密市中国结核病控制项目实施一年效果.ppt

新密市中国结核病控制项目 的基本做法和实施效果,新密市结核病防治所 靳鸿建 何世德 刘元森,基本情况,面积1001平方公里 服务半径40公里 辖15个乡镇，3个办事处 306个行政村，24个居委会 总人口75万，农村人口占88% 农民人均收入由1985年的401元增加到2003年的3356元,基本情况,市结核病防治所1981年政府批准建立 1984年合并到防疫站，对外称所，对内为科，办公用房近200平方米 设立有门诊、检验、放射等科室 现有人员9名，高、中、初比例为1:3:5 市、乡（镇）、村三级防痨网健全 市直医院及乡级防痨医生22人 村级兼职防痨医生308人 每月10日防痨医生例会制度已坚持18年,基本情况,自1984年起，卫生局每年拨防痨经费5000元，用于三级防痨网建设 结防所的病案等资料管理已实现微机化 先后发表学术论文70多篇 有6项科研成果获奖 3次被卫生部授予全国先进单位 先后有60多人次获县处级以上奖励,基本情况,2002年7月1日实施中国结核病控制项目已免费治疗结核病患者606例 截至今年11月底： 共免费查痰22762份 免费摄胸片4743张 免各种检查费277909元 已免药费14万多元 已投入项目运作资金36多万元,项目实施前的准备工作 1、政府承诺，签署转贷协议； 2、制订实施计划，建立领导小组； 3、制订实施细则，建立技术小组； 4、印发政府通告5000份下发基层； 5、印发告全市人民的一封信15万份每户一份；,项目实施前的准备工作 6、召开项目启动大会； 7、市长发表电视讲话； 8、对卫生人员进行全员培训； 9、利用广播、电视、报纸、标语、宣传单、会议等形式全方位进行宣传； 10、建立归口管理制度，分解转诊指标。,项目实施过程中采取的措施：,1、及时修订政策和策略，不断出台新举措。例如今年市政府在86号文件中就推出了“五个一工程”（对结核病人发现一例、登记一例、报告一例、管理一例、治愈一例）和“双一” （即“每个乡村医生每年书写一条宣传标语，每人每年发现一例结核病人）活动等。,项目实施过程中采取的措施：,2、不断进行培训，每年均举办100人以上的大型培训班12次。 3、每年撰写56期卫生工作简报，数量占卫生局卫生工作简报的12，并根据各单位转诊进度，每季度下发一期结核病疫情和转诊进度通报，排列名次，表彰先进，激励后进。,项目实施过程中采取的措施：,4、每年组织两次结核病归口管理大检查，发现问题，及时处理。 5、以卫生局名义每年召开12次项目工作会议，表彰在项目工作中做出突出贡献的先进集体、先进工作者和转诊状元。,项目实施过程中采取的措施： 6、除利用防痨宣教录像片对新就诊的病人进行宣传教育外，近日又投资5000多元，印制彩色折页12000多册，内容主要包括：政府通告、防治策略、预防措施、治疗方法等。全市3000多名医务人员和乡村医生人手一册。此彩色折页图文并茂，便于携带，新就诊的结核病人可随时阅读，也可带走认真学习，既宣传了结防知识，又贯彻了国家有关政策，收到了较好的宣传效果。,实 施 方 法 1、免费原则： 按照项目要求，对所有疑似结核病人实行免费摄胸片、免费痰涂片检查， 对痰涂片阳性和重症涂阴的肺结核病人免费提供抗结核药物全程督导治疗。,2、项目病人管理模式： 结防所确诊涂阳肺结核病人后书写病历 给乡村医生下发来结防所签责任书通知 村医生和病人来结防所签管理责任书 （乡防痨医生在每月10日参加例会时补签） 病人与结防所签订服药合同书 （交服药保证金：初治200元，复治300元） 和病人签订治疗协议书,2、项目病人管理模式： 病人领取药品将药品交督导医生 逢双日去督导医生处服药一次 每月带服药记录卡来结防所取药 （初治病人2、5、6月末， 复治病人2、5、8月末送痰检验， 治疗中和治疗结束时各摄胸片一张）,2、项目病人管理模式： 市结防所督导医生在病人的强化期 和继续期各督导一次 乡防痨医生在每个病人治疗期间 至少督导4次 疗程结束时交服药记录卡退保证金 发放乡、村督导医生督导补助费 书写化疗小结、疗效考核评价。