老人使用他汀的相关问题.ppt

老年人使用他汀的相关问题,北京大学第一医院老年内科 刘梅林,中国血脂异常老年人使用他汀类药物的专家共识,改善生活质量 降低死亡率，延长寿命 预防心脑血管病,老年人调脂治疗目标,血脂异常的治疗原则,心血管危险因素 血脂水平,危险评估,决定治疗,确定目标值,达标,血脂异常开始治疗标准值及治疗目标值 mg/dl(mmol/L),LDL-C 80(2.07),LDL-C 80(2.07),LDL-C 80(2.07),TC 120(3.11),TC 160(4.14),TC 120(3.11),极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病,LDL-C 100(2.59),LDL-C 100(2.59),LDL-C 100(2.6),TC 160(4.14),TC 160(4.14),TC 160(4.14),高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性1015,LDL-C 130(3.37),LDL-C160(4.14),LDL-C 130(3.37),TC 200(5.18),TC 240（6.22）,TC 200(5.18),中危：(10年危险性5-10),LDL-C 160(4.14),LDL-C 190(4.92),LDL-C 160(4.14),TC240(6.22),TC270(6.99),TC240(6.22),低危：(10年危险性5%),治疗目标值,药物治疗开始,TLC开始,危险等级,2011ESC/EAS 血脂异常管理指南,Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818.,2011年ESC/EAS 血脂异常指南推荐：高危/极高危患者更低的LDL-C目标,Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818.,2011ESC/EAS 血脂异常指南： 老年血脂异常患者的治疗推荐,Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818.,血脂异常的干预措施,治疗性的生活方式改变(TLC) 药物治疗 达标,治疗性的生活方式改变 （Therapeutic Life-style Change, TLC）,是控制老年血脂异常的基本治疗措施 戒烟，限盐，限酒 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 增加食物中蔬菜、水果、鱼类、豆类、粗粮及食物中甾醇、可溶性纤维的摄入 适当减轻体重 增加规律的体力活动,亲脂性他汀 洛伐他汀（Lovastatin） 辛伐他汀（Simvastatin） 氟伐他汀（Fluvastatin） 阿托伐他汀（Atorvastatin） 亲水性他汀 普伐他汀（Pravastatin） 瑞舒伐他汀（Rosuvastatin）,不同他汀类药物特点,不同他汀类药物特点,他汀类药物对脂质和脂蛋白的影响,他汀和LDL-C的降低,他汀剂量每增加一倍，降脂幅度增减 6% 最大获益的 67%，由标准剂量获得,Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239,老年与65岁的患者相比，他汀剂量相同LDL-C多降低3%-4% 多数老年患者使用中、小剂量的他汀即可使血脂达标,老年人他汀类用量的特点,他汀降低 LDL-C 30%-40%所需剂量 (标准剂量)*,39-45,5-10,瑞舒伐他汀,25-35,40-80,氟伐他汀,35-41,20-40,辛伐他汀,34,40,普伐他汀,31,40,洛伐他汀,39,10,阿托伐他汀,LDL-C降低（%）,剂量（mg/d）,药物,* LDL-C降低数据来自各药说明书,J Am Coll Cardiol 2008;51:3745,老年患者他汀治疗荟萃分析 （9个研究, 19569例患者）,p均0.05,首选他汀类 根据个体特点选择不同的他汀 根据疗效调整剂量 极高危患者LDL-C降至2.01mmol/L (80mgdL)或比基线水平降低30-40%,高胆固醇血症,高甘油三酯血症 (一),TG 1.70-2.26mmol/L(150-199mg/dl) ,主要采取非药物治疗措施 TG 2.26-5.5mmol/L (200-499mg/dl ) ,使用烟酸类或贝特类 TG5.65mmol/L (500mg/dl) ，治疗首选贝特类或烟酸类,高甘油三酯血症(二),贝特类或烟酸类与3-5克n-3多不饱和脂肪酸合用常获得较好疗效，很少发生药物不良反应 3-5克 n-3 多不饱和脂肪酸使TG下降25%-30% 疗效不满意，可加用他汀类药物,混合型血脂异常的治疗,LDL-C 达标是首要治疗目标 首选他汀类药物 LDL-C 降至目标水平，TG 5.65 mmol/L (500mg/dl)，加用烟酸或贝特类 LDL-C 降至目标水平， TG 2.26mmol/L (200 mg/dl) TLC+更强效他汀，或加大他汀用量，或与烟酸/贝特类合用,低 HDL-C 血症,健康的生活方式有助于升高HDL-C 戒烟、少量饮酒 减轻体重 增加n-3不饱和脂肪酸摄入 规律的体力活动 烟酸、贝特或他汀可不同程度地升高HDL-C,患者数,药物治疗数,0,100,200,300,400,500,600,700,安慰剂 (n=2913),普伐他汀(n=2891),1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,16,0,平均伴随药物治疗数 = 3.6,PROSPER Study Group. Lancet. 