期（下限频率间期） 起搏逸搏间期,起搏器自律性间期,DDD起搏器的自律性间期：,心室计时的DDD起搏器 起搏器从感知或起搏的心室事件开始计算下一次的心房脉冲发放的时间，目的保持心室节律的稳定。,VA间期=下限频率间期/感知器介导间期-AV间期,起搏器自律性间期,心房计时的DDD起搏器 起搏器从感知或起搏的心房事件开始计算下一次的心房脉冲发放的时间。 心房逸搏间期=AA间期,Base Rate 60 ppm MTR 120 ppm AV 200 ms PV 150 ms Min. PV 88 ms PVARP 250 ms,（一）经典AA计时对室早的反应模式 当出现室早时，心房逸搏间期（VA间期）=AA间期,（一）改良的AA计时对室早的反应模式保持心房间期的稳定 心房逸搏间期（VA间期）=下限频率间期/起搏器介导间期 室早前一跳的AV（或AR间期）,心房与心室计时间期比较,临床意义: 假设UR=130bpm(460ms) 无AVN下传时,最大心室率=UR=130bpm 有AVN下传时,如下传的AV间期较PAV缩短30ms 在心室计时状态时如连续下传则起搏心房率可达到140bpm(430ms),V-A = 280,AV = 180,AV = 150,V-A = 280,A- A = 460 ms,A - A = 430 ms,V-V 时间间期,AV = 150,V-V = 430 ms,V-V = 430 ms,V-A = 280,A - A = 430 ms,AV = 150,V-V = 430 ms,起搏器自律性间期,临床意义: 假设UR=130bpm(460ms) 无AVN下传时,最大心室率=UR=130bpm 有AVN下传时,如下传的AV间期较PAV缩短30ms 在A-A间期状态时如连续下传则起搏心房率仍然可维持130bpm(460ms),起搏器自律性间期,心房与心室计时间期比较,AP VP AP VS AS VP AS VS VS AP VP,AV间期 安全起搏间期 低限频率间期 心房逸搏间期 心房不应期 心室不应期 上限频率间期,重整,重整,重整,重整,重整,重整,重整,重整,延长,缩短,PVARP,PVARP,PVARP,PVARP,PVARP,PVARP,小 结,起搏器不应性间期,起搏器不应性间期,心脏不应性： 1.定义：是指心脏发生一次兴奋后，短时间内不再有反应的特点，这一特征持续存在的时间称为“不应期” 2.意义：避免心脏持续兴奋呈强直状态，以保证心脏收缩和舒张的节律性。,心脏不应期 1.绝对不应期：发生在心脏兴奋后不应期的早期，此期心脏对任何刺激均无反应 2.相对不应期：心脏兴奋性逐渐恢复，但需要高于兴奋阈值的刺激才能引起反应,起搏器不应期 1.空白期：在起搏或感知事件之后，对任何刺激信号或事件无反应 2.警觉期：空白期之后，对刺激或事件可感知，无反应。,起搏器不应性间期,双腔起搏器不应期,起搏器不应性间期,AP,VP,AP,心室后心房不应期 (PVARB),心房后心室空白期,心室后不应期,心房不应期（AV间期）,VP,意义：避免在起搏或感知后，自身激动或起搏信号以及干扰信号的影响,双腔起搏器不应期 1.心房不应期（AV间期） 空白期+警觉期 空白期：不应期的最开始部分 - 不能感知， 范围：50-100ms 意义：避免心房电极感知到自身的起搏脉冲或P波 （自身的或夺获的） 警觉期：可以感知，但不重整AV间期,起搏器不应性间期,A,V,双腔起搏器不应期 1.心房不应期（AV间期） 空白期+警觉期 空白期：不应期的最开始部分 - 不能感知， 范围：50-100ms 意义：避免心房电极感知到自身的起搏脉冲或P波 （自身的或夺获的） 警觉期：可以感知，但不重整AV间期,起搏器不应性间期,AP,VP,A,V,双腔起搏器不应期 2. 心室后心房不应期（PVARP） 心室后心房空白期(PVAB 220ms) +警觉期 范围：可程控 意义：避免心房电极感知远场的心室脉冲或R波，避免感知逆传P波触发心室跟踪，引发PMT,起搏器不应性间期,A,V,肌电位引起PMT,PMT形成的条件,肌电位引起PMT,PMT形成的条件,双腔起搏器不应期 心房不应期（房室间期） 心室后心房不应期（PVARP）,心室后心房 不应期 (PVARP),AP,VP,避免心房电极感知 远场R波或V脉冲、逆传P波、提早P波触发AV间期、心室快速跟踪,心房不应期 ARP （房室间期 AVI）,心房总不应期,起搏器不应性间期,双腔起搏器不应期 3. 心房后心室空白期： 范围：28ms，可程控 意义：避免感知远场的心房起搏脉冲（不会感知到发生在AV间期早期的室早，不会发生自身心房远场感知）,起搏器不应性间期,A,V,双腔起搏器不应期 4.