,3、坚持“四不不投药” 患者无签服药合同不投药； 市、乡、村及病人无签管理责任书不投药； 三定（督导医生、督导地点、督导时间）无落实不投药； 病人及家属未接受防痨宣教不投药。,4、奖励与处罚 每转1例涂阳病人奖转诊医生10元， 菌阴病人奖5元。 村医生直接送病人来市结防所检查 每送一例补5元。 乡防痨医生每签一例管理责任书补5元、 村医生补10元。,4、奖励与处罚 涂阳病人正规服药、完成疗程、督导及时、记录完整（以服药记录卡为准，填错1次扣5元），补助乡防痨医生20元、补助村督导医生初治60元，复治80元。 对完不成年转诊任务的单位取消年度评先资格。 发现结核病人不转不报、私自治疗对有关责任人按传染病防治法有关条款进行处罚。,病案管理工作程序（一） 新登病例 负责病案管理工作的人员初审（资料不完整让医生补充完整）填写传染病报告卡上网直报疫情在结核病人登记本上登记输入计算机病案管理系统填写资料整理卡片填写管理通知卡发给乡镇防痨医生,病案管理工作程序（二） 复诊病例 将当天复查结果输入计算机在结核病人登记本上登记将复查的胸片、痰检化验单及时归档逾期不复查者电话通知本人或村医电话联系不上者通知督导组追访每周将所有病案浏览一遍,病案管理工作程序（三） 疗程结束病例 经诊医生书写治疗小结将服药卡归入病案检查各种资料齐全后覆盖封面装订整齐病案管理人员将转归结果输入计算机在结核病人登记本上登记将病历连同胸片送交病案室。,病案管理工作程序（四） 网上查询 网下追踪 上网查询当天综合医院上报病例并做好记录和门诊医生初诊病人登记本核对到位率对未来病例电话通知本人或村医电话联系不上者通知督导组追访,实 施 结 果（一） 截至今年10月底：免费摄胸片4583张（入选项目病人和免费摄胸片的比例为1：7.8，项目要求为1：10） 总投入660897元，人均投入1129元，较项目实施前的（EBD疾病经济负担）4779元下降了69.1，投入大于产出，符合成本效益原则。,实 施 结 果（二） 入选的585例项目病人中，涂阳病人509例， 重症涂阴（有空洞或粟粒结核）病人76例， 入选的重症涂阴病人占全部入选病人的13.0%，占涂阳病人的14.9%；（项目要求入选的重症涂阴病人占涂阳病人的20.0%）。,实 施 结 果（三） 年可疑病人发现率20022004年依次为565.6，664.1，740.1/10万，年均为656.6/10万，较实施卫生部项目时（19942001年，年均为486/10万）增长34.9，较非项目时期（19841993年，年均为263/10万）增长149.4。,实 施 结 果（四） 年涂阳病人发现率20022004年依次为25.9，26.1，31.6/10万，年均为27.9/10万，较实施卫生部项目时（年均为15.6/10万）增长78.8，较非项目时期（年均为10.6/10万）增长163.2。,实 施 结 果（五） 新登记的涂阳病人中初治比例20022004年依次为57.0，66.3，69.6，呈逐年上升趋势，复治涂阳病人年均以6.9的速度递降。,实 施 结 果（六） 585例项目病人中， 落实医务人员全程督导的487例，占83.2%， 落实家庭成员督导的75例，占12.8%， 全程管理的23例，占4.0%。,实 施 结 果（七） 2002年7月2004年9月新登记的878例结核病人中涂阳病人446例，涂阳检出率50.8%，涂阴病人287例（32.7%），结核性胸膜炎109例（12.4%），肺外结核36例（4.1%）。,实 施 结 果（八） 据统计显示，新密市实施项目第1年初诊病人4157例，第2年初诊病人6264例，两年合计10421例 （年均疑似结核病人登记率69510万， 大大超过了项目要求30010万的指标）。 