临床医学论文-实时超声造影定量分析鉴别原发性肝细胞癌与肝硬化结节.doc

实时超声造影定量分析鉴别原发性肝细胞癌与肝硬化结节 作者：华兴 李锐 张萍 郭燕丽 郭爱民 【摘要】 目的 评价实时超声造影时间强度曲线定量分析在鉴别原发性肝细胞癌和肝硬化结节中的应用价值。方法 选取52例患者，其中原发性肝细胞癌26例，肝硬化结节26例。以声诺维2.4 ml行低机械指数(mi0.09)实时超声造影后，用超声仪自带软件对病变内部灰阶强度变化绘制时间强度曲线(timeintensity curve，tic)，计算并比较两者峰值强度(peak intensity，pi)、峰值时间(peak time，pt)、曲线下降斜率(descending slop,ds)、曲线下面积(area under curve，auc)和持续增强时间(enhancement duration,ed)。结果 所有病变造影后均呈动态增强变化。原发性肝细胞癌组pt与ed分别为(21.0610.09)s和(45.7411.62)s明显小于肝硬化结节组的(33.5810.60)s和(94.2019.92s)(p0.05)。结论 低机械指数实时超声造影tic定量分析能鉴别原发性肝细胞癌和肝硬化结节，pt及ed可作为其有效指标。 【关键词】 超声造影； 时间强度曲线； 肝肿瘤； 肝硬化【abstract】 objective to evaluate the quantitative analysis of timeintensity curve (tic) after realtime ultrasonography in the differential diagnosis of primary hepatocellular carcinoma and liver cirrhotic nodule. methods there were 52 patients including 26 with primary hepatocellular carcinoma and 26 with liver cirrhotic nodules. low mechanical index (mi0.09) realtime ultrasonography was performed with 2.4 ml sonovue in all patients, then tic was drawn. the peak intensity (pi), peak time (pt), descending slop (ds), area under curve (auc) and enhancement duration (ed) were calculated and compared between two diseases. results the gray scale was dynamically enhanced in all the lesions. the pt and ed in the primary hepatocellular carcinomas were (21.0610.09) s and (45.7411.62) s, shorter than (33.5810.60) s and (94.2019.92) s in liver cirrhotic nodules (p0.05). conclusions the quantitative analysis with tic after low mechanical index realtime ultrasonography can differentiate primary hepatocellular carcinoma and liver cirrhotic nodule, while pt and ed can be the valuable parameters. 【key words】 ultrasonography; timeintensity curve; liver neoplasm; liver cirrhosis 原发性肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,hcc)患者绝大多数伴有肝硬化病史。病理学将肝硬化结节分为再生结节和不典型增生结节。对于肝硬化再生结节与hcc的鉴别诊断，常规影像学方法尚缺乏敏感性和特异性，目前主要依赖于病理检查。近年来，随着微泡造影剂的成功研制和超声成像技术的不断发展，超声造影增强技术在鉴别肝脏良恶性肿瘤特别是hcc与血管瘤、局灶性结节样增生等具有一定的优越性。我们通过对52例患者实时超声造影时间强度曲线(timeintensity curve，tic)定量分析，探讨其在鉴别hcc和肝硬化结节中的应用价值。1 资料和方法1.1 病例资料 选取2006年8月至2006年10月在我院住院的52例患者，其中男32例，女20例；平均年龄51岁(3571岁)。经手术和穿刺活检证实，hcc 26例，肝硬化再生结节26例。病灶大小为0.72.9 cm，平均(1.970.39)cm。1.2 超声仪 采用technos du8超声仪，2.55.0 mhz宽频探头，具备低声压实时超声造影功能。1.3 超声造影检查 采用bracco公司生产的sonovue超声造影剂，使用前注入生理盐水5 ml，充分震荡至乳白色液体后抽出2.4 ml(浓度5 g/l，sf6微泡平均直径2.5 m)，经患者肘部浅静脉团注，随之用5 ml生理盐水冲注。造影前先用常规超声(基波)扫查肝脏，记录病灶位置、大小、数目及回声特点。选择最佳切面后进入实时超声造影模式，调节声输出功率达低机械指数状态(mi0.09)。在注射造影剂同时启动内置计时器，不间断实时观察病灶在肝动脉相(025 s)、门静脉相(2690 s)和延迟相(90 s)后的灌注及回声强度变化，将实时造影全过程记录于主机硬盘。造影结束后用主机自带软件绘制tic，计算病灶造影峰值强度(peak intensity，pi)、峰值时间(peak time，pt)、曲线下降斜率(descending slop,ds)和曲线下面积(area under curve，auc)，并依据曲线测量增强持续时间(enhancement duration，ed)，方法为：ed=开始消退时间-开始增强时间。