2002; 360:1623-30.,PROSPER研究中合用药物数,多种药物合用临床常见,同时用药物数量,Williams et al. Ir J Med Sci. 1999. Weideman et al. Hosp Pharm. 1998;33:835-840.,联合用药产生药物间相互作用的机率,药物相互作用 贝特类（吉非贝齐）、 烟酸类 环孢素 、吡咯抗真菌药、红霉素类、克拉霉素 胺碘酮、华法林、硝苯地平、维拉帕米、硫氮卓酮 西咪替丁、质子泵抑制剂 HIV蛋白酶抑制剂 饮食 大量西柚汁、酗酒,增加他汀类药物不良反应的情况,细胞色素P450代谢药物,在临床工作中，如何避免与排除？,中国老年人群血脂普查情况,老年人血脂多呈轻中度增高（TC，65-74岁）,Circulation 2004;110:405-411,老年人与他汀,个体化 生理年龄比年代年龄更重要 生活质量更重要 功能状态比预防更重要 伴随疾病状态、联合用药影响疗效,血脂异常老年人的特点,常患多种疾病、服用多种药物 有不同程度的肝肾功能减退 易发生药物相互作用和不良反应,高龄，体型瘦小、虚弱 多系统疾病，如慢性肾功能不全 合用多种药物 围手术期 剂量过大,容易发生他汀类药物不良反应的情况,中国成人血脂异常防治指南2007,老年人血脂异常的治疗建议（一）,老年人应遵循2007年“中国成人血脂异常防治指南” 根据心脑血管疾病的危险分层及个体特点选择调脂药物 鼓励具有多种心脑血管疾病危险因素的老年人使用他汀类药物,极高危老年心血管病患者，应积极使用他汀，尽快使血脂达标 非极高危老年心血管病患者，他汀类药物应从小或中等剂量开始，以后根据对药物的反应逐步调整剂量 具有心血管疾病危险因素的老年人，可使用小剂量他汀进行一级预防,老年人血脂异常的治疗建议（二）,应用他汀使血脂达标后，应坚持长期用药 可根据血脂水平调整他汀剂量，无特殊原因不应停药 停药后短期内的血脂升高，可使心血管事件明显增加,老年人血脂异常的治疗建议（三）,多数研究证实他汀不增加癌症的发生率 对使用小剂量他汀胆固醇水平急剧下降的老年人，应注意排除是否肿瘤与心血管疾病并存,老年人血脂异常的治疗建议（四）,尚无老年人他汀肾损害的临床证据 肾功能不全患者易患心血管疾病，更需要他汀治疗 肾功能不全者容易发生他汀相关的不良反应 老年人使用他汀应认真评估肾功能、关注肾功能变化、及时调整药物剂量和种类 根据肾功能不全的严重程度调整他汀剂量并监测肝功能、肌酶的变化,老年人血脂异常的治疗建议（五）,高龄老年人他汀治疗,认真评估患者联合用药、伴随疾病情况 充分考虑降脂治疗的利弊，积极、稳妥、合理地选择调脂药物 监测不良反应,6-12月复查,调脂治疗安全性监测,开始药物治疗前 血脂、肌酶、肝肾功能,达标、安全,未达标,调整剂量,达标、安全,4周复查 3-6月复查,他汀类药物常见的不良反应,肝损害：最常见的不良反应 丙氨酸氨基转移酶升高3倍正常上限的发生率约0.5%2% 多在用药后的3月内，呈剂量依赖性 肝酶升高与剂量或药物相互作用相关 转氨酶升高若正常上限的3倍，应停药 及早发现、及时减量和停药是防治老年人发生他汀肝损害的关键,肌损害 肌痛或乏力，不伴CPK增高 肌炎，肌痛或乏力等肌肉症状伴CPK增高 横纹肌溶解：肌痛或乏力等肌肉症状伴有CPK显著增高（正常上限10倍）、肌酐升高，常有尿色变深及肌红蛋白尿，可引起急性肾衰竭,他汀类药物常见的不良反应,肌肉症状 临床研究：发生率 1.5%3% 临床报道：发生率 0.3%33% 老年人： 发生率 0.8%13.2% CPK升高 正常上限10 倍发生率 低剂量组：0.03% 高剂量组： 2% 药物相互作用增加肌溶解的发生,他汀类药物常见的不良反应,老年人肌无力、肌痛等症状需与老年性骨关节和肌肉疾病鉴别，需要根据肌酶的变化确定诊断 肌酶轻至中度升高，无肌肉症状也不能排除他汀的不良反应 应除外其他原因所致的肌酶升高，如创伤、剧烈运动、甲状腺功能低下、感染、原发性肌肉病变等,他汀类药物常见的不良反应,FDA 新标签 2012,他汀增加糖尿病风险 他汀增加神志障碍，一过性 不强调监测肝功 洛伐他汀合用药物警惕药物相互作用,老年人调脂治疗,原则：积极谨慎 评估： 风险获益（efficacyrisk ） 获益费用（benefitcost） 最大的效益-风险比,选择哪种他汀?,如果安全性相似 获益/费用比,