其中就诊3444例（33.0%）， 转诊840例（8.1%）， 集中推荐35例（0.3%）， 日常推荐1582例（15.2%）， 其它4520例（43.4%）。,实 施 结 果（九） 实施项目一年时，疑似结核病人年登记 率554.310万， 和上年同期的55210万基本持平， 但结核病人的检出率却由上年同期的 6.8%上升到9.2%，净增了2.4个百分点。 涂阳病人的检出率亦由上年同期的 3.4%上升到5.2%，净增了1.8个百分点。,实 施 结 果（十） 从项目实施第二年患者就诊时的症状来分析涂阳检出率：咳嗽、咯痰3周和咯血的745例新就诊的疑似结核病人中查出涂阳病人120例，涂阳检出率16.1%，而咳嗽、咯痰3周和其它的病人涂阳检出率则为1.4%（775519），前者是后者的11.5倍，证明咳嗽、咯痰3周和咯血的病人是结核病的高危人群。,实 施 结 果（十一） 进一步分析不同的病人来源痰涂片阳性率：以转诊最高，为17.8%（85477），其次是日常推荐（6.7%，40598）、就诊（5.0%，661313）和其它（0.15，63876）。从而充分证明转诊是发现结核病人特别是传染源病人的最主要途径。,实 施 结 果（十二） 涂阳病人治疗满2个月痰菌阴转率75.9%（315415），其中初治78.0%（213273），复治71.8%（102142），该率由第一年的67.8%的上升为81.0%，净增了13.2个百分点，其中初治净增了13.5个百分点，复治净增了10.7个百分点；涂阳病人治疗满3个月痰菌阴转率94.7%（393415），其中初治95.6%（261273），复治93.0%（132142）；该率由第一年的92.0%的上升为97.8%，净增了5.8个百分点，其中初治净增了4.7个百分点，复治净增了6.6个百分点。,实 施 结 果（十三） 项目涂阳病人治疗满一年时队列分析（截至2003年12月底共310例）：治愈270例（87.1%），死亡21例（6.8%），未愈16例（5.2%），迁出2例（0.6%），拒治1例（0.3%），其中初治治愈率88.7%（173195），复治治愈率84.3%（97115）。,经验与体会 一、行政干预是实施项目的根本保证。新密市委、市政府十分重视结核病防治工作，自1986年在全国颁发第一家县级地方性防痨法规以来，为结防工作先后出台10个文件，而市卫生局仅结防工作的文件就下发有40多个，这些法规和政策为开展结防工作给予了法律保障，为实施项目创造了良好地政策环境。,二、宣传教育是实施项目的关键措施。实施项目必须重视宣教工作，开展宣传教育必须坚持四个面向： 即面向领导（开发领导层以取得领导支持） 面向群众（利用各种媒体进行宣传以提高全民结防知识知晓率） 面向医务人员（培训落实归口管理） 面向病人（督导化疗前的宣教以提高其治愈率）。,三、专业队伍是实施项目的重要基础。没有机构，谈不上防痨，有了机构，人员不能精干、业务不能独立，经费没有保障，结防工作亦无从谈起，加强结防机构的能力建设，建设一支技术精良和具有无私奉献精神的防痨专业队伍是开展结核病防治工作特别是实施项目的最重要基础，否则，开展结防工作只能是纸上谈兵。,新密市的结核病控制工作正是具备和创造了以上三条基本要素，在市委、市政府的直接领导和省、市卫生主管部门的大力支持下，经过广大卫生防痨工作者20多年的努力工作，取得的成果主要体现在以下几个方面：,1、结核病的患病率由1979年的799/10万下降到2000年的231/10万，21年下降了71.1%，平均年递降率5.8%（全国同期为3.1%，河南省为2.2%）,2、结核病的死亡率由1991年的9.1/10万下降到2002年的1.9/10万，11年下降了79.1%，年均递降15.3%（全国同期为7.4%，河南省为+0.6%），其死因顺位也由第8位退居第15位；,3、中小学生结核病的年感染率为0.63%，低于全国2000年第四次“流调”同年龄组0.72%的年感染率。