1.4 统计学分析 所有数据以s表示，采用spss 10.0统计软件对肝癌和肝硬化结节tic的pi、pt、ds、auc和ed值行独立样本t检验。2 结果 注射造影剂后，hcc及肝硬化结节呈动态增强变化(图1a，b)，彩色血流剖面图可见hcc内部信号分布不均匀，而肝硬化增生结节则较为均匀(图2a，b)。26例hcc中，20例超声造影动脉相、门脉相和延迟相呈高增强、低增强和低增强，4例为高增强、等增强和低增强，2例均呈等增强。26例肝硬化再生结节中，15例超声造影动脉相、门脉相和延迟相呈低增强、等增强和高增强，7例呈高增强、等增强和等增强，1例呈高增强、等增强、低增强，3例均呈等增强。造影信号tic精确地记录了造影剂在病变内的渡越过程(图3，4)。与肝硬化再生结节相比， hcc内造影剂pt较早(p0.01)， ed较短(p0.01)，而pi、ds及auc则差异无统计学意义，见表1。表1 原发性肝细胞癌与肝硬化结节造影后时间强度曲线参数比较(略)3 讨论3.1 hcc与肝硬化结节鉴别诊断的发展现状 从肝炎、肝硬化到hcc的病理变化过程中，其形态改变是连续的，即肝炎肝硬化再生性结节不典型增生hcc1。血清标志物检测、影像学诊断在鉴别hcc和肝硬化再生结节方面缺乏足够的敏感性和特异性。其诊断的金标准仍然是穿刺活检病理学检查。但由于该方法有创伤，不易被患者所接受。对于体积小、位置深的病灶，穿刺活检的假阴性率也较高2。因此在我国目前肝病发病率升高的状况下，如何早期检出hcc并与其他病变、特别肝硬化再生结节鉴别，仍然是诊治hcc所面临的一个重要课题。 超声检查无创、可重复使用和无放射性损伤，是hcc诊断的首选影像诊断方法。由于数字化探头技术、二次谐波技术及空间复合成像技术的迅速发展，超声显像检出肝脏微小病变的敏感性明显提高，可以准确反映早期肝硬化的细微病理改变3 。但对hcc与肝硬化再生结节鉴别诊断的特异性仍不高。近年来，随着新型微泡造影剂的成功研制和超声造影技术的不断发展，超声造影增强成为肝脏影像学应用前景广泛的一种新技术。本研究采用外壳弹性更好的新型超声造影剂sonovue及低机指数实时谐波造影技术，对造影剂破坏少，能有效地抑制组织的谐波信号，更好地显示造影剂产生的非线性谐波信号，可对肝占位病变造影完整过程进行实时连续观察，更有利于肝占位的鉴别诊断。 新近研究表明，超声造影具有高灵敏度和更高的分辨率，尤其是对于直径2 cm的微小病灶，实时超声造影鉴别诊断的准确性高于增强ct4-5。但目前超声造影主要依靠注射微泡造影剂后分别于动脉期、门脉期及延迟期对病变增强的形态和时相变化情况的观察，尚未进行定量分析，给观察者造成主观影响。因此，对于一些增强时相变化较快的病灶，可能发生遗漏或主观判断误差。3.2 超声造影定量分析在鉴别hcc和肝硬化结节中的应用价值 超声造影可被用于评价实质性脏器的血流灌注。造影剂微泡在血管中的行为与红细胞相似，微泡到达脏器组织中的数量及其进出的速度，即脏器组织声学造影的强度及其随时间变化的规律可反映该组织微循环血流灌注状态。tic与指示剂稀释曲线的绘制是相同的，其意义类似于测定心输出量的指示剂稀释法。由于tic结合了造影剂造影的动态过程和视频或视频密度变化的过程，含有丰富的定量信息，由tic得出的相关参数诸如auc、pi等，均表明与血流的变化有良好的相关性4。 本实验采用tic对hcc与肝硬化结节造影情况进行分析，可见hcc的pt与ed明显低于肝硬化结节。这与hcc超声造影“快进快出”的特点相符合。而肝硬化再生结节表现则较为多样，总体表现为“慢进慢出”。这与两者的病理结构有关。hcc以滋养动脉供血为主，而肝硬化结节则以门静脉供血为主5。故hcc组织中造影剂强度先达到峰值，值得注意的是相差时间仅7 s左右，容易被其他非实时连续增强显影技术漏过，而低机械指数实时谐波造影定量分析技术可以敏感地捕捉到这种细微变化，有助于做出正确的鉴别诊断。此外，pi、ds和auc等参数两者比较差异无统计学意义。肝硬化结节形成后，导致肝脏结构发生改变，门脉高压形成，破坏微循环，出现肝内分流6。这可能是导致造影剂通过时间缩短，使得上述指标与hcc造影接近的原因。 低机械指数实时谐波造影后，以tic定量分析占位病变灰阶强度变化，有助于hcc和肝硬化结节的鉴别诊断，且不受观察者的主观影响，pt和ed可作为鉴别两者的有效定量指标。本研究不足之处为病例数相对较少，而且由于少数hcc具有独特的病理特点7，灰阶造影定量分析在hcc、肝硬化结节和介于两者之间的不典型增生的鉴别诊断中的作用还需要进一步深入研究。【参考文献】 1韦立新，石怀银.肝癌前病变与高分化肝癌的病理诊断与鉴别.中华病理学杂志,2006,35(2):117-118.2江正辉，黄志强，董家鸿.亚临床肝癌.北京：军事医学科学出版社,2002：101-106.3li r, hua x, guo yl, et al. neighborhoodpixels algorithm combined with sonoct in the diagnosis of cirrhosis: an experimental study. ultrasound med biol,2006,32(10):1515-1520.4celli n, gaiani s, piscagla f, et al. characterization of liver lesions by realtime contrastenhanced ultrasonography. eur j gastroenterol hepatol,2007,19(1):3-14.5li r, guo yl, hua x, et al. characterization of focal liver lesions: comparison of pulseinversion harmonic contrastenhanced sonography with contrastenhanced ct. j clin ultrasound,2007,35(3):online.