交叉感知窗： 范围：110ms 意义：交叉感知窗感知到信号后，为避免对心室抑制产生长间期带来的危害，于心房起搏后110ms发放心室脉冲 表现：AV间期缩短至110ms 心室安全起搏,起搏器不应性间期,AP,VP,A,V,DDD 60 / 120,110 ms,落在心室不应期内,PVC,心室波上有心室脉冲信号，与心房刺激信号间距为110ms,起搏器不应性间期,预防交叉感知方法,降低心房输出（振幅和/或脉宽） -不易被心室电极感知 降低（增加数值）心室灵敏度 -不易感知远场的微小信号 设置双极 -不易感知远场信号 延长心房后心室空白期 使心房的刺激信号落在心室不应期,AP,VP,起搏器不应性间期,双腔起搏器不应期 5.心室不应期：空白期+警觉期 范围：可程控 意义：用来防止如 T 波感知之类的自抑制,起搏器不应性间期,A,V,AP VP AP VS AS VP AS VS VS AP VP,AV间期 安全起搏间期 低限频率间期 心房逸搏间期 心房不应期 心室不应期 上限频率间期,重整,重整,重整,重整,重整,重整,重整,重整,延长,缩短,PVARP,PVARP,PVARP,PVARP,PVARP,PVARP,小 结,起搏器传导性间期,起搏器的传导性主要通过双腔起搏器的传导间期体现 起搏器房室传导的模式决定于 房室结自身传导与起搏器传导的竞争 房室结优势： AP-VS，AS-VS 起搏器优势： AP-VP， AS-VP 模拟房室结的递减性,起搏器传导性间期,心脏房室间期 范围：120-200ms 特点：递减性 表现：文氏传导 2:1传导 三度AVB,起搏器房室间期 范围：可程控 特点：通过不应期模拟 表现：文氏传导 2:1传导 三度AVB,起搏器传导性间期,起搏的或感知的心房激动开始至起搏心室激动开始 起搏房室间期(PAV) 感知房室间期(SAV),起搏器房室间期（AV delay）：,起搏器传导性间期,1. 心房起搏，心室起搏 (AP/VP),双腔起搏的四种形式,自身心房率慢于起搏器设定频率-起搏P波 自身PR间期长于起搏器设定AV间期-起搏QRS波,起搏器传导性间期,自身心房率慢于起搏器设定频率-起搏P波 自身PR间期短于起搏器设定AV间期-下传QRS波,2. 心房起搏，心室感知 (AP/VS),双腔起搏的四种形式,起搏器传导性间期,3. 心房感知，心室起搏 (AS/ VP),自身心房率快于起搏器设定频率-自身P波 自身PR间期长于起搏器设定AV间期-起搏QRS波,双腔起搏的四种形式,起搏器传导性间期,4. 心房感知，心室感知 (AS/VS),自身心房率快于起搏器设定频率-自身P波 自身PR间期短于起搏器设定AV间期-下传QRS波,双腔起搏的四种形式,起搏器传导性间期,上限跟踪频率（UTR）文氏点,起搏器按传感器的指令发放脉冲的最短间期（最高频率）,下限频率间期,上限频率间期,1000 ms,500 ms,起搏器传导性间期,文氏现象：TARP PP间期 UTR间期,DDD 窦性频率 = 109 bpm (550) LR = 60 bpm (1000) UTR = 100 bpm (600) SAV = 200 ms PAV = 230 ms PVARP = 300 ms,上限跟踪频率间期,下限频率间期,PVARP,AS,AS,AR,TARP500ms,SAV,SAV,PVARP,P 波阻滞,TARP,VP,VP,1000 ms,TARPPP间期: 文氏,600 ms,PVARP,AS,TARP500ms,SAV,VP,起搏器传导性间期,DDD / 60 / 120 SAV = 120 ms PVARP = 300 ms,TARP=420ms,480ms,文氏现象：TARP（420ms）PP（480ms）UTR（500ms）,起搏器传导性间期,2:1 阻滞：,TARPPP: 2:1 心室率将达不到UTR,上限跟踪频率130bpm,下限频率60bpm,P 波阻滞 2:1点,AS,AS,AR,AR,AV,PVARP,AV,PVARP,TARP500ms,TARP500ms,VP,VP,400 ms,P 波阻滞 2:1点,450 ms,窦性频率 = 150 bpm (400 ms) PVARP = 300 ms SAV = 200 ms 跟踪的频率 = 66 bpm (900 ms),1000ms,起搏器传导性间期,TARPPP间期UTR,2:1 阻滞,DDD / 60 / 120 / 310 SAV150ms TARP460ms PP 440ms UTR500ms,blocked,blocked,blocked,blocked,blocked,起搏器传导性间期,上限跟踪频率间期 心房总不应期-文氏现象,PVARP,AS,AS,AR,TARP500ms,SAV,PAV