,4、评价居民健康状况的3项指标我市2002年的监测结果是： 人均期望寿命71.9岁（全国为71岁）； 孕产妇死亡率23.9/10万（全国为56/10万）； 婴儿死亡率656.8/10万（全国为3200/10万）。,人均期望寿命的增长虽然与社会经济发展和人民健康水平的提高密切相关，但亦与结核病死亡率的递降速度呈正比。,新密市的结核病控制工作是从1979年第一次全国流调开始的，1981年原县政府批准建立结防所后，全体防痨人员23年艰苦创业，敢为人先，勇于探索，努力开创防痨工作新局面：,新举措 新方法 在全国最早颁发了地方性防痨法规 （1986年 最早实施了转诊有奖制度 （1986年） 最早建立了和病人签定服药合同的全程管理方法（1986年） 最早将结核病控制纳入初级卫生保健指标中实施（1993年） 在省内最早实施了DOTS管理方法（1993年） 在全国率先开展了“6岁防痨工程”（1996年）,所有这些措施和方法健康报多次向全国推广，先后吸引了包括世界卫生组织官员在内的1000多名参观考察人员，30多次在省内外专业会议上交流工作经验，设计并实施的病人发现及管理模式图、DOTS规范化操作程序和实施中国结核病控制项目病人全程督导流程图等在中国防痨杂志上发表后，已在全国推广应用，对全国的结核病控制工作产生了一定的积极影响。,特别是项目实施两年多来，围绕项目工作在中国防痨杂志 上发表学术论文9篇，有13篇简报、文件、通讯报道等被中国结核病控制信息和河南结核病控制等刊物刊登，由何世德医师摄制的市长送药进山村图片被国家结核病控制中心评为3等奖后，又被世界卫生组织西太区“3.24”专辑刊用。,我市结防所先后开展了10多项科研课题，已有6项获奖，有60多人次获县处级以上奖励，3次被卫生部命名为全国先进单位。靳鸿建同志也两次被卫生部授予“全国卫生文明先进工作者”和“全国结防工作先进个人”。努力地工作得到了应有的回报，辛勤的汗水浇出了丰硕的成果。市结防所从在汽车库里开门诊，发展到今天拥有数万元资产的全市结核病预防、治疗、管理、监测和技术指导中心，道路艰辛，困难重重，一步一个脚印的向前迈进。,各位领导，我市的结核病防治工作虽然取得了一些成绩，但还存在有一些问题，如尚不能完成项目要求新涂阳病人入选登记任务，个别医生防痨意识不强，对疑似结核病人不能及时转诊，个别村医对免费治疗的肺结核病人还不能真正做到“送药到手、看服到口、记录再走”等。我们决心以国务院电视电话会议为契机，认真贯彻落实这次会议精神，查找差距，纠正问题，努力开创我市防痨工作的新局面。,最后，提三个问题，供同道们参考： 一、县级结防机构是靠“等、靠、要”来发展自己，还是靠实干精神、走自我发展的道路来发展自己； 二、在责任重、任务大面前是弄虚作假、欺上瞒下捞政绩，还是脚踏实地干工作、实实在在抓落实； 三、在国家扩大免费范围后，县级结防机构如何生存下去，是靠加重病人经济负担来生存，还是靠扩大宣传、提高知名度、增加就诊量、拓宽服务范围来生存。,谢谢大家！ 欢迎对我市的工作提出批评和建议！,新密市“6岁防痨工程”的研究与实施 新密市结核病防治所 靳鸿建 何世德 刘元森 马秋香 陈爱玲 刘 巍 靳晓伟,目 的 控制结核病，从儿童抓起， 使将要入学的6岁儿童产生一道 对结核病免疫的天然屏障， 铲除成人继发型结核病的来源， 达到最终控制和消灭结核病的目的。,方 法 对所有6岁儿童统一作PPD试验， 对既无卡痕、又未产生免疫应答的儿童 采用人工免疫的方法（补种卡介苗）， 使其产生对结核病的特异性免疫力； 对PPD实验强阳性儿童采取预防服药的方法 （化学隔离）防止其以后发病。,结 果 此项研究已实施7年，取得了明显效果： 行政村覆盖率100%，6岁儿童7年监测36549人， 占应监测对象43887人的83.3% , 对22397名 ( 61.3% ) 既无卡痕 又无产生免疫应答的儿童补种了卡介苗，,对1331名（3.6%）结素强阳性儿童采 取化学隔离的方法进行了预防性治疗，避 免了这部分儿童以后发生结核病的可能， 对27例肺部有活动性病灶的儿童定诊 为原发型肺结核建立病案，正规管理化疗 直至治愈。,六项主要成果 1、6岁儿童对结核病的免疫应答率 呈上升趋势，由1996年的19.0%提高 到2002年的28.9%，年均增长6.2%；,2、卡痕率呈上升趋势，由 1996年的31.3% 提高到2002 年的52.5%，年均增长7.7%；,3、由人工免疫（接种卡介苗）而 产生免疫应答的（即阳性卡痕率）呈 上升趋势，由1996年的42.8%提高到 2002年的75.4%，年均增长8.4%；,4、6岁儿童有卡痕结素阴性率呈 下降趋势，由1996年74.0%下降到 2002年的59.8%，年均递降3.0%；,5、结素强阳性率呈下降趋势， 由1996年的3.0%下降到2002年的 1.7%，年均递降7.8%；,6、6岁儿童结核病的患病率呈下 降趋势，由1996年的8310万下降 到2002年的2710万，年均递降 14.9%。,这些指标主要说明两个问题： 一是新密市新生儿卡介苗接种质量 有显著提高； 二是新密市结核病的疫情持续好转， 受感染和发病的儿童在逐年减少。,讨 论 一、即将离开家庭走进学校的6岁儿童 是接触社会感染各种病菌的最危险年龄， 而空气中飘浮着包括结核菌在内的各种病 菌将由呼吸道进入儿童体内而感染，有资 料报告，入校后的学生呼吸道疾病的发病 率等于入学前的23倍，特别是儿童结核 病，,因为刚出生时接种的卡介苗的预防作用 在接种后的第一个五年内超过80%，高峰在2.55年之间，以后逐年有所降低，6岁时的免疫作用正趋向“低峰期”，故很有可能感染而发病。,“6岁防痨工程”正是根据这一儿童健康 特点设计而实施的，目的是使将要入学的 学龄前儿童建立一道对结核病免疫的天然 屏障，对尚未产生免疫应答的儿童采用人 工免疫的方法使其产生对结核病的特异性 免疫力，,对已感染上结核菌并测定出体内有活动性结核病灶的儿童进行正规治疗或药物预防，以铲除成人继发型结核病的来源，达到最终控制和消灭结核病的目的。,二、新密市在狠抓结核病传染源化疗管理的同时，在易感人群中又推出了“6岁防痨工程”这一新举措，这无疑是对控制结核病的方法又进行了一种新的尝试。,控制结核病，从儿童抓起，这是 我国结核病防治工作的既定方针之 一，6岁防痨工程使这一方针更加具 体化和制度化，并采取了强有力地 行政干预措施，除下发文件、工作 简报外，每年的工作目标考核也作 为一项主要内容列在其中，,市对乡、乡对村下达任务指标，和卫生行政领导的奖惩挂钩，使这一利在当代，功在千秋的防痨“工程”不致流于形式，实施7年，已取得了明显近期效果，其远期效果有待进一步观察和研究。,新密市卫生行政部门已利用这一科研成果，采取相应措施，在停止卡介苗复种的情况下，狠抓新生儿卡介苗接种质量，堵塞基础免疫漏洞，,在对结核病更有效预防作用的新型疫苗尚未问世以前，确保每个新生儿都能得到有效的卡介苗接种，事实上，近几年的由接种卡介苗而产生免疫应答的呈上升趋势及卡痕率的提高等都充分证明了这一点。,三、此项研究的特点是，在国内其它地区尚未开展这项工作以前，首创了“6岁防痨工程”这一儿童结核病防治工程，全市每年都有数千名儿童进入6岁这个年龄组，所以，每年都有防治任务，这样年年坚持下去，控制和消灭结核病的目的就一定会实现。,四、本项研究共解决了四个方面的问题， 第一个是提高和促进了新生儿卡介苗接种质量，由接种卡介苗而产生免疫应答的儿童年均以8.4%的速度增长； 第二个是堵塞了新生儿结核病基础免疫漏洞，对 61.3% 的 既无卡痕又无产生免疫应答的儿童补种了卡介苗，使其对结核病产生了免疫力；,第三个是对3.6%的已感染上结核菌并有发病的可能者（结素强阳性儿童）给予预防服药，防止其以后发病； 第四个是早期发现了27例原发型肺结核病人，占普查人群的7410万，使这些患儿早期得到了治疗，避免他们日后发生严重结核病的可能，可喜的是，经过7年的研究与实施，6岁儿童患结核病的比率每年以14.9%的速度下降。,五、此项研究的一些技术措施在全省及全国比较先进，已获郑州市科技成果二等奖。在全国结核病科研协作组会议上，卫生部专家号召全国学习新密开展“6岁防痨工程”的工作经验。,六、此项研究的不足之处是：个别儿童家长对此项工作的重要性认识不足，没有及时接受监测，致使16.7%的儿童没有享受到结核病免疫监测带来的实惠，这主要是宣传工作还不十分到位，需要在以后的工作中更加注意。,结 论 即将离开家庭氛围走进学校的6岁儿童是接触社会感染各种病菌（包括结核菌）的最危险年龄，因此，把好学龄前儿童的防痨关很有必要，对堵塞结核病的人工免疫漏洞、铲除继发型肺结核病的产生“源泉”等至关重要，所以，“6岁防痨工程”有较强的实用性和能产生较高的社会效益。,谢谢大家！,异烟肼与迪克菲联用 预防结素反应强阳性儿童发病的研究 河南省新密市卫生防疫站 靳鸿建 何世德 刘元森 马秋香 陈爱玲 刘 巍 靳晓伟,新密市结核病防治所自1996年开始， 对在开展“6岁防痨工程”活动中 发现的结核菌素试验强阳性的1206名6岁儿童（占总监测儿童的4.0%）进行了异烟肼+迪克菲预防性化疗（化学隔离）， 避免了这部分儿童 将来发生续发型结核病的可能， 获得了较为满意的近期效果。,资料和方法 1996年1月22日新密市卫生局以 关于加大结核病控制力度， 启动“6岁防痨工程”的通知下发文件， 在全市范围内启动“6岁防痨工程”项目。,此项目以学龄前的6岁儿童为工作重点， 采取行政干预手段， 利用市、乡、村三级防痨网， 动员所有6岁儿童按照预定时间 到户口所在地乡镇卫生院 由市结防所派人统一作结核菌素试验，,对结核菌素试验强阳性 （PPD反应最大横径15mm或有水泡者） 儿童统一到市结防所摄胸片， 有病正规治疗，无病预防服药 （6H2L2，即H：异烟肼， L：迪克菲（利福喷丁）， 按公斤体重每周2次给药，全疗程6个月） 防止其以后发病。,结 果 新密市地处豫西浅山区，人口74万， 辖15个乡镇，308个行政村。 “6岁防痨工程”实施7年， 行政村覆盖率100%，,6岁儿童前5年（19962000年）监测30085人， 占应检测对象37085人的81.1%， 结素强阳性儿童1206人， 占监测儿童的4.0%， 从中查出原发型肺结核23例， 患病率为76.5/10万， 患病人数占结素强阳性的1.9%；,接受预防服药的1075人， 占查出强阳性儿童的90.9%； 完成全疗程预防服药的753人， 占实服药人数的70.0%。,观察15年， 完成全疗程预防服药的儿童无一人发病， 而未完成全疗程预防服药的 322名儿童中已有2人发病， 观察人年发病率为165/10万， 未预防服药的108名儿童中亦发病2人， 观察人年发病率为554/10万，,讨 论 1 、 结核菌素试验阳性儿童进行药物预防， 是旅美学人许汉光教授早在50年代就提出并获得了成功。 全国结核病防治工作手册已将预防治疗列在其中。,专家指出：对结素强阳性反应 而没有临床结核病的儿童， 由于其发病率高， 可以作为预防性治疗的对象， 以减少发病机会。,新密市结防所在作好 传染源控制工作的同时， 于1996年就开始了这一研究工作。 此项研究工作的开展， 得益于一位病人的启发， 患者钱某，男，15岁， 10年前其母患涂阳肺结核， 他姐弟二人作结素试验均强阳性，,姐姐当时7岁，非常听话地服了 半年INH而至今未发病， 5岁的他拒绝服预防药， 结果10年后发生了涂阳肺结核， 住省某医院花钱一万多元才被治好。,这一活生生的事例使我们清醒的 意识到预防服药的神奇作用， 于是便下决心开展此项研究， 旨在铲除继发型肺结核的根源， 以造福子孙后代。,因我国1990年“流调”时 原发耐药率高达28.1%， 为避免感染耐INH菌株的结素强阳性